Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore (quello da noi preferito) o laterale. Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile da uno o due operatori. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

La sindrome da conflitto femoro acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dell’anca di recente acquisizione che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Questo conflitto porta ad un progressiva lesione del labbro acetabolare, con un alterazione della produzione del liquido sinoviale e ad un danno cartilagineo che, nel tempo, favoriscono l’insorgenza di artrosi. La FAI può essere conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca e colpisce soprattutto giovani sportivi di sesso maschile, in quanto le attività ripetitive ad elevata intensità tipiche dello sport possono rendere manifesta questa patologia. Gli sport dove si evidenzia maggiormente il FAI sono calcio, hockey, basket, rugby. Circa il 68% dei calciatori professionisti, ad esempio, presentano alterazioni anatomiche delle anche, mentre negli atleti con pubalgia è alta la prevalenza di reperti radiografici di FAI.

Conflitto misto Cam-Pincer

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è caratterizzato da una prominenza del profilo acetabolare con un eccessiva copertura della testa femorale, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della regione antero-superiore della giunzione testa-collo femorale, con perdita della sua concavità. Queste alterazioni anatomiche determinano un precoce contatto durante i movimenti tra testa femorale e acetabolo con lesione del labbro e progressivo slaminamento della cartilagine.

Sintomatologia: La FAI si manifesta con dolore e limitazione funzionale progressiva in flessione e rotazione interna. Il dolore si localizza generalmente all’inguine dopo uno sforzo fisico (attività sportiva, stazione eretta prolungata), ma talvolta può anche essere riferito al gluteo (caratteristico il segno della “C” con il paziente che posiziona l’indice sull’anca ed il pollice sul gluteo). Inizialmente il dolore è lieve e non costante, in seguito si fa sempre più intenso e frequente, limitando le attività sportive e le comuni attività quotidiane. Con il progredire della patologia anche la deambulazione diventa difficoltosa, con comparsa di zoppia di fuga. Alla Gait Analisys i pazienti con FAI presentano durante la deambulazione una limitazione dell’abduzione e della flesso-estensione e una diminuita motilità pelvica sul piano frontale.

Diagnosi: L’esame clinico più rappresentativo è il test in flessione (100°), adduzione ed intrarotazione (FADIR) forzate dell’anca che provocano dolore. Anche flessione, abduzione ed extrarotazione (FABER) possono essere positivi. Completano la diagnosi la Radiografia tradizionale del bacino in AP ed oblique (frog views) e la Risonanza Magnetica con contrasto (in grado di evidenziare le lesioni del labbro e della cartilagine). I segni radiologici più indicativi sono il cross-over (per la retroversione dell’acetabolo) e l’aumento dell’angolo alfa (per il cam impingement). La diagnosi differenziale è principalmente con coxartrosi, tendinopatia dell’ileopsoas e degli adduttori, lesioni labrali ed osteite pubica.

Trattamento: Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, attraverso il recupero del range of motion, dell’elasticità capsulare e muscolare ed il bilanciamento delle coppie di forza muscolari lombo-pelviche e del cingolo. Altrettanto importante è la modifica delle tecniche di allenamento evitando gli squat ed in generale le esercitazioni con una flessione dell’anca > a 45°. Ausilio nel trattamento sono le terapie strumentali antiinfiammatorie e rigenerative (laser ad alta potenza, onde d’urto, ipertermia), le terapie manuali ed il kinesiotaping. Molto efficaci nel recupero funzionale e nella riduzione della sintomatologia si rilevano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e PRP (per informazioni contattare il Dr. Valent). Nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, si rivela efficace la chirurgia d’anca con tecnica artroscopica o mini-open, con la quale è possibile riparare o asportare il labbro lesionato, trattare piccole lesioni condrali, effettuare la plastica dell’acetabolo o della testa femorale ed eseguire sinoviectomia. Il recupero funzionale dopo artroscopia di anca prevede circa 45 giorni per le normali attività quotidiane (ADL) e 3-6 mesi per le attività sportive.

Anca dolorosa

L’articolazione dell’anca (coxofemorale) è l’articolazione prossimale dell’arto inferiore e ha la funzione di orientarlo su tutti i piani dello spazio. È costituita dalla componente acetabolare prossimale che si articola inferiormente con la testa femorale. La coxofemorale è un enartrosi a 3 gradi di libertà, più stabile ma con movimenti meno ampi della articolazione della spalla. I movimenti permessi sono:

  • flessione ed estensione sul piano sagittale
  • abduzione-adduzione sul piano frontale
  • rotazioni sul piano assiale

La capsula articolare è un manicotto cilindrico formato da fibre longitudinali, oblique, arciformi e trasverse. Nel bacino si inserisce al labbro acetabolare, nel femore medialmente alla linea intertrocanterica e alla cresta intertrocanterica. I principali legamenti sono l’ileo-femorale che limita i movimenti di estensione ed adduzione; il pubo-femorale che limita rotazione esterna e abduzione e posteriormente l’ischio-femorale, limitante la rotazione interna. In più vi è il legamento rotondo che ha scarse funzioni meccaniche ma irrora la testa femorale (arteria del legamento rotondo) assieme alle arterie capsulari. La muscolatura di pertinenza dell’anca si divide in anteriore (muscoli ileo-psoas, sartorio, retto femorale e pettineo), mediale (muscoli adduttori e gracile) e posteriore (muscoli ischiocrurali, glutei ed extrarotatori).

Principali patologie: Le patologie a carico dell’anca sono piuttosto frequenti nella popolazione e possono coinvolgere sia il paziente giovane, lo sportivo e l’anziano. L’anca è interessata da patologie acute e degenerative. La diagnosi differenziale si pone con la pubalgia (che colpisce prevalentemente le inserzioni tendinee degli adduttori e la sinfisi pubica), gli infortuni muscolari (ileo-psoas in particolare), sindrome del Piriforme e radicolopatia L4. Il sintomi principali sono dolore, limitazione funzionale e zoppia che possono presentarsi singolarmente o contemporaneamente a seconda della patologia. Schematicamente possiamo suddividere le patologie in forme acute e degenerative. Infine elenchiamo alcune specifiche patologie che colpiscono l’anca in maniera elettiva.

Patologie acute:

  • Coxiti reumatiche
  • Lussazione
  • Frattura

    Coxartrosi d’anca
  • Osteonecrosi testa femorale

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Coxartrosi
  • Impingement Femoro-acetabolare (FAI)
  • Entesopatia trocanterica con o senza borsite

Patologie specifiche:

  • Lussazione congenita,
  • Osteoporosi transitoria
  • Epifisiolisi e malattia di Perthes (patologie tipiche dell’età giovanile)

Sintomatologia e trattamento: solitamente il dolore dell’anca si manifesta all’inguine o nel versante anteriore associato ad una riduzione della motilità in flessione e nelle rotazioni . Un dolore d’anca laterale, invece, può essere dovuto ad una infiammazione dei tessuti molli attorno al trocantere (tendinopatia dei glutei con o senza borsite).

Anche le patologie del rachide con interessamento delle radici dei nervi spinali (in particolare delle radici di L2-L4) possono, a volte, irradiare il dolore a livello dell’anca.

La patologia più frequente dell’anca è la coxartrosi che è la terza per prevalenza (circa 8%) dopo il ginocchio e la mano. L’artrosi è un processo degenerativo cronico che interessa tutte le componenti articolari dalla cartilagine, all’osso sub condrale e ai tessuti molli. Può essere primitiva o secondaria a malattie infantili dell’anca, traumi, osteonecrosi, infezioni articolari. Il 60% circa dei pazienti con artrosi d’anca presentano una forma di dispalsia congenita che riduce la superficie di contatto della testa femorale con l’acetabolo, rendendo l’usura più probabile. Il sintomo principale è il dolore meccanico (sotto carico), per lo più inguinale o in corrispondenza del gluteo, accompagnato da una progressiva limitazione funzionale ed un atteggiamento viziato in adduzione, flessione ed extrarotazione. Nelle fasi avanzate, dove è presente anche una componente infiammatoria, il dolore si presenta anche a riposo, la limitazione funzionale è notevole e compare zoppia.

Nella coxartrosi iniziale o moderata la rieducazione funzionale a secco ed in acqua, accompagnata da terapie strumentali (ipertermia, laserterapia, magnetoterapia) e da un corretto stile di vita sono generalmente in grado di diminuire i sintomi ed incrementare la funzionalità articolare. In associazione possono essere utili l’integrazione con farmaci condroprotettivi per bocca e la viscosupplementazione tramite infiltrazioni articolari eco guidate con acido ialuronico (per informazioni contattare il Dr. Valent), che agiscono nutrendo e proteggendo la cartilagine sana residua e lubrificando lo spazio articolare. Studi clinici evidenziano che l’acido ialuronico è in gradi di ridurre del 40-60% la sintomatologia, mantenendo questo beneficio nel tempo e riducendo il consumo di FANS del 50%.

Qualora la patologia dovesse progredire fino a diventare invalidante diventa necessario l’intervento di artroprotesi totale di anca, nel quale si sostituisce sia la parte acetabolare che quella femorale con componenti metalliche, ceramiche o in polietilene. In generale, nei pazienti anziani con bassa richiesta di attività fisica, sia la componente acetabolare che quella femorale vengono cementati. Nei pazienti più giovani con elevata richiesta funzionale la tendenza attuale è di usare impianti non cementati che presentano sulla loro superficie materiali biologici che permettono l’osteointegrazione alla protesi. Negli ultimi anni è cambiato l’approccio sulla tempistica intervento di atroprotesi. In passato si procrastinava il più possibile la scelta partendo da presupposto che la protesi durasse al massimo 10-15 anni. Oggi, incoraggiati dal miglioramento dei materiali protesici, si concede priorità alla qualità della vita. Così, nel paziente relativamente giovane con richieste funzionali elevate ma con una significativa limitazione funzionale si sceglie l’intervento precoce. Con i nuovi materiali protesici ed i protocolli riabilitativi sempre più efficaci è possibile non solo tornare ad una piena funzionalità ma anche all’attività sportiva a basso impatto (passeggiate, ciclismo, tennis in doppio, golf, nuoto..)

Tra le patologie di origine traumatica dell’anca possiamo annoverare la lussazione tipica degli incidenti stradali, così come le fratture del femore prossimale e della diafisi e le fratture del bacino, il cui trattamento è generalmente chirurgico.

Invece la patologia tipica da sovraccarico o da trauma diretto, spesso presente negli sportivi (il portiere nel calcio ne è un esempio), è la borsite trocanterica che consiste in una infiammazione della borsa sinoviale del gran trocantere generalmente associata ad una tendinopatia inserzionale del medio gluteo. Il dolore che può irradiarsi distalmente al ginocchio fino alla caviglia o prossimalmente verso il gluteo, va posto in diagnosi differenziale con coxartrosi, radicolopatia L5 ed anca a scatto laterale. L’esame obiettivo evidenzia un dolore alla digitopressione in sede trocanterica esacerbato dalla extrarotazione passiva. In questo caso il trattamento è simile a quello riservato alle tendinopatie e basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche (sono da preferire le infiltrazioni locali con steroidi) e strumentali in fase acuta e rieducative in fase subacuta e della guarigione.

L’anca a scatto è una condizione non sempre dolorosa caratterizzata da uno “scatto” palpabile e a volte udibile dell’anca durante i movimenti di flesso-estensione. Si suddivide in forma esterna, interna ed intra-articolare. Quella esterna è dovuta al conflitto tra il tendine del grande gluteo e della bandeletta ileotibiale con il grande trocantere ed ha come fattore predisponente un eccessivo varismo dell’anca. La forma interna è dovuta ad un attrito tra il tendine dell’ileopsoas con l’eminenza ileo-pettinea. La forma intra-articolare colpisce prevalentemente gli sportivi i quali riferiscono un “click” doloroso in sede inguinale durante i movimenti combinati di flessione e rotazione. In questo caso la causa è legata a rotture labiali, presenza di corpi mobili, sinovite acuta.

Conflitto femoro-acetabolare

Un altra patologia tipica dello sportivo ma di recente acquisizione è la sindrome da conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è determinato da un eccessiva copertura dell’acetabolo, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della giunzione testa-collo femorale. La localizzazione del dolore è tipicamente a “C” coinvolgendo cioè sia il versante anteriore che quello posteriore dell’anca. Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, mentre nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, diventa necessaria la chirurgia artroscopica d’anca.

Pubalgia

Linee di forza muscolari agenti sulle branche pubiche

La pubalgia o Groin Pain è un dolore che prende origine nella complessa regione anatomica dell’inguine. Alcuni autori (Jarvinen et Al, ’97) identificano 72 possibili cause di dolore inguinale. La sindrome retto-adduttoria è una delle forme più frequenti di pubalgia. Questa patologia consiste in una tendinopatia inserzionale, di origine microtraumatica, a carico dei muscoli adduttori e/o dei retti addominali. Nelle fasi più avanzate si può associare anche un artropatia della sinfisi pubica (Osteite pubica). La sindrome retto-adduttoria interessa dal 2% al 7% di tutti gli infortuni sportivi e colpisce prevalentemente i maschi. Le cause sono sovraccarico funzionale e microtraumatismi ripetuti di tipo torsionale e di trazione a livello delle inserzioni tendinee di addominali ed adduttori, in presenza di fattori predisponenti (alterazioni posturali, dismetrie, malocclusione, scorretto appoggio plantare..).

Gli sport più colpiti sono calcio, rugby, hockey, scherma, atletica leggera, sci di fondo e basket. Nel calcio sono molti i gesti tecnici che determinano sollecitazioni sulla sinfisi pubica attraverso l’azione combinata della muscolatura addominale ed adduttoria: calciata, dribbling, cambiamenti di direzione, contrasti di gioco “in scivolata”.

Si manifesta con dolore localizzato a livello inguinale o sovrapubico, con irradiazione alla faccia mediale della coscia, a livello della parete addominale e più raramente in sede perineale. Di solito la sintomatologia è monolaterale ma può essere anche bilaterale. Il dolore si presenta inizialmente “a freddo”, migliorando con l’attività. Successivamente compare durante la prestazione atletica con andamento ingravescente, tale da limitare o impedire l’attività. Nelle fasi avanzate può essere compromessa anche la vita di relazione.

Esame obiettivo in caso di pubalgia

La diagnosi si basa su un attenta valutazione clinica e strumentale (Rx tradizionale, Ecografia dinamica e RMN). La diagnosi differenziale è con lesioni muscolo-tendinee acute (ileo psoas, adduttori, retti addominali), ernia dello sportivo (che consiste in una debolezza delle pareti del canale inguinale e che ha una prevalenza di circa il 2% delle pubalgie), patologie urogenitali, neuropatie da intrappolamento (nervi femoro-cutaneo, ileo-inguinale ed otturatorio), patologie ossee di femore, bacino ed anca, conflitto femoro-acetabolare (FAI), radicolopatie, D.I.M. (disturbo intervertebrale minore, secondo Maigne).

Il trattamento è prevalentemente conservativo e si differenzia a seconda della fase clinica, suddivisa in acuta, subacuta e di ritorno sul campo.

La fase acuta prevede l’assunzione di farmaci e l’utilizzo di terapie strumentali (Laserterapia ad alta potenza, diatermia ed onde d’urto) a scopo analgesico ed antinfiammatorio, associate a terapie manuali e rieducative volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Tra i farmaci possono essere utili anche gli integratori per il trofismo muscolo-tendineo. Il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) è invece effettuato per stimolare il microcircolo e ridurre la fibrosi. Nel caso della presenza associata di Osteite pubica le infiltrazioni con acido iauronico (eventualmente associate a preparato cortisonico retard) sono efficaci nel ridurre flogosi e dolore (per informazioni sul trattamento infiltrativo contattare il Dr. Valent). Non appena la sintomatologia lo consente si iniziano, a secco ed in acqua, gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico di addominali, abduttori delle anche e della muscolatura del “Core” ed esercizi di tipo posturale (stretching globale e segmentale e posture di rilassamento). Gli adduttori, generalmente già accorciati e ipertonici, vengono tonificati in fase successiva.

Esercizio di Core stability

In fase subacuta si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio a secco ed in acqua. Molto importanti sono anche gli esercizi di core stability che consistono nel rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, adduttoria e lombare anche attraverso l’ausilio di Swiss-Ball. Il taping neuromuscolare risulta utile in tutte le fasi cliniche.

Nella fase di ritorno al campo si introducono andature, scatti, contrasti (negli sport di contatto) e gesti sport specifici, sempre più complessi, associati ad esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute.

Il trattamento chirurgico è riservato nei casi refrattari alla terapia conservativa per più di 3 mesi e nel caso di ernia inguinale od ernia dello sportivo. Il ritorno allo sport avviene in circa 3 mesi. Tecniche chirurgiche:

  • Detensione adduttori con tenotomia percutanea
  • Riparazione laparoscopica canale inguinale (Genitsaris)
  • Intervento di Nesovic (plastica inguinale per equilibrare le tensioni)
  • Intervento di ernioplastica sec. Bassini

Pubblicazione Dr. Valent sulla Sindrome retto-adduttoria (2012): Pubalgia MLT