La sindrome femoro-rotulea (SFR) e la tendinopatia sotto-rotulea (ginocchio del saltatore) sono le cause più frequenti di dolore anteriore di ginocchio. La SFR ha una maggiore ha una incidenza maggiore nei giovani adulti (18-30 anni) ed in particolare nel sesso femminile (2,5 volte più dei maschi). Tra le discipline sportive sono maggiormente affetti corridori (soprattutto quelli in montagna), danzatori, pattinatori, sollevatori di peso e le discipline di salto.
La SFR è una sindrome clinica caratterizzata da dolore rotuleo o perirotuleo, che compare spontaneamente o durante le attività quotidiane come eseguire le scale (in discesa), correre od accovacciarsi. Il dolore può comparire anche mantenendo a lungo la posizione seduta (segno del “cinema” o dell’”aereo”). La sintomatologia dolorosa tende a peggiorare progressivamente, limitando le normali attività quotidiane e le attività sportive, con conseguente riduzione della qualità della vita dei soggetti affetti.
La SFR è la conseguenza di una alterata escursione della rotula sulla troclea. In condizioni non patologiche, durante il movimento di flesso-estensione di ginocchio la rotula si sposta dall’alto al basso e non trasversalmente. In massima estensione la rotula tende ad essere spinta all’esterno perché il quadricipite ed il tendine rotuleo formano un angolo ottuso, ma viene stabilizzata dalla contrazione del muscolo vasto mediale obliquo (VMO), dalla tensione del legamento alare mediale e dal fatto che la faccia esterna della troclea è maggiormente prominente rispetto a quella interna.
Nell’ambito della sindrome femoro-rotulea i quadri patologici più importanti sono:
- lnstabilità rotulea
- Iperpressione esterna
Il perdurare di queste alterazioni può determinare una progressiva sofferenza della cartilagine rotulea con iniziale edema e rammollimento (Grado I, sec. Outerbridge) fino alla formazione di lesioni osteocondrali (Grado IV). L’instabilità rotulea può favorire la sua lussazione traumatica (trauma indiretto in valgo-rotazione esterna o diretto), evento più frequente nei giovani sportivi e nel sesso femminile. Dopo una prima lussazione il quadro d’instabilità può peggiorare, favorendo nuovi episodi (in questo caso si parla di sublussazione recidivante di rotula). Esiste inoltre un’associazione tra SFR e tendinopatie dell’apparato estensore, soprattutto il sotto rotuleo.
Le cause di scorretta escursione rotulea sono diverse:
- Malallineamenti: l’allineamento dell’apparato estensore si valuta misurando sul piano frontale l’angolo (angolo Q) formato dalle linee immaginarie tra la spina iliaca anterosuperiore (SIAS) ed il centro della rotula (vettore di forza del quadricipite femorale) e tra il centro della rotula e la tuberosità ischiatica (angolo anatomico della rotula). Questo angolo nel soggetto normale ha un’ampiezza < 20°. In caso di iper-pronazione del piede, rotazione esterna tibiale, antiversione femorale o valgismo di ginocchio l’angolo Q aumenta, favorendo l’insorgenza di SFR. Inoltre, sul piano sagittale una rotula eccessivamente alta favorisce sia instabilità che iperpressione rotulea.
- Displasie: le displasie di rotula o della troclea femorale sono fattori favorenti la SFR. Tra queste citiamo ipoplasia della rotula, rotula bipartita, ipoplasia del condilo femorale laterale (che favorisce lo scivolamento laterale rotuleo); altre alterazioni displasiche sono ipoplasia del vasto mediale obliquo e tuberosità tibiale troppo esterna.
- Alterazioni funzionali: La debolezza dei muscoli abduttori ed extra rotatori delle anche provoca il valgo dinamico di ginocchio (adduzione di femore ed abduzione di tibia) che predispongono l’iperpressione rotulea esterna; l’ipotono del quadricipite femorale (in particolare del VMO), la lassità del legamento alare mediale e la retrazione di vasto laterale, alare laterale e bandeletta analogamente favoriscono la traslazione rotulea laterale. Tra le cause estrinseche citiamo scorretti allenamenti o eccessivi carichi sportivi.
Diagnosi: All’esame obiettivo si può evidenziare ipotono del quadricipite e/o del vasto mediale, accorciamento delle catene laterali e posteriori; a volte è presente lieve versamento nello sfondato sotto quadricipitale; la compressione passiva della rotula ed il test della raspa* sono tipicamente positivi, provocando dolore e scroscio articolare; dolorosa può essere anche la contrazione isometrica del quadricipite contro resistenza tra 0 e 30° di flessione. Una eccessiva traslazione o inclinazione laterale della rotula indicano, invece, instabilità rotulea; Il tilt rotuleo laterale è determinato dalla lassità del legamento alare mediale e contemporanea retrazione/rigidità dell’alare laterale. Nelle instabilità anche il test di apprensione* risulta positivo. Per quanto riguarda gli esami strumentali, la radiografia convenzionale con proiezioni assiali a 30°-45°-60° gradi riescono ad evidenziare una displasia rotulea o trocleare. La RMN evidenzia invece la presenza di versamento articolare, alterazione della cartilagine femoro-rotulea e lesioni associate.
Trattamento: è per lo più conservativo; in fase acuta è necessario ridurre i carichi sportivi. In questa fase si consigliano FANS, crioterapia, terapie strumentali antalgiche (Tecar, Laser, Ultrasuoni) e terapia manuale mio tensiva, abbinata allo stretching di ischio-crurali, vasto laterale, gemelli e tensore della fascia lata; Ridotto il dolore iniziano gli esercizi terapeutici (ET). Gli ET sono effettuati coinvolgendo in sinergia rachide lombosacrale, anche e ginocchia e sono volti principalmente al:
- Potenziamento selettivo del vasto mediale obliquo, per sfruttare il suo effetto “centrante” sulla rotula; importante è anche il rinforzo di abduttori ed extrarotatori delle anche che migliorano la cinematica del ginocchio e riducono il valgo dinamico. Si inizia con il rinforzo isometrico ed isotonico in catena cinetica chiusa, evitando la flessione eccessiva delle ginocchia. La catena cinetica aperta e la cyclette (a sellino alto) vengono inserite successivamente.
- Detensione di ischiocrurali, tensore della fascia lata, gemelli e legamento alare laterale
- Esercizi propriocettivi statici e dinamici, per migliorare la cinematica degli arti inferiori e ridurre il valgo dinamico
- Graduale ripresa della corsa su tapis roulant
Durante il percorso riabilitativo possono essere utilizzate ginocchiere con centraggio rotuleo e praticato il taping tipo McConnel o il Kinesio Taping, al fine di ridurre l’inclinazione e la lateralizzazione rotulea. Nei difetti di appoggio plantare come ad esempio le ipepronazioni, sono indicati plantari correttivi. In caso di sofferenza o lesione della cartilagine si rivelano utili gli integratori per il trofismo osseo e cartilagineo e le infiltrazioni con acido ialuronico o PRP al fine di ridurre l’infiammazione e dare un supporto trofico alla cartilagine.
Nei casi più gravi o non responsivi al trattamento conservativo, si rende necessario l’intervento chirurgico di release dell’alare laterale, associato alla trasposizione della tuberosità tibiale.
*- Il test della raspa si effettua a ginocchio esteso, spingendo con la mano la rotula dall’alto verso il basso; a questo punto si chiede di contrarre il quadricipite. La manovra è positiva se provoca dolore e scroscio articolare.
– il test di apprensione si effettua con il ginocchio esteso; l’esaminatore blocca lateralmente la rotula. Richiedendo al paziente di flettere il ginocchio la rotula tendenderà a sublussarsi, provocando dolore.