Sindrome femoro-rotulea

La sindrome femoro-rotulea (SFR) e la tendinopatia sotto-rotulea (ginocchio del saltatore) sono le cause più frequenti di dolore anteriore di ginocchio. La SFR ha una maggiore ha una incidenza maggiore nei giovani adulti (18-30 anni) ed in particolare nel sesso femminile (2,5 volte più dei maschi). Tra le discipline sportive sono maggiormente affetti corridori (soprattutto quelli in montagna), danzatori, pattinatori, sollevatori di peso e le discipline di salto.

La SFR è una sindrome clinica caratterizzata da dolore rotuleo o perirotuleo, che compare spontaneamente o durante le attività quotidiane come eseguire le scale (in discesa), correre od accovacciarsi. Il dolore può comparire anche mantenendo a lungo la posizione seduta (segno del “cinema” o dell’”aereo”). La sintomatologia dolorosa tende a peggiorare progressivamente, limitando le normali attività quotidiane e le attività sportive, con conseguente riduzione della qualità della vita dei soggetti affetti.

La SFR è la conseguenza di una alterata escursione della rotula sulla troclea. In condizioni non patologiche, durante il movimento di flesso-estensione di ginocchio la rotula si sposta dall’alto al basso e non trasversalmente. In massima estensione la rotula tende ad essere spinta all’esterno perché il quadricipite ed il tendine rotuleo formano un angolo ottuso, ma viene stabilizzata dalla contrazione del muscolo vasto mediale obliquo (VMO), dalla tensione del legamento alare mediale e dal fatto che la faccia esterna della troclea è maggiormente prominente rispetto a quella interna.

Disegno che evidenza i profili di rotula e troclea ed il loro rapporto (da Sanchis Alfonso, 2006)

Nell’ambito della sindrome femoro-rotulea i quadri patologici più importanti sono:

  1. lnstabilità rotulea
  2. Iperpressione esterna

Il perdurare di queste alterazioni può determinare una progressiva sofferenza della cartilagine rotulea con iniziale edema e rammollimento (Grado I, sec. Outerbridge) fino alla formazione di lesioni osteocondrali (Grado IV). L’instabilità rotulea può favorire la sua lussazione traumatica (trauma indiretto in valgo-rotazione esterna o diretto), evento più frequente nei giovani sportivi e nel sesso femminile. Dopo una prima lussazione il quadro d’instabilità può peggiorare, favorendo nuovi episodi (in questo caso si parla di sublussazione recidivante di rotula). Esiste inoltre un’associazione tra SFR e tendinopatie dell’apparato estensore, soprattutto il sotto rotuleo.

Angolo Q

Le cause di scorretta escursione rotulea sono diverse:

  1. Malallineamenti: l’allineamento dell’apparato estensore si valuta misurando sul piano frontale l’angolo (angolo Q) formato dalle linee immaginarie tra la spina iliaca anterosuperiore (SIAS) ed il centro della rotula (vettore di forza del quadricipite femorale) e tra il centro della rotula e la tuberosità ischiatica (angolo anatomico della rotula). Questo angolo nel soggetto normale ha un’ampiezza < 20°. In caso di iper-pronazione del piede, rotazione esterna tibiale, antiversione femorale o valgismo di ginocchio l’angolo Q aumenta, favorendo l’insorgenza di SFR. Inoltre, sul piano sagittale una rotula eccessivamente alta favorisce sia instabilità che iperpressione rotulea.
  2. Displasie: le displasie di rotula o della troclea femorale sono fattori favorenti la SFR. Tra queste citiamo ipoplasia della rotula, rotula bipartita, ipoplasia del condilo femorale laterale (che favorisce lo scivolamento laterale rotuleo); altre alterazioni displasiche sono ipoplasia del vasto mediale obliquo e tuberosità tibiale troppo esterna.
  3. Alterazioni funzionali: La debolezza dei muscoli abduttori ed extra rotatori delle anche provoca il valgo dinamico di ginocchio (adduzione di femore ed abduzione di tibia) che predispongono l’iperpressione rotulea esterna; l’ipotono del quadricipite femorale (in particolare del VMO), la lassità del legamento alare mediale e la retrazione di vasto laterale, alare laterale e bandeletta analogamente favoriscono la traslazione rotulea laterale. Tra le cause estrinseche citiamo scorretti allenamenti o eccessivi carichi sportivi.

Diagnosi: All’esame obiettivo si può evidenziare ipotono del quadricipite e/o del vasto mediale, accorciamento delle catene laterali e posteriori; a volte è presente lieve versamento nello sfondato sotto quadricipitale; la compressione passiva della rotula ed il test della raspa* sono tipicamente positivi, provocando dolore e scroscio articolare; dolorosa può essere anche la contrazione isometrica del quadricipite contro resistenza tra 0 e 30° di flessione. Una eccessiva traslazione o inclinazione laterale della rotula indicano, invece, instabilità rotulea; Il tilt rotuleo laterale è determinato dalla lassità del legamento alare mediale e contemporanea retrazione/rigidità dell’alare laterale. Nelle instabilità anche il test di apprensione* risulta positivo. Per quanto riguarda gli esami strumentali, la radiografia convenzionale con proiezioni assiali a 30°-45°-60° gradi riescono ad evidenziare una displasia rotulea o trocleare. La RMN evidenzia invece la presenza di versamento articolare, alterazione della cartilagine femoro-rotulea e lesioni associate.

Tilt laterale della rotula in caso d’instabilità

Trattamento: è per lo più conservativo; in fase acuta è necessario ridurre i carichi sportivi. In questa fase si consigliano FANS, crioterapia, terapie strumentali antalgiche (Tecar, Laser, Ultrasuoni) e terapia manuale mio tensiva, abbinata allo stretching di ischio-crurali, vasto laterale, gemelli e tensore della fascia lata; Ridotto il dolore iniziano gli esercizi terapeutici (ET). Gli ET sono effettuati coinvolgendo in sinergia rachide lombosacrale, anche e ginocchia e sono volti principalmente al:

  • Potenziamento selettivo del vasto mediale obliquo, per sfruttare il suo effetto “centrante” sulla rotula; importante è anche il rinforzo di abduttori ed extrarotatori delle anche che migliorano la cinematica del ginocchio e riducono il valgo dinamico. Si inizia con il rinforzo isometrico ed isotonico in catena cinetica chiusa, evitando la flessione eccessiva delle ginocchia. La catena cinetica aperta e la cyclette (a sellino alto) vengono inserite successivamente.
  • Detensione di ischiocrurali, tensore della fascia lata, gemelli e legamento alare laterale
  • Esercizi propriocettivi statici e dinamici, per migliorare la cinematica degli arti inferiori e ridurre il valgo dinamico
  • Graduale ripresa della corsa su tapis roulant

Durante il percorso riabilitativo possono essere utilizzate ginocchiere con centraggio rotuleo e praticato il taping tipo McConnel o il Kinesio Taping, al fine di ridurre l’inclinazione e la lateralizzazione rotulea. Nei difetti di appoggio plantare come ad esempio le ipepronazioni, sono indicati plantari correttivi. In caso di sofferenza o lesione della cartilagine si rivelano utili gli integratori per il trofismo osseo e cartilagineo e le infiltrazioni con acido ialuronico o PRP al fine di ridurre l’infiammazione e dare un supporto trofico alla cartilagine.

Nei casi più gravi o non responsivi al trattamento conservativo, si rende necessario l’intervento chirurgico di release dell’alare laterale, associato alla trasposizione della tuberosità tibiale.

*- Il test della raspa si effettua a ginocchio esteso, spingendo con la mano la rotula dall’alto verso il basso; a questo punto si chiede di contrarre il quadricipite. La manovra è positiva se provoca dolore e scroscio articolare.

– il test di apprensione si effettua con il ginocchio esteso; l’esaminatore blocca lateralmente la rotula. Richiedendo al paziente di flettere il ginocchio la rotula tendenderà a sublussarsi, provocando dolore.

Ginocchio del saltatore (Jumper’s knee) o tendinopatia rotulea

Il ginocchio del saltatore o “jumper’s knee” è una tipica tendinopatia inserzionale a carico dell’apparato estensore del ginocchio che affligge soprattutto gli atleti dediti a sport con frequenti scatti e balzi (pallavolo, pallacanestro, atletica).  Il jumper’s knee ha una prevalenza tra gli sport di circa l’8% e colpisce il 14% dei pallavolisti ed il 13% dei cestisti. La tendinopatia può essere localizzata al polo inferiore della rotula (65%), al polo superiore (25%) o alla tuberosità tibiale (10%). L’eziopatogenesi è legata ad un sovraccarico funzionale dell’apparato estensore da microtraumi eccentrici ripetuti nel tempo, con tentativi di riparazione inefficaci. I fattori predisponenti sono sia di tipo estrinseco che intrinseco:

  • Malallineamento rotuleo ed alterato appoggio plantare
  • Osteocondrosi del ginocchio (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson).
  • Ridotta dorsiflessione della caviglia
  • Sovrappeso
  • Calzature non idonee.
  • Superfici di gioco inadatte.
  • Intensità, frequenza e metodiche di allenamento scorrette.

A causa della patologia il tendine si presenta ispessito e con aree inserzionali di degenerazione, microlesione e neovascolarizzazione senza evidenti processi infiammatori.

Sintomatologia: Il dolore si presenta in particolare durante la fase eccentrica del movimento e cioè nelle fasi di decelerazione, salto, discesa con andamento ingravescente, dapprima a riposo e successivamente durante l’attività tale da limitare od impedire l’attività stessa. La classificazione secondo Blazina (1973) è in quattro gradi:

  1. Dolore dopo attività sportiva senza limitazione funzionale.
  2. Dolore all’inizio dell’attività, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo l’attività, condiziona la prestazione fisica.
  3. Dolore durante e dopo l’attività con limitazione del rendimento atletico.
  4. Lesione tendinea, impossibilità di effettuare qualsiasi attività.
Tendinopatia rotulea all’esame ecografico

La diagnosi è prevalentemente clinica, coadiuvata dall’ecografia e dalla Risonanza Magnetica. Importante differenziare il ginocchio del saltatore dalla condropatia rotulea (talvolta coesiste) e dalla sindrome femoro-rotulea (più frequente nel sesso femminile). Nei pazienti adolescenti è necessario escludere la presenza di apofisite alla tuberosità tibiale (Osgood-Schlatter) o all’apice inferiore rotuleo (Sinding-Larsen-Johansson).

Il trattamento è generalmente conservativo. Il protocollo riabilitativo prevede inizialmente la riduzione dell’attività sportiva, associando terapia antiinfiammatoria, crioterapia, stretching ed utilizzo di cinturino sottorotuleo. In questa fase è utile anche la correzione degli eventuali difetti d’appoggio con plantari. Tra le terapie strumentali quelle più utilizzate sono Laser ad alta potenza, Diatermia, US a freddo ed Onde d’urto.

In fase subacuta iniziano gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed in particolare eccentrico (secondo Curwing e Stanish), associando stretching ed esercizi propriocettivi. Nelle forme più gravi si può rendere utile il Massaggio trasverso profondo ed il trattamento infiltrativo con acido ialuronico e/o PRP. Infine si procede al ricondizionamento cardiorespiratorio ed al ritorno allo sport.

Esercizio eccentrico per tendinopatia rotulea

Il Trattamento chirurgico è da riservare in caso di insuccesso delle terapie conservative per oltre 6 mesi. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono:

  •  Toilette inserzionale, perforazioni, scarificazioni
  •  Microdebridment con vaporizzatore

Fattori di crescita piastrinici (PRP)

I fattori di crescita piastrinici vengono utilizzati in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tessutale. La terapia infiltrativa con pappa piastrinica (PRP, contenente i fattori di crescita) abbinata ad adeguati esercizi riabilitativi è particolarmente indicata negli sportivi e nei pazienti, anche non sportivi, con patologie articolari, tendinee e muscolari (ad esempio artrosi, tendinopatie, strappi..). Generalmente la tecnica è consigliata nei pazienti al dì sotto dei 60 anni, nelle lesioni acute ed in quelle degenerative non avanzate. Negli altri casi è opportuno che il medico valuti il caso specifico. La tecnica è semplice e poco invasiva e consiste nell’infiltrazione della pappa piastrinica autologa, contenente i fattori di crescita, direttamente all’interno delle articolazioni o in tendini, muscoli e legamenti. La pappa piastrinica autologa si ottiene attraverso la centrifugazione del sangue venoso periferico ottenuto mediante un semplice prelievo di sangue dal paziente stesso.

Cosa sono i fattori di crescita di derivazione piastrinica?

I fattori di crescita sono sostanze rilasciate dalle piastrine in grado di influenzare significativamente il processo di riparazione dei tessuti muscolo-scheletrici. Questi fattori promuovono i processi di guarigione attraverso il richiamo al sito di lesione di cellule immunitarie e di cellule progenitrici che vengono stimolate alla rigenerazione del tessuto. Inoltre stimolano le cellule del tessuto danneggiato alla sintesi delle proteine necessarie al processo ripartivo. I principali fattori di crescita sono: bFGF (basic fibroblastic growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor), IGF (insuline-like growth factor), EGF (epidermal growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), TGF-ß (transforming growth factor-beta).

Obiettivi del trattamento

L’obiettivo del trattamento con pappa piastrinica autologa è quello di stimolare e/o velocizzare la guarigione dei tessuti connettivi come cartilagine, tendine e muscolo favorendo, nel contempo, la riduzione del dolore, l’incremento funzionale e la formazione di tessuto ripartivo più fisiologico.

Protocollo di trattamento

La metodica prevede un prelievo di 20 cc di sangue venoso che viene centrifugato, trasformato in PRP e successivamente (dopo circa 30 minuti dal prelievo) iniettato per via infiltrativa nel sito patologico. L’infiltrazione può essere praticata a mano libera o per via ecoguidata. A seguito del trattamento vengono consigliati 1-2 giorni di riposo e l’utilizzo di ghiaccio e paracetamolo in caso di dolore. Per tornare a fare sport è necessario far passare almeno 7 giorni. Sono consigliate 1-3 sedute a distanza di 15-30 giorni tra loro. Solitamente per evidenziare i primi miglioramenti sono necessari 30-60 giorni dal trattamento. Esistono protocolli infiltrativi che associano sedute con PRP (1-2) a sedute con acido ialuronico (1-2). 

Per informazioni:

  • info@dottorvalent.it
  • Poliambulatorio TEST Modena: 059222546

Indicazioni:

  • Lesioni muscolari di 2-3° grado
  • Lesioni tendinee e legamentose (spalla, ginocchio, caviglia)
  • Tendinopatie croniche (epicondilite, epitrocleite, tendinopatia della cuffia dei rotatori, tendinite rotulea, tendinite achillea, tendinopatia del tibiale posteriore..)
  • Lesioni della cartilagine (spalla, gomito, polso, anca, ginocchio, caviglia)              

Controindicazioni

Il trattamento è controindicato in caso di neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta, nelle alterazioni della coagulazione e nelle malattie autoimmuni. Ci si deve astenere dal trattamento anche in caso di piastrinopenia ed in caso di flogosi acuta articolare, fino a che questa non si è risolta. Sarà comunque il medico nel colloquio iniziale a consigliare o meno il trattamento con PRP, valutando il caso specifico.

Effetti collaterali

Generalmente poco frequenti, può occasionalmente manifestarsi (nelle prime 24-48 ore) transitorio incremento del dolore ed infiammazione facilmente trattabili con crioterapia (borsa del ghiaccio per 15 minuti, 2-3 volte al dì) ed un blando analgesico (paracetamolo).