Sindrome dello stretto toracico

La sindrome dello stretto toracico (o TOS, Thoracic Outlet Syndrome) consiste in una brachialgia, solitamente monolaterale, accompagnata da sintomi di tipo vascolare o neurologico periferico. La causa è la compressione di vasi o nervi che decorrono nel dotto toracico che è la regione anatomica attraverso cui decorre il fascio vascolo-nervoso che dal collo si porta all’ascella (arteria e vena succlavia e plesso brachiale). Il fascio vascolo-nervoso percorre tre restringimenti che in senso prossimo-distale sono rappresentati da:

  1. Spazio interscalenico: di forma triangolare, è delimitato inferiormente dalla prima costa, anteriormente dal ventre muscolare dello scaleno anteriore e posteriormente dallo scaleno medio. Attraversato dall’arteria succlavia e dal plesso brachiale che a questo livello da origine ai tronchi primari. A questo livello sono più soggetti alla compressione gli elementi inferiori del plesso. La vena succlavia passando al davanti dello scaleno anteriore non viene mai coinvolta da un conflitto a questo livello.
  2. Spazio costo-claveare: è lo spazio ad angolo acuto delimitato dalla clavicola e muscolo succlavio superiormente e la costa inferiormente. In un conflitto è la vena succlavia ad essere interessata, essendo addossata al bordo esterno del legamento costo-clavicolare.
  3. Spazio toraco-pettorale: il fascio vascolo-nervoso passa, nel suo insieme, tra l’inserzione tendinea del piccolo pettorale sul processo coracoideo e il piano costale sottostante.

Numerosi sono i fattori predisponenti la sindrome dello stretto toracico, ed in particolare anomalie ossee e muscolari. Anomalie ossee:
– costa cervicale: questa struttura articolata al processo trasverso e al corpo di C7, può dislocare, in alto l’arteria e il plesso brachiale determinando la sintomatologia. Ricordiamo comunque che la costa cervicale in molti soggetti è un reperto occasionale senza espressione clinica.
– Megapofisi trasversa della VII vertebra cervicale.
– Anomalie della clavicola per callo ipertrofico da frattura,
– Iperplasia della la costa,
– Ipertrofia del processo coracoideo.
Anomalie muscolari: ricordiamo quelle a carico degli scaleni che possono essere rappresentate da un muscolo soprannumerario o accessorio, da una doppia inserzione, un’ipertrofia o uno spasmo per affaticamento dopo sforzi prolungati. Anche l’ipertrofia a carico dei muscoli pettorali può scatenare la sindrome compressiva.
Altre cause, ma anche le più frequenti, possono essere la caduta del moncone di spalla in seguito ad un atteggiamento posturale astenico da ipotonia-ipotrofia dei muscoli del cingolo; pregressi traumi cervicali; particolari attività professionali che possono portare ad atteggiamenti posturali scorretti come retroposizione e contemporaneo abbassamento delle spalle con collo fissato in estensione (l’attenti del militare..) o arto superiore abdotto oltre 90° ed extraruotato.

Clinica: la compressione degli elementi vascolo-nervosi nel decorso compreso tra rachide cervicale e margine ascellare inferiore è responsabile dell’insorgenza di disturbi nervosi e vascolari che possono essere presenti contemporaneamente o in modo isolato.
I sintomi riferiti alla compressione nervosa possono presentarsi con dolore, ipoestesie, parestesie, ipostenie e ipotrofie muscolari con diminuzione della forza.
I disturbi vascolari possono essere la conseguenza della compressione della arteria succlavia oppure effetto di una sua vasocostrizione riflessa in seguito alla irritazione dei rami simpatici; questi consistono in ipotermia con aumentata sensibilità al freddo, iposfigmia, comparsa di fenomeni ischemici, pallore, lesioni trofiche delle dita, preceduti da dolore da sforzo tipo “claudicatio” dell’arto superiore. Nei casi in cui sia interessato il sistema nervoso simpatico ci possono essere crisi vasomotorie che ricordano la Sindrome di Raynaud. L’interessamento della vena succlavia determina un ostacolo allo scarico che si manifesta con senso di pesantezza, dolori gravativi, tensione dell’arto superiore, edema e cianosi delle parti distali.
L’esame clinico oltre che dell’anamnesi, si avvale dell’esame obiettivo e degli esami strumentali suggeriti dalla clinica. Il paziente riferisce di solito un’insorgenza notturna di parestesie dell’arto superiore, specie della mano, che disturba il sonno e che costringe a tentare manovre risolutive tipo massaggio o pressioni della zona interessata. Altro sintomo riferito è il dolore, spesso di tipo sordo, gravativo, pulsante; solitamente riferito a livello della superficie anteriore ed esterna della spalla, con irradiazione alla regione sovraclavicolare, al braccio, all’avambraccio e alla mano, altre volte si può manifestare con una dolenzia profonda diffusa o localizzata alle prime tre o alle ultime due dita. Meno frequentemente il dolore può diffondersi al rachide cervicale, alla regione occipitale, alla scapola, alla parete anteriore del torace.
L’esame obiettivo ricerca i deficit vascolari e neurologici. Si va ad esaminare lo stato della cute ricercando variazioni di temperatura, colore e trofismo; la sensibilità cutanea; la forza muscolare. L’esame obiettivo comprende inoltre alcune manovre specifiche:
1. Il test di Adson (del violinista), test vascolare che si esegue a paziente seduto con le braccia appoggiate sulle ginocchia, si fa sollevare e ruotare il mento dal lato interessato in apnea inspiratoria. Il test è positivo qualora il polso radiale si riduca o scompaia. Questo segno è patognomonico di un conflitto a livello del triangolo degli scaleni accentuato dalla rotazione del capo e dalla elevazione inspiratoria della prima costa.
2. La manovra di Gowan-Velinsky, consiste nel determinare l’insorgenza dei disturbi tramite la retropulsione e abbassamento delle spalle a collo fissato in estensione (“attenti militare”). È positivo in caso di compressione costo-claveare.
3. La manovra di Wright consiste nella abduzione e extrarotazione delle braccia sollevate a 90° che può evidenziare un conflitto al di sotto del muscolo piccolo pettorale.

Per avvalorare la diagnosi utili risultano i seguenti esami strumentali:
• Rx standard del rachide cervico-dorsale per evidenziare anomalie ossee come per esempio una costa cervicale o una megapofisi trasversa.
• Eco-doppler. Quest’esame registra le curve velocimetriche relative ai diversi segmenti vascolari (succlavia, ascellare, omerale e ulnare) di entrambi gli arti superiori dapprima a riposo, poi durante l’esecuzione delle manovre cliniche.
• Elettromiografia che permette di evidenziare, tramite lo studio della velocità di conduzione motoria, la sede della lesione.

Diagnosi differenziale: varie condizioni morbose possono essere responsabili di sintomi e segni paragonabili a quelli presenti nella sindrome dello stretto toracico. Le principali patologie sono le cervico-brachialgie di origine cervicale (degenerative o in seguito ad ernia discale); la spalla dolorosa, secondaria a tendinopatia della cuffia dei rotatori; le sindrome canalicolari dei nervi dell’arto superiore si possono manifestare con una sintomatologia sensitiva e motoria nel territorio specifico alla sede di conflitto (la più frequente è la sindrome del tunnel carpale); l’algodistrofia simpatica dell’arto superiore; la sindrome di Pancoast dovuta a un tumore primitivo dell’apice polmonare può manifestarsi con una brachialgia con deficit sensitivo e motorio da invasione del tronco primario inferiore del plesso brachiale.

Trattamento: Il primo approccio a nostro parere deve essere di tipo conservativo in quanto spesso la causa è di tipo posturale e questo trattamento risulta spesso sufficiente a controllare le forme di grado moderato. Il trattamento chirurgico, va riservato ai casi di dolore persistente, di perdita significativa di forza, grave sintomatologia arteriosa, danni nervosi. Il trattamento riabilitativo ha lo scopo di ripristinare i passaggi anatomici il cui restringimento ha provocato l’insorgenza della patologia. Esso si propone di:
1) far prendere coscienza al paziente della posizione che determina la chiusura dello stretto;
2) risolvere le contratture muscolari;
3) curare l’asse posturale di capo, rachide, spalle, in modo da fornire un punto di ancoraggio stabile per i muscoli che hanno un’azione di apertura della zona di conflitto;
4) rinforzare la muscolatura che ha un ruolo di apertura dello stretto (elevatori ed antepulsori del cingolo scapolare come trapezio, gran pettorale piccolo pettorale).

Il trattamento inizia con la presa di coscienza delle posizioni che determinano il conflitto al fine di insegnare le posizioni corrette che una volta acquisite devono essere automatizzate. A questo scopo si fa assumere al paziente davanti ad uno specchio la posizione che determina un restringimento dello spazio; si passa quindi al movimento di apertura e gli si chiede di mantenere la posizione raggiunta per alcuni secondi in fase espiratoria.
Molto importante, in questa fase, risulta il lavoro respiratorio di cui si utilizza l’inspirazione diaframmatica lenta, seguita da un’espirazione costale: ciò permette di ottenere un abbassamento della prima costa e quindi un’apertura. Gli esercizi respiratori possono essere eseguiti sia in posizioni facilitanti a paziente supino con l’aiuto del terapista che pone le mani sulla parte alta del torace, sia à paziente seduto con gli avambracci appoggiati su un tavolo.
La successiva è rivolta al rilassamento muscolare e alla risoluzione delle eventuali contratture; a questo scopo si possono utilizzare tutte le metodiche classiche quali:
• massoterapia decontratturante cervico-dorsale e del cingolo scapolare;
• massaggio trasverso profondo (MTP) delle inserzioni muscolari per risolvere contratture particolarmente importanti;
• esercizi di “tenuta-rilassamento”
• eventuale terapie fisiche con il calore (diatermia, laserterapia) o elettroanalgesia (InterX).
Successivamente, per armonizzare il movimento delle varie componenti anatomiche, si interviene utilizzando mobilizzazioni passive lente sulla scapola in elevazione abduzione e basculamento esterno, sul cingolo scapolo-omerale in innalzamento e abbassamento; sul rachide cervicale in allungamento, con modiche trazioni, e movimenti lenti su tutti i piani.
Gli esercizi rivolti al rinforzo vanno indirizzati alla muscolatura cervico-dorsale, al gran dentato, al trapezio e al piccolo pettorale. I diversi gruppi muscolari saranno più o meno coinvolti nell’esercizio a seconda della sede di compressione: se è interessato lo spazio interscalenico il lavoro sarà rivolto prevalentemente al muscolo trapezio e alla muscolatura cervico-dorsale, se sono interessati gli spazi costo-claveare e toraco-pettorale, il lavoro coinvolgerà anche i muscoli che agiscono sul cingolo quali il piccolo pettorale e il gran dentato, che antepongono la spalla.
Specificatamente, per il rinforzo della muscolatura cervico-dorsale si richiedono allungamenti assiali e contrazioni brevi per contrapporsi a sollecitazioni multidirezionali applicate al capo.
Per il rinforzo del m. trapezio, che tramite il fascio superiore solleva il moncone di spalla, si fa assumere al paziente la posizione seduta, in atteggiamento di rilassamento con le braccia lungo il corpo, e si fa compiere un movimento di elevazione delle spalle che deve essere mantenuto per almeno 5 secondi compiendo una espirazione forzata; lo stesso esercizio può essere eseguito contro resistenza utilizzando un peso; bisogna evitare un eccessivo abbassamento del cingolo nella fase di ritorno bloccandola con appoggi laterali.
Il rinforzo del gran dentato si ottiene a paziente supino, seduto e in ortostatismo. A paziente supino con l’arto superiore in anteposizione, elevato a 90° si richiede una spinta in avanti facendo compiere contemporaneamente una trazione forzata; poi il paziente esegue lo stesso esercizio da seduto, con le mani appoggiate al tavolo; sempre dalla posizione seduta si fanno eseguire movimenti di elevazione e anteposizione attiva, poi contrastata tramite resistenza esercitata dal terapista.
Infine in piedi con le braccia sollevate di 90° e mani appoggiate al muro, mantenendo i piedi aderenti al suolo, si fa compiere una flessione in modo da avvicinare il torace al muro (posizione di chiusura dello stretto) e ritorno lento cercando di curare l’antepulsione delle spalle. Il piccolo pettorale si rinforza con esercizi di anteposizione e abbassamento del moncone di spalla che possono essere liberi o contrastati.
È necessario che il paziente si attenga ad alcune norme igieniche per prevenire la recidiva della sindrome, ovvero:
– non portare pesi eccessivi,
– non dormire in posizione prona,
– eseguire quotidianamente gli esercizi appresi,
– evitare le posizioni a rischio.

Protocollo riabilitativo dopo artroprotesi di anca

Il protocollo riabilitativo dopo artroprotesi di anca (ATA) ha come obiettivi principali il controllo del dolore post-operatorio ed il recupero funzionale, con il ritorno più precoce possibile alla vita quotidiana del paziente. Inoltre la rieducazione funzionale può prolungare la durata della protesi, attraverso il rinforzo muscolare che stabilizza la neoarticolazione, la rieducazione al cammino che riduce le sollecitazioni sull’anca e l’insegnamento di norme igieniche che è utile per limitare sovraccarichi e vizi posturali stressanti sulla protesi. Il trattamento riabilitativo è suddiviso in tre fasi (precoce, intermedia ed avanzata) che prevedono sedute biquotidiane secondo una progressione posturale.

Fase post operatoria precoce. In questa fase il riabilitatore si propone i seguenti obiettivi:

  • Prevenzione delle complicanze trombo-emboliche
  • Riduzione del dolore e degli edemi declivi
  • Recupero del range articolare
  • Insegnamento delle corrette posture
  • Presa di coscienza della contrazione muscolare
  • Propedeutica al carico
Mobilizzazione passiva dell’anca

In questa fase è necessario, prima di tutto, mantenere un corretto assetto posturale di rachide e bacino e dell’anca operata, posizionando un cuscino di abduzione (o valva antirotatoria) da supino. Il paziente deve imparare a cambiare postura evitando i movimenti lussanti e i sovraccarichi per l’anca, per cui nell’assumere il decubito laterale si pone un cuscino tra le ginocchia per mantenere l’anca in abduzione. Ugualmente, per quanto riguarda la posizione seduta, il paziente viene istruito ad assumerla sostenendo l’arto operato con quello sano. Nei primi giorni dopo l’intervento inizia la mobilizzazione attiva-assistita dell’arto operato con la ricerca precoce dell’estensione e la mobilizzazione con il rinforzo attivo dell’arto controlaterale. Si eseguono anche esercizi di basculamento pelvico e combinazioni di sequenze di movimento come flesso-estensione, abduzione, intrarotazione. Si inizia dalla posizione supina per passare, il giorno successivo, al decubito laterale quindi alla posizione prona e seduta, infine all’ortostatismo. È importante che il riabilitatore tenga anche conto della via d’accesso. In quella posteriore deve, ad esempio, evitare di forzare l’intrarotazione; in quella anteriore l’estensione e l’extrarotazione; infine nella via d’accesso laterale deve porre attenzione a non mettere in tensione eccessiva il medio gluteo in adduzione. La tonificazione muscolare dell’arto operato è inizialmente isometrica. Si associano inoltre esercizi di flesso-estensione e circonduzione della caviglia, contrazioni eccentriche delle catene posteriori e massoterapia drenante a scopo antitromboembolico (il paziente è dotato di calza elastica).

Il controllo del dolore post-operatorio si ottiene attraverso l’integrazione di terapie manuali mio-tensive (massaggio decontratturante o neuro connettivale), scarico dell’articolazione, terapie strumentali (laserterapia, diatermia e magnetoterapia) e terapia farmacologica (con farmaci che non interagiscano con la terapia antitrombotica). Alcuni Trials clinici hanno evidenziato che i Bisfosfonati intramuscolari e per bocca, se assunti precocemente, sono in grado facilitare l’osteointegrazione protesica e diminuire il dolore post-operatorio.

Fase post operatoria intermedia. Gli obiettivi di questa fase sono:

  • Recupero del tono muscolare
  • Mantenimento delle corrette posture apprese
  • Rieducazione della coordinazione e dell’equilibrio
  • Training al carico ed alla deambulazione
  • Training all’esecuzione delle scale

In questa fase proseguono gli esercizi di mobilizzazione e si incrementa il rinforzo dei principali muscoli dell’arto inferiore attraverso esercizi isotonici ed eccentrici:

  • Grande gluteo per l’equilibrio antero-posteriore del bacino
  • Medio gluteo importante per mantenere l’equilibrio del bacino in appoggio monopodalico
  • Quadricipite e ischio-crurali.
Tempi di carico in base al tipo di protesi

Inoltre si esegue la contrazione contro-resistenza di più gruppi muscolari per preparare l’arto al carico (anca–ginocchio-caviglia). La verticalizzazione del paziente è ricercata precocemente. Il carico sull’arto operato viene concesso in tempi diversi a seconda che la protesi sia cementata o non cementata (vedi tabella). La deambulazione è preceduta da esercizi propedeutici al carico in cui il paziente impara a mantenere il carico corretto sull’arto sano e su quello operato con un buon equilibrio del bacino; inoltre si procede al recupero analitico delle fasi e della lunghezza del passo. Inizialmente la deambulazione si effettua tra le parallele e con l’ausilio di deambulatore alto con ascellari nel paziente con minore autonomia ed equilibrio. Nei pazienti con maggiore autonomia si utilizzano due antibrachiali su tragitti sempre più lunghi. Quando il paziente ha acquisito un buon equilibrio con gli antibrachiali, si esercita a salire le scale portando in avanti l’arto sano e a scendere le scale portando avanti l’arto operato. Lo svezzamento dall’antibrachiale omolaterale si effettua quando il paziente è in grado di mantenere l’appoggio monopodalico sul lato operato senza basculare il bacino. Il secondo bastone va abbandonato più avanti, quando la deambulazione è corretta. Se è presente una maggiore lunghezza dell’arto operato è consigliabile compensare parte della differenza con un rialzo al tallone.

Deambulazione su tapis roulant

Fase post operatoria avanzata. Questa fase prevede il ritorno alle normali attività quotidiane e allo sport, preceduta dall’incremento delle esercitazioni di tonificazione muscolare, articolarità e propriocezione da svolgersi a secco ed in vasca terapeutica. Infine al paziente viene insegnato come evitare i movimenti e le posture potenzialmente lussanti (extrarotazione e flessione anteriore) e gli esercizi di mantenimento da svolgere per conto proprio. Vengono inoltre consigliati ausili come l’alza water ed il calza scarpe lungo. Le tempistiche medie per il ritorno alle attività sono:

  • Lavoro sedentario e guida 30-45 gg
  • Lavoro pesante 60-75 gg
  • Sport:
    1. Cyclette e nuoto precoce
    2. Tennis, corsa, golf, sci 2-6 mesi

Esercizio eccentrico o contrazione eccentrica

La contrazione eccentrica od esercizio eccentrico consiste nella contrazione muscolare mentre l’unità muscolo-tendinea si allunga. Gli esercizi eccentrici fanno parte integrante dei protocolli riabilitativi in molte patologie muscolotendinee.  L’efficacia dell’esercizio eccentrico nelle tendinopatie è stata dimostrata in numerosi studi sul tendine d’achille, sul rotuleo, sugli epicondiloidei. Questi specifici esercizi promuovono:

  • l’allungamento delle unità muscolo-tendinee,

  • la produzione di collagene tipo I,
  • la riduzione della neovascolarizzazione,
  • l’orientamento delle fibre collagene lungo in direzione del carico
  • l’ipertrofia del tessuto tendineo.

Inoltre con l’esercizio eccentrico si  riproducono le sollecitazioni fisiologiche a cui sono sottoposti muscoli e tendini durante i movimenti quotidiani e lo sport. Questi benefici effetti si traducono nella diminuzione della sintomatologia dolosa e nell’incremento funzionale, senza reazioni avverse.

Esercizio eccentrico per tendinopatia achillea, eseguibile con un gradino o uno step

Tra i tanti protocolli proposti quello di Alfredson H. per la tendinopatia achillea è forse il più utilizzato. Questo protocollo prevede l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni di esercizi eccentrici a difficoltà crescente, due volte al dì per 12 settimane. L’esercizio viene eseguito sia con ginocchia estese che flesse e prevede inizialmente la flessione plantare (stando sulle punte) per pochi secondi, seguita da un lento passaggio alla flessione dorsale massimale che deve essere mantenuta per 15-20 secondi.

Nel caso di tendinopatia rotulea il protocollo preso a modello è quello di Curwin e Stanish. Questo protocollo dura 6 settimane e prevede iniziale

Esercizio eccentrico per il tendine rotuleo

riscaldamento, stretching statico prima e dopo attività, esercizi eccentrici (mezzi squat) a velocità e carichi progressivi ed infine ghiaccio a massaggio per 3-5 minuti.

Negli infortuni muscolari gli esercizi eccentrici vengono utilizzati sia nella prevenzione che nel trattamento. Infatti l’allenamento eccentrico favorisce l’ipertrofia muscolare, aumenta l’angolo di pennazione delle fibre, la lunghezza dei fasci, induce un’attivazione neurale e stimola la sintesi di collagene, producendo in tal modo maggiori guadagni di forza rispetto ai programmi concentrici o isometrici.

Cervicalgia

Il dolore cervicale o cervicalgia è una patologia molto frequente (prevalenza nella popolazione generale di circa il 10%), tanto da risultare come seconda causa di astensione dal lavoro dopo la lombalgia, con implicazioni sociali ed economiche rilevanti. Le cause possono essere di vario genere:

  • Colpo di frusta cervicale
  • Spondiloartrosi
  • Ernia discale
  • Lesioni extravertebrali
  • Da cause riflesse
  • Da errata postura
Radiografia del rachide cervicale

Nella cervicalgia da “Colpo di Frusta” si verifica una distorsione del rachide cervicale in iperestensione o in iperflessione con una sublussazione. Nella maggioranza dei casi tali alterazioni vengono riscontrate nell’ambito del segmento compreso tra C3 e C7 e la loro gravità è condizionata dalla posizione del capo al momento della collisione e dalla preesistenza di lesioni degenerative. Infatti se la collisione sorprende il capo in posizione ruotata, per esempio a sinistra, il forame intervertebrale sinistro risulta deformato e ristretto in misura molto maggiore rispetto all’impatto con il capo rivolto in avanti e più marcate sono anche la costrizione delle faccette e la deformazione del canale vertebrale.

Tra i processi degenerativi vertebrali ricordiamo la spondiloartrosi, la uncoartrosi e la discopatia che sono le forme più frequenti e conosciute. Tali patologie si diagnosticano facilmente mediante radiografia tradizionale.

Ernia cervicale alla Risonanza Magnetica

L’ernia del disco cervicale è meno frequente come sede rispetto a quella lombare. Può presentarsi con una cervicobrachialgia con sede di irradiazione a seconda della localizzazione dell’ernia. La diagnosi di ernia discale si pone con l’esame clinico, coadiuvato dall’elettromiografia e dalla risonanza magnetica.

Per quanto riguarda le lesioni extravertebrali ricordiamo le sindromi miofasciali, che producono un tipico quadro clinico di rachialgia senza brachialgia. La loro insorgenza é legata al fatto che la maggior parte dei muscoli del collo non termina con veri tendini ma con formazioni miofasciali che si fondono con il periostio. Se queste vengono sottoposte ad una trazione eccessiva, come accade per esempio nello sforzo di mantenere a lungo una posizione scorretta, l’area d’inserzione può divenire sede di dolore spontaneo.

Nelle Cervicalgie riflesse il dolore può dipendere da affezioni di altri apparati ed altre articolazioni come ad esempio la temporo-mandibolare, stretto toracico, cingolo scapolare, apparato vestibolare. In tutte queste forme coesiste e predomina l’obiettività dell’apparato interessato evidenziabile con un’attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo. Per quanto riguarda l’articolazione temporo-mandibolare, la cervicalgia coesiste frequentemente e a volte può rappresentare il primo segno di una disfunzione della mandibola. Riguardo alle correlazioni tra rachide cervicale e cingolo scapolare si ricorda che ogni sindrome dolorosa della spalla provoca un’anomala sollecitazione in trazione del rachide cervicale per mezzo del trapezio superiore e degli scaleni.

Le errate posture rappresentano spesso la causa, ma più spesso la concausa della cervicalgia. Risultano particolarmente insidiose in quanto influenzate da diversi fattori: reattività psicoaffettiva ed emozionale del soggetto, abitudini di vita, la tensione sia emotiva che fisica che colpisce più spesso il collo che qualsiasi altro distretto somatico.

Trattamento: in fase acuta il trattamento è antalgico e decontratturante. A questo scopo è indicato il riposo associato alla terapia farmacologica (analgesici, antiinfiammatori e miorilassanti). Importante è un corretto allineamento posturale che si può ottenere con un collare o con un semplice cuscino basso. In questa fase può essere vantaggioso impostare un trattamento strumentale a scopo antalgico e decontratturante. Secondo la nostra esperienza troviamo utile:

  • Laser ad alta potenza
  • Diatermia capacitiva-resistiva
  • Elettroanalgesia

Quando un’accurata semeiotica ne pone l’indicazione, può essere utile in questa fase, per ottenere lo sblocco rachideo, la manipolazione vertebrale. Il trattamento chinesico inizia e termina con il massaggio eseguito a scopo sedativo e decontratturante. La chinesiterapia intesa come movimento attivo può essere controindicata nella prima fase del trattamento. Si predilige, invece, la mobilizzazione passiva che deve essere dolce, armoniosa e non deve provocare dolore. Inizialmente occorre agire solo sul tratto cervicale alto, evitando C4-C7, eseguendo piccoli movimenti passivi di flesso-estensione e di rotazione sull’atlanto-epistrofea, eseguiti sostenendo il capo con un asciugamano. Solo secondariamente si passa a movimenti che coinvolgono il rachide cervicale in toto e si associa alla mobilizzazione, una lieve trazione (pompage). Nella fase subacuta, ottenuta una riduzione della sintomatologia algica, obiettivo del trattamento sono la mobilizzazione, il rinforzo e il riassetto posturale. Si inizia con il massaggio e il trattamento dei punti dolenti. Il lavoro in articolarità deve essere estremamente graduale, eseguendo la mobilizzazione attiva del rachide cervicale in flessione, estensione, inclinazioni, rotazione e circumduzione, associando sempre l’autoelongazione. Il lavoro di rinforzo muscolare ai fini posturali viene svolto utilizzando contrazioni concentriche prima lente poi più veloci e contrastate; si utilizza inoltre il lavoro eccentrico ed il lavoro isometrico. La turba posturale più frequente è l’iperlordosi cervicale, dovuta ad uno squilibrio muscolare fra la loggia anteriore del collo e la posteriore. L’ipovalidità degli scaleni e del lungo del collo modifica la funzione dello sternocleidomastoideo che da flessore diventa estensore del capo, portando in iperlordosi il rachide cervicale. Con il perdurare di tale atteggiamento, inoltre, i muscoli della loggia posteriore si retraggono. In questi casi è necessario rinforzare la muscolatura anteriore ed allungare la muscolatura posteriore. Per il rinforzo della muscolatura anteriore utilizziamo contrazioni concentriche in flessione e in retropulsione, sia a paziente supino che seduto. Per allungare la muscolatura posteriore risulta utile il lavoro eccentrico in estensione a capo flesso. Ottenuta una buona articolarità e un discreto rinforzo muscolare si passa alla rieducazione posturale che inizia con la presa di coscienza dell’atteggiamento viziato non solo del rachide cervicale ma di tutti i tratti del rachide. La ricerca della postura corretta si attua facendo compiere movimenti di massima retroposizione e anteposizione del capo per giungere alla postura in posizione intermedia. Questo esercizio viene eseguito inizialmente a paziente supino, poi in quadrupedia e a paziente seduto, infine in ortostatismo davanti allo specchio. Ottenuta una buona coscienza del movimento di ante e retroposizione e della postura più idonea, si insegna al paziente come realizzarli nelle attività quotidiane. Inoltre, nei casi in cui il tratto C4-C6 va protetto, si insegna al paziente ad anteporre il capo prima di flettere, a retroporlo prima di estendere. Successivamente si effettua la rieducazione propriocettiva che consiste in sollecitazioni squilibranti alle quali il paziente deve resistere per raggiungere il controllo e la tenuta della posizione corretta. Gli esercizi vanno eseguiti prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi, senza e con l’ausilio di attrezzi. In fase di guarigione è maggiore la disponibilità fisica e psichica del paziente all’atto rieducativo. Il trattamento mira all’automatizzazione della postura corretta, che il paziente ha imparato ad assumere nella fase precedente e alla prevenzione delle recidive. Si consiglia inoltre il paziente di attenersi ad alcune norme igieniche per ridurre le sollecitazioni sul rachide:

  • Dormire con un cuscino di altezza media (o senza cuscino nelle fasi acute),
  • Mantenere una corretta postura da seduti e durante la lettura non sostenere il capo con la mano,
  • Porre la televisione all’altezza degli occhi,
  • In auto, sistemare lo specchietto retrovisore in maniera da non costringere il collo in lordosi e non posizionare il poggiatesta troppo in alto e in avanti,
  • Durante le attività lavorative che richiedono un impegno statico costante del rachide cervicale alternare la postura e mobilizzare il collo ogni 30-60 minuti.

Pubalgia

Linee di forza muscolari agenti sulle branche pubiche

La pubalgia o Groin Pain è un dolore che prende origine nella complessa regione anatomica dell’inguine. Alcuni autori (Jarvinen et Al, ’97) identificano 72 possibili cause di dolore inguinale. La sindrome retto-adduttoria è una delle forme più frequenti di pubalgia. Questa patologia consiste in una tendinopatia inserzionale, di origine microtraumatica, a carico dei muscoli adduttori e/o dei retti addominali. Nelle fasi più avanzate si può associare anche un artropatia della sinfisi pubica (Osteite pubica). La sindrome retto-adduttoria interessa dal 2% al 7% di tutti gli infortuni sportivi e colpisce prevalentemente i maschi. Le cause sono sovraccarico funzionale e microtraumatismi ripetuti di tipo torsionale e di trazione a livello delle inserzioni tendinee di addominali ed adduttori, in presenza di fattori predisponenti (alterazioni posturali, dismetrie, malocclusione, scorretto appoggio plantare..).

Gli sport più colpiti sono calcio, rugby, hockey, scherma, atletica leggera, sci di fondo e basket. Nel calcio sono molti i gesti tecnici che determinano sollecitazioni sulla sinfisi pubica attraverso l’azione combinata della muscolatura addominale ed adduttoria: calciata, dribbling, cambiamenti di direzione, contrasti di gioco “in scivolata”.

Si manifesta con dolore localizzato a livello inguinale o sovrapubico, con irradiazione alla faccia mediale della coscia, a livello della parete addominale e più raramente in sede perineale. Di solito la sintomatologia è monolaterale ma può essere anche bilaterale. Il dolore si presenta inizialmente “a freddo”, migliorando con l’attività. Successivamente compare durante la prestazione atletica con andamento ingravescente, tale da limitare o impedire l’attività. Nelle fasi avanzate può essere compromessa anche la vita di relazione.

Esame obiettivo in caso di pubalgia

La diagnosi si basa su un attenta valutazione clinica e strumentale (Rx tradizionale, Ecografia dinamica e RMN). La diagnosi differenziale è con lesioni muscolo-tendinee acute (ileo psoas, adduttori, retti addominali), ernia dello sportivo (che consiste in una debolezza delle pareti del canale inguinale e che ha una prevalenza di circa il 2% delle pubalgie), patologie urogenitali, neuropatie da intrappolamento (nervi femoro-cutaneo, ileo-inguinale ed otturatorio), patologie ossee di femore, bacino ed anca, conflitto femoro-acetabolare (FAI), radicolopatie, D.I.M. (disturbo intervertebrale minore, secondo Maigne).

Il trattamento è prevalentemente conservativo e si differenzia a seconda della fase clinica, suddivisa in acuta, subacuta e di ritorno sul campo.

La fase acuta prevede l’assunzione di farmaci e l’utilizzo di terapie strumentali (Laserterapia ad alta potenza, diatermia ed onde d’urto) a scopo analgesico ed antinfiammatorio, associate a terapie manuali e rieducative volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Tra i farmaci possono essere utili anche gli integratori per il trofismo muscolo-tendineo. Il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) è invece effettuato per stimolare il microcircolo e ridurre la fibrosi. Nel caso della presenza associata di Osteite pubica le infiltrazioni con acido iauronico (eventualmente associate a preparato cortisonico retard) sono efficaci nel ridurre flogosi e dolore (per informazioni sul trattamento infiltrativo contattare il Dr. Valent). Non appena la sintomatologia lo consente si iniziano, a secco ed in acqua, gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico di addominali, abduttori delle anche e della muscolatura del “Core” ed esercizi di tipo posturale (stretching globale e segmentale e posture di rilassamento). Gli adduttori, generalmente già accorciati e ipertonici, vengono tonificati in fase successiva.

Esercizio di Core stability

In fase subacuta si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio a secco ed in acqua. Molto importanti sono anche gli esercizi di core stability che consistono nel rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, adduttoria e lombare anche attraverso l’ausilio di Swiss-Ball. Il taping neuromuscolare risulta utile in tutte le fasi cliniche.

Nella fase di ritorno al campo si introducono andature, scatti, contrasti (negli sport di contatto) e gesti sport specifici, sempre più complessi, associati ad esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute.

Il trattamento chirurgico è riservato nei casi refrattari alla terapia conservativa per più di 3 mesi e nel caso di ernia inguinale od ernia dello sportivo. Il ritorno allo sport avviene in circa 3 mesi. Tecniche chirurgiche:

  • Detensione adduttori con tenotomia percutanea
  • Riparazione laparoscopica canale inguinale (Genitsaris)
  • Intervento di Nesovic (plastica inguinale per equilibrare le tensioni)
  • Intervento di ernioplastica sec. Bassini

Pubblicazione Dr. Valent sulla Sindrome retto-adduttoria (2012): Pubalgia MLT

Distorsione di caviglia

La distorsione di caviglia è un evento molto frequente sia nello sport che nelle attività quotidiane. Essa rappresenta circa il 20% di tutti i traumi sportivi, con maggior incidenza nel basket, nella pallavolo e nel calcio. Circa l’85% delle distorsioni avviene in inversione (sopratutto per motivi di tipo anatomico e perchè vi è una prevalenza nella popolazione del morfotipo cavo-supinato), con interessamento prevalente del compartimento esterno della caviglia. Nella maggior parte dei traumi acuti vengono coinvolte strutture capsulo-legamentose, meno frequentemente si possono associare fratture o lesioni cartilaginee.  I legamenti maggiormente interessati da lesione sono il Peroneo-Astragalico Anteriore (LPAA), il legamento Deltoideo e la Sindesmosi Tibio-Peroneale. I fattori di rischio che predispongono alla distorsione di caviglia sono:

  • Piede cavo-varo
  • Lassità legamentosa
  • Terreni irregolari e tipo di sport

La classificazione anatomo-patologica (Lanzetta, 1977) dei traumi acuti in inversione è la seguente:

0°- non lesione legamentosa

1°- lesione parziale del LPAA

2°- lesione del LPAA e del LPC

3°- lesione del LPAA, del LPC e del LPAP

In base a criteri temporali le distorsioni di caviglia si classificano in:

  • acute
  • recenti su traumi distorsivi precedenti (entro 1 aa)
  • instabilità croniche (in soggetti predisposti)

La diagnosi è clinica attraverso attenta anamnesi ed esame obiettivo, con l’ausilio di valutazioni strumentali come l’ecografia, l’RX (standard e funzionali) e la RMN nei casi più gravi.

La terapia è nella maggior parte dei casi conservativa. Il trattamento conservativo si suddivide in fase acuta (3-7 gg), fase subacuta (7-15 gg) e della guarigione (15-30 gg).

In fase acuta il primo presidio è il classico protocollo Price con un periodo di riposo, astensione dal carico, utilizzo di ghiaccio e bendaggio compressivo per 3-5 giorni. In questa fase sono utili antinfiammatori ed antiedemigeni, Terapie Fisiche (US crio, diatermia e laserterapia) e massaggi di scarico.

In fase subacuta, quando cominciano ad attenuarsi l’edema e il dolore, si concede il carico progressivo con l’ausilio di cavigliere a gusci laterali. Si introducono esercizi di mobilizzazione articolare, prima passivi, poi attivi in prono-supinazione e flesso-estensione e precocemente esercizi propriocettivi con asciugamano e tavolette instabili, da svolgere con carichi progressivi partendo dalla posizione seduta, per poi passare al carico bipodalico e infine monopodalico. Scomparso il dolore si parte con il rinforzo muscolare tramite esercizi isometrici contro lo stipite della porta, isotonici con elastici e con alzate sui talloni e sulle punte. Sono da rinforzare inoltre anche i muscoli glutei.

Nella fase della guarigione si concede la corsa rettilinea e solo successivamente i cambi di direzione. Infine si introducono gli esercizi pliometrici (salti), i balzi laterali e le attività sport-specifiche.

Il trattamento chirurgico è riservato in casi selezionati (distorsioni di 3° grado nello sportivo) ed in caso di instabilità meccanica e funzionale associate, nonostante un trattamento riabilitativo di almeno 3 mesi:

  • Ricostruzioni anatomiche (generalmente da preferire)
  • Ricostruzioni non anatomiche tipo tenodesi (da scegliere in caso di instabilità di tibiotarsica e sottoastragalica associate).

Spalla dolorosa o dolore di spalla

La spalla dolorosa è molto frequente a causa di traumi acuti, sovraccarico funzionale e patologia degenerativa. Più frequentemente vengono coinvolti atleti di sport overhead e lavoratori ad attività manuale pesante.

Cenni anatomici: la spalla è il complesso articolare più mobile del nostro corpo. Essa è costituita da tre articolazioni (scapolo-omerale, sterno-clavicolare e acromion-clavicolare) e da due pseudo-articolazioni (sottoacromion-deltoidea e scapolo-toracica), assieme ad una miriade di muscoli e legamenti che assicurano il movimento dell’arto superiore su tutti piani dello spazio e la centratura della testa dell’omero nella glenoide scapolare. La stabilità articolare è infatti fisiologicamente garantita da stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori statici sono:

  • Capsula articolare
  • Labbro glenoideo
  • Legamenti (gleno-omerale superiore, medio, inferiore e coraco-omerale)

Gli stabilizzatori dinamici, cioè che assicurano la centratura dell’omero nella glenoide durante i movimenti, sono i muscoli del cingolo scapolo omerale. Jobe (’92) ha classificato i muscoli coinvolti nel movimento del cingolo scapolo-omerale in:

  • Protettori della gleno-omerale: sottoscapolare, grande rotondo, sottospinoso, piccolo rotondo, sovraspinoso
  • Rotatori della scapola: trapezio, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, gran dentato
  • Posizionatori omerali: deltoide, gran pettorale, gran dorsale
Figura 1 – coppia di forze dei muscoli sovraspinoso e deltoide.

A questi muscoli dobbiamo aggiungere il bicipite brachiale che con il suo capo lungo funge da stabilizzatore accessorio della testa omerale. Il movimento della spalla è il risultato di un movimento sincrono e coordinato di tutto il complesso articolare. Questo fenomeno rappresenta il cosiddetto ritmo scapolo-omerale. Nel movimento di abduzione, ad esempio, la scapola ruota in totale di 60°, l’omero si eleva di 120° rispetto alla scapola e anche grazie alla rotazione clavicolare l’arto superiore può raggiungere i 180° in abduzione. Il ritmo scapolo-omerale rappresenta quindi un movimento armonico in cui intervengono tutte le articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla. I muscoli del cingolo scapolo-omerale interagiscono tra di loro generando specifiche coppie di forze le quali mantengono fisso e stabile il centro istantaneo di rotazione tra la testa omerale e la glenoide durante il movimento. Le principali coppie di forze sono deltoide/sovraspinoso, sottoscapolare/sottospinato e trapezio superiore/gran dentato. Un processo patologico a carico di una qualsiasi delle strutture che compongono il complesso articolare della spalla, può determinare dolore e limitazione funzionale. E’ quindi importante individuare esattamente la sede ed il tipo della patologia per poter trattare correttamente una spalla dolorosa senza incorrere in inaspettati insuccessi.

PRINCIPALI PATOLOGIE: le cause di spalla dolorosa hanno origine sia traumatica/microtraumatica che degenerativa e sono, molto spesso, invalidanti per il paziente con dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive. Sicuramente fanno la parte da leone le tendinopatie della cuffia dei rotatori. Tra queste elenchiamo:

  • Tendinopatia inserzionale
  • Tendinopatia calcifica
  • Tendinosi
  • Rotture parziali o complete

Un’altra patologia molto frequente è la cosiddetta sindrome da conflitto o impingement. Essa consiste nel restringimento dello spazio sottoacromiale, con conseguente anomalo attrito tra tessuti molli soprastanti l’omero e l’arco coraco-acromiale. Le strutture che più sono coinvolte nella sindrome da conflitto sono la cuffia dei rotatori e la borsa SAD. Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:

  • Primarie, legate ad anomalie anatomiche, ispessimento di origine infiammatorio o degenerativo dei tessuti molli, fratture mal consolidate.
  • Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica

L’instabilità di spalla comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica che hanno come caratteristica comune l’alterazione dei rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoidea.
Le patologie interessanti l’articolazione acromion-clavicolare sono prevalentemente di natura traumatica con lussazioni e sublussazioni e degenerativa con artrosi. Esse possono essere responsabili dirette della sintomatologia dolorosa od indirette determinando un impingement causato dalla distensione della capsula articolare.
La tenosinovite del capo lungo bicipitale è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Essa nella grande maggioranza dei casi è legata al ruolo del c.l.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione.
Anche alcune patologie neurologiche possono determinare un dolore riferito alla spalla. Citiamo per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, oppure la sofferenza del plesso brachiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare, che possono determinare dolore a livello della spalla.
Tra le cause di spalla dolorosa citiamo anche le sindromi dolorose miofasciali con presenza di trigger points.

DIAGNOSI: individuare la causa di spalla dolorosa implica un adeguato percorso di diagnosi clinica e strumentale. Nell’anamnesi si valutano età, sesso, arto dominante, tipo di attività lavorativa e sportiva, eventuali traumi. Poi, si indaga sul dolore valutando tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
L’esame obiettivo prevede l’ispezione in cui si osservano la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni di colorito cutaneo ed eventuali tumefazioni; la palpazione e digito-pressione che hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del sintomo dolore; la valutazione dell’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola, l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso). Infine si passa ai test specifici per patologia: Neer, Yocum ed Hawkins nella sindrome da conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e relocation test nella instabilità di spalla; test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe, Patte, Gerber, Pulm up..). Per il completamento diagnostico può essere necessaria la valutazione strumentale. Le metodiche utilizzate sono Radiografia tradizionale, Ecografia e Risonanza magnetica. In particolare risulta estremamente utile l’ecografia in quanto esame non invasivo, che permette una valutazione dinamica e la comparazione con la spalla controlaterale.

TRATTAMENTO DELLA SPALLA DOLOROSA: Gli obiettivi che si pone il riabilitatore nel trattamento della spalla dolorosa sono:

  1. Riduzione della sintomatologia dolorosa
  2. Recupero dell’articolarità
  3. Recupero della forza e della funzione

Per ottenere questi obiettivi si propongono protocolli di trattamento che integrino le terapie fisiche (in particolare Laserterapia ad alta intensità, Diatermia, US a freddo, Onde d’urto) alla rieducazione funzionale ed alle terapie manuali. Molto efficaci in fase acuta e nelle forme degenerative sono le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico.

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE: per il recupero di una corretta funzionalità della spalla, in assenza di compensi, è indispensabile associare un protocollo riabilitativo da effettuare in palestra e in vasca terapeutica. Gli obiettivi progressivi da ottenere durante il trattamento sono i seguenti:

  1. Recupero della motilità articolare passiva e attiva
  2. Recupero della coordinazione muscolare e della propriocezione
  3. Recupero della forza
Figura 2 – esercizio di rieducazione attiva assistita allo specchio

Il trattamento riabilitativo prevede prima di tutto il recupero dell’articolarità con mobilizzazione inizialmente di tipo passivo delle articolazioni scapolo-omerale e scapolo toracica, preceduti da esercizi di stretching capsulare. Vengono effettuate mobilizzazioni in elevazione e rotazione dell’arto superiore sul piano scapolare (piano protetto), ponendo attenzione alla correzione degli atteggiamenti scorretti di compenso.
Raggiunta un’elevazione passiva oltre i 150°, si passa a movimenti attivi che saranno prima attivi assistiti dal terapista e con l’ausilio del braccio controlaterale, poi puramente attivi. Molto utile risulta l’effettuazione degli esercizi allo specchio per facilitare la presa di coscienza e la correzione attiva da parte del paziente.
La fase successiva prevede un lavoro sulla gestualità e sul recupero della propriocettività articolare con esercizi specifici tipo percettivo motorio, eseguiti davanti allo specchio quadrettato, come seguire con la mano percorsi disegnati sullo specchio o disegnare in maniera immaginaria le lettere dell’alfabeto. L’ultima fase prevede il recupero della forza muscolare, con esercizi prima isometrici, poi isotonici con pesi e con l’ausilio di bande elastiche a diversa tensione, che permettono al paziente di effettuare contrazioni concentriche ed eccentriche e consentono un carico costante sull’unità muscolo-tendinea. Il rinforzo muscolare parte con il potenziamento degli stabilizzatori scapolari (in particolare trapezio superiore e gran dentato), poi degli abbassatori lunghi e dei rotatori dell’omero. Molto importante risulta la precoce introduzione della rieducazione in acqua che, grazie alle sue ben note proprietà, velocizza e ottimizza il lavoro di recupero.