Dolore calcaneare

Il dolore calcaneare (o talalgia) è molto comune sia nella popolazione generale che nello sportivo (oltre il 10% della popolazione e fino al 18% tra gli sportivi). Colpisce con maggiore frequenza gli sportivi (ballerini, podisti, saltatori), le persone attive oltre i 40 anni ed i bambini dagli 8 ai 13 anni. I principali fattori di rischio sono scorretto appoggio plantare (in particolare il piede cavo che genera sovraccarico al tallone ed alla catena posteriore), obesità, utilizzo di calzature inadeguate, deambulazione o corsa su terreni duri o sconnessi, lavoro prevalente in piedi, deficit muscolari o di articolarità di piede e caviglia.

I meccanismi causali sono: sovraccarico funzionale (più frequente), traumi, patologie nervose e reumatiche. Sono coinvolti in primis fascia plantare e tendini, poi nervi periferici, osso e tessuti molli (cuscinetto adiposo calcaneare e sperone). Le caratteristiche del dolore (meccanico o infiammatorio), la sua localizzazione e l’esame obiettivo di piede e caviglia possono facilitare la diagnosi.

Da un punto di vista topografico il dolore calcaneare si classifica in: plantare (A), posteriore (B), mediale (C) e laterale (D).

Alcune delle cause di dolore calcaneare. Da: Priscilla Tu. Heel Pain: diagnosis and managment. Am Fam Physician. 2018;97(2):86-93.

A) Plantare:

  • La causa più frequente è la fascite plantare (per approfondimento vai a Fascite plantare), che si presenta con dolore a livello del bordo infero-mediale del calcagno specialmente durante i primi passi dopo il riposo; tipico il dolore al tallone mediale alla mattina scendendo dal letto. Meno tipico è il dolore lungo la fascia plantare, per la presenza di un ispessimento nodulare a 2-3 cm distalmente all’inserzione. L’esame ecografico evidenzia bene i quadri di fascite, mostrando flogosi, ispessimento e degenerazione inserzionale, oppure l’ispessimento infiammatorio nodulare nel caso della forma atipica. La terapia è basata sul riposo funzionale, terapia manuale, allungamento mio-fasciale, terapie strumentali (laser, tecar, onde d’urto), plantari correttivi. Le infiltrazioni ecoguidate forniscono una valida opzione terapeutica nelle forme iperacute o in quelle resistenti alle terapie tradizionali.
  • Lo sperone calcaneare plantare è un’escrescenza ossea puntiforme a livello della tuberosità calcaneare, subito sopra alla fascia plantare, probabilmente nel contesto della muscolatura intrinseca del piede (in particolare il muscolo flessore breve delle dita). La causa della formazione dello sperone è un adattamento del corpo a stress meccanici. Lo sperone è presente nel 15% della popolazione e ha come fattori predisponenti età avanzata, obesità, sport di fondo, presenza di fascite, artrite e scorretto appoggio plantare. Il dolore è generalmente al centro del tallone che peggiora durante la deambulazione e la stazione eretta prolungata. Nel 50% dei casi lo sperone risulta asintomatico. La Rx tradizionale è diagnostica per lo sperone. Le onde d’urto focali e radiali sono il gold standard per trattare gli speroni sintomatici.
Rx con evidenza di sperone calcaneare plantare e dorsale
  • La frattura da stress del calcagno consiste in una frattura non completa (coinvolge solo una corticale e parte della spongiosa) causata da sovraccarico funzionale ripetuto, tipica ad esempio di fondisti o mezzo-fondisti. Il calcagno è la sede più comune nel piede dopo i metatarsi. Si presenta con dolore sordo che peggiora durante la deambulazione/corsa o passando su una superficie più dura. Alla palpazione è apprezzabile un punto maggiormente dolente accompagnato da edema; la compressione medio-laterale del calcagno (test della “spremitura” del calcagno) è dolorosa. Le radiografie sono spesso negative, per cui si rende necessaria l’esecuzione di RMN che evidenzia bene l’edema spongioso presente nelle fratture da stress. La diagnosi differenziale è con la periostite che è un’infiammazione del periostio senza frattura. La terapia consiste nell’immobilizzazione in scarico o carico parziale (in tutore tipo walker), campi elettro magnetici pulsati (CEMP) e bisfosfonati (come Clodronato) intramuscolo.
  • La sindrome del cuscinetto calcaneare è causata dall’infiammazione o atrofia del tessuto adiposo sotto calcaneare. Si manifesta con dolore e tumefazione al centro del tallone, peggiorato dal cammino a piedi nudi o su superfici dure. La perdita di elasticità del tessuto dovuta all’età, l’aumento di peso e le infiltrazioni con steroidi (possono determinare atrofia sottocutanea) possono favorire l’insorgenza della sindrome. La terapia consiste nel riposo, terapia antiinfiammatoria, terapie fisiche come laser e tecar, utilizzo di solette ammortizzanti e calzature idonee.
  • Le neuropatie da intrappolamento interessano i nervi plantare mediale e laterale (nervi misti) che derivano dal nervo tibiale e che decorrono lungo la pianta del piede. Possono provocare dolore plantare accompagnato da parestesie, bruciore ed ipoestesia. La diagnosi differenziale è con la radicolopatia S1 a partenza lombare e con la fascite plantare che però non provoca parestesie o bruciore. La terapia è basata sull’utilizzo di neurotrofici, antiinfiammatori e riposo funzionale. Tra le terapie fisiche l’InterX risulta efficace.

B) Posteriore:

  • La tendinopatia achillea inserzionale (TA) è la principale causa di dolore calcaneare posteriore. La TA È caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, calcificazione inserzionale e lesione parziale. Al power doppler può essere presente neo-vascolarizzazione tendinea. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Rappresenta circa il 25% delle tendinopatie achillee e condivide con le altre forme la genesi da sovraccarico funzionale favorito da sovrappeso, disfunzioni metaboliche, attività sportive di corsa o la danza, piede a morfotipo cavo supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia. I sintomi tipici sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione inserzionale e rigidità mattutina. Può essere presente tumefazione e rossore in sede postero-laterale che sono espressione di borsite retro calcaneare superficiale. Il trattamento conservativo prevede il riposo funzionale, crioterapia, ortesi plantari, esercizi eccentrici e terapia infiltrativa ecoguidata. Tra le terapie strumentali le più efficaci sono laser ad alta potenza e onde d’urto (per approfondimenti vai a Tendinopatia achillea).
  • Il conflitto posteriore di caviglia consiste nell’attrito tra il tubercolo posteriore dell’astragalo (terzo malleolo) o l’os Trigonum (osso accessorio presente nel 10% della popolazione) ed i tessuti molli posteriori come il tendine flessore lungo dell’alluce e la borsa retrocalcaneare. Questo conflitto si manifesta soprattutto nelle donne che portano tacchi alti, nei ballerini per i movimenti ripetuti sulle punte dei piedi e nei saltatori che estendono bruscamente e ripetutamente la caviglia. Si manifesta con dolore e versamento al compartimento posteriore, esacerbati dalla flessione plantare passiva (effetto “schiaccianoci”). Nel caso di conflitto posteriore possono risultare utili le infiltrazioni ecoguidate nel comparto posteriore.
  • Il morbo di Sever fa parte delle cosiddette apofisiti (come quella di Osgood-schlatter nel ginocchio) e consiste nell’infiammazione a livello del nucleo di accrescimento calcaneare. Rappresenta la principale causa di dolore calcaneare in bambini e adolescenti tra gli 8-13 anni. È più frequente nei ragazzi che praticano calcio o sport di salto, soprattutto in allenamenti su superfici dure e con frequenti balzi. Anche un tendine d’achille rigido favorisce la comparsa di m. di Sever. Il dolore compare durante le attività prolungate e scompare con il riposo. La compressione medio-laterale del calcagno è dolorosa. Le Rx possono evidenziare aumentata irregolarità e diastasi ossea del nucleo di accrescimento. La terapia consiste in riposo funzionale soprattutto dai balzi, crioterapia, terapia antiinfiammatoria sistemica e locale, allungamento delle catene posteriori ed utilizzo di talloniere morbide.

C) Mediale:

  • tendinopatia del tibiale posteriore: le funzioni del muscolo tibiale posteriore sono la flessione plantare del piede e la supinazione dell’articolazione sottoastragalica. Il tendine decorre all’interno della sua guaina dietro il malleolo tibiale mediale e che si divide in due fasci: il fascio mediale, più robusto si inserisce alla tuberosità dello scafoide, il fascio laterale invece si inserisce alle tre ossa cuneiformi. È un importante muscolo cavizzante e stabilizzatore mediale della caviglia che viene particolarmente sollecitato negli sport che richiedono numerosi cambi di direzione (basket, calcio, salti, corsa). La causa principale di tenosinovite è l’overuse, favorito da sindrome pronatoria e sovrappeso. Inizialmente si manifesta come tenosinovite, nelle forme più avanzate come tendinosi fino alla rottura del tendine. Anche i traumi acuti come fratture del malleolo mediale o distorsioni in eversione possono determinare tendinopatia. I sintomi sono dolore e edema sotto malleolare mediale che può arrivare fino allo scafoide, positività alla inversione contro-resistenza del piede e difficoltà nell’andatura sulla punta del piede. La valutazione dell’appoggio può evidenziare iperpronazione della sotto-astragalica con avampiede abdotto e retropiede valgo (segno delle “troppe dita”) nel lato affetto per insufficienza del tibiale posteriore. Nei casi avanzati dove vi è collasso mediale si può evidenziare anche conflitto del seno del tarso con dolore sotto-malleolare laterale. La diagnosi è clinica ed ecografica, eventualmente accompagnata da Rx (può evidenziare uno scafoide accessorio o frattura) ed RMN. La terapia è prevalentemente conservativa basata sulla terapia farmacologica antiinfiammatoria, riposo funzionale, ortesi correttive dell’iperpronazione ed infiltrazioni ecoguidate. Si possono abbinare terapie fisiche come laser ed ultrasuoni. In caso di rottura del tibiale posteriore l’approccio è chirurgico.
Insufficienza del tibiale posteriore dx. Segno delle “troppe dita”.
  • tendinopatia del flessore lungo dell’alluce: Il tendine FLA decorre sotto al malleolo mediale, posteriormente al fascio vascolo nervoso mediale, giunge la regione plantare, incrocia il tendine flessore lungo delle dita e va a inserirsi alla base della F2 del primo dito. Il muscolo flessore dell’alluce flette l’alluce e concorre alla flessione delle altre quattro dita ed alla flessione plantare del piede. Il tendine si può infiammare a livello del tunnel tarsale (ballerine) oppure a livello della fibrocartilagine tra le ossa sesamoidee (podisti). Fattori favorenti sono il sovraccarico funzionale in flessione plantare, ipertrofia del muscolo FLA, conflitto posteriore di caviglia. I sintomi principali solo dolore, crepitio ed a volte “scatto” in sede sotto malleolare mediale, che aumenta stando sulle punte nella tendinopatia prossimale. Nella tendinopatia distale, dolore alla flessione dell’alluce contro resistenza e riduzione della forza di flessione dell’alluce. La terapia è basata su terapia farmacologica antiinfiammatoria, ghiaccio e riposo funzionale, terapie fisiche, ortesi correttive ed infiltrazioni ecoguidate. Nei casi avanzati o nella rottura del FLA può essere chirurgica.
  • sindrome del tunnel tarsale: sindrome da intrappolamento del nervo tibiale posteriore a livello del tunnel tarsale che è costituito dal retinacolo dei flessori, superficie mediale di calcagno ed astragalo, legamento deltoideo e malleolo mediale. Le principali cause sono tenosinovite cronica dei flessori, iperpronazione del retropiede, esiti di frattura, artriti, neoformazioni occupanti spazio. La sintomatologia consiste in dolore e parestesie a tallone, pianta del piede e dita, peggiorata dalla stazione eretta, deambulazione e corsa. Il riposo e lo scarico alleviano il dolore. L’esame clinico evidenzia dolore alla compressione del tunnel (test di Tinel), deficit di flessione delle dita e positività al test di dorsiflessione/eversione passiva. La RMN accompagnata da ecografia ed EMG sono gli esami diagnostici. La terapia è prevalentemente conservativa basata sulla terapia farmacologica (neurotrofici ed antiinfiammatori), riposo funzionale, ortesi correttive ed infiltrazioni ecoguidate. Tra le terapie fisiche l’InterX risulta efficace.

D) Laterale:

  • tendinopatia dei peronei: il peroneo breve e lungo sono i cosiddetti tendini peronei; essi decorrono attraverso il retinacolo dei peronei in sede retro e sotto malleolare esterno per inserirsi alla base del V metatarso (peroneo breve) ed alla base del I metatarso e cuneiforme mediale (peroneo lungo). Le loro funzioni principali sono di flessione plantare, eversione e stabilizzazione laterale di caviglia. La tenosinovite dei peronei (sono dotati di guaina sinoviale) è causata da overuse (sport di fondo, salto, calcio, basket, pallavolo), favorito da appoggio cavo-supinato, sovrappeso, instabilità antero-laterale a seguito di pregresse distorsioni di caviglia, incontinenza del retinacolo dei peronei, frattura di calcagno. Nelle fasi avanzate ci può essere tendinosi e rottura tendinea degenerativa. La rottura tendinea può essere anche acuta nelle distorsioni di caviglia in inversione. In caso di rottura del retinacolo dei peronei vi può essere lussazione tendinea che necessità riparazione chirurgica. Clinicamente è presente dolore postero-laterale alla caviglia, con irradiazione laterale al retropiede e mesopiede, aggravato dall’inversione passiva e dall’eversione attiva, edema, tumefazione e sensazione di cedimento; positivo è il Test di compressione peroneale (rotture longitudinali del peroneo breve). La terapia è conservativa nelle tenosinoviti, anche correggendo mediante plantari l’appoggio cavo-supinato. Può essere chirurgica in caso di rottura tendinea e lussazione acuta o cronica dei peronei.
  • sindrome del seno del tarso: il seno del tarso è lo spazio anatomico tra astragalo e calcagno, che contiene strutture vascolo-nervose e legamenti (interosseo o a siepe) deputati alla stabilità dell’articolazione sotto-astragalica ed alla propriocezione durante il passo. La sindrome del seno del tarso può essere causata da trauma distorsivo acuto o ripetuto in inversione e da sindrome pronatoria cronica che determinano instabilità dell’articolazione sotto-astragalica. Clinicamente si manifesta con dolore sotto al malleolo peroneale accompagnato da sensazione di instabilità durante deambulazione e corsa su terreni accidentati e nei salti. La diagnosi è clinica. La RMN può documentare la lesione dei legamenti sotto-astragalici. Il trattamento è conservativo basato protocolli specifici di rinforzo muscolare ed allenamento propriocettivo, utilizzo di bendaggio (taping) durante l’attività sportiva. Le infiltrazioni con steroidi nel seno del tarso posso essere efficaci nel dolore persistente.

Sindrome della bandeletta

La sindrome della bandeletta (o tratto) ileo-tibiale consiste nell’infiammazione acuta o cronica della omonima bandeletta. In circa il 30% dei casi si associa una borsite. La bandeletta è una spessa striscia di tessuto connettivo fibroso che decorre lungo la coscia laterale, inserendosi prossimalmente sui tendini grande gluteo e tensore della fascia lata (con i quali è in continuità funzionale) e distalmente sul tubercolo di Gerby, situato nella faccia antero-laterale della tibia prossimale (alcune fibre si inseriscono anche sul retinacolo laterale rotuleo e sul tendine bicipite femorale). Il tratto ileo-tibiale contribuisce alla stabilizzazione dinamica del ginocchio e partecipa ai movimenti di estensione/rotazione esterna di ginocchio ed abduzione di anca.

Sindrome della bandeletta ileo-tibiale (da https://www.medicinenet.com)

Questa sindrome risulta più frequente in fondisti e mezzo-fondisti (fino al 14%), ciclisti, sollevatori di pesi.

La causa della sindrome è la frizione ripetuta della bandeletta con il condilo femorale esterno, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione di ginocchio. Il conflitto avviene prevalentemente a ginocchio flesso di 30° dove il contatto tra bandeletta e condilo femorale è massimo. Nella corsa il conflitto è maggiore nella transizione tra la fase di appoggio del piede e quella di spinta. Inoltre, in questa fase i muscoli grande gluteo e tensore della fascia lata si contraggono eccentricamente provocando tensione della bandeletta. Nei ciclisti è molto importante una corretta biomeccanica in quanto il sellino troppo alto o il dorso troppo distante, favoriscono l’infiammazione della bandeletta. Uno dei principali fattori di rischio è la debolezza dei muscoli abduttori/extrarotatori delle anche che favorisce il valgo dinamico del ginocchio (con adduzione di anca e rotazione interna tibiale) durante la corsa; altri fattori favorenti sono dismetria degli arti, varismo di ginocchio, cavismo del piede.

Sintomi e segni: Dolore localizzato al condilo femorale esterno di ginocchio, irradiato alla faccia laterale di tibia ed alla coscia laterale che aumenta durante la corsa (inizialmente dopo 2-3 km) o nella discesa dalle scale. Camminando a ginocchio esteso il dolore tende a ridursi. La palpazione della bandeletta è dolorosa ed è apprezzabile tumefazione e crepitio. Meno frequente è il dolore inserzionale distale sul tubercolo di Gerby. I test di Noble e Ober sono spesso positivi. Nel test di Ober si estende ed abduce l’anca a ginocchio esteso con il paziente in decubito controlaterale; successivamente si adduce l’anca provocando tensione a fascia lata e bandeletta.

Diagnosi: la diagnosi è clinica ed ecografica. Si pone diagnosi differenziale con altre tendinopatie di ginocchio come quelle di bicipite femorale e popliteo; sindrome femoro-rotulea; meniscopatia esterna; lesione del LCL, radicolopatia L5, sindrome miofasciale.

Terapia: Risulta importante il riposo funzionale dallo sport (sospensione di corsa e bici!); in questa fase si effettua terapia antinfiammatoria locale e sistemiche (crioterapia, cerotti e FANS per bocca), terapia strumentale (laser, ultrasuoni, tecarterapia), allungamento miofasciale di psoas, glutei, tensore della fascia lata e riprogrammazione posturale (ad esempio con plantari e rialzi in caso di dismetrie); successivamente è importante il rinforzo muscolare (abduttori ed extrarotatori delle anche) che è propedeutico alla ripresa dell’attività sportiva che però sarà graduale, incrementando progressivamente intensità e frequenza. Molto importante il controllo della tecnica di corsa, inducendo un aumento della cadenza per evitare un eccessiva flessione di ginocchio. Nel caso di persistenza dei sintomi possono essere molto utili le infiltrazioni ecoguidate con collagene, acido ialuronico con o senza steroidi.

Sindrome del dolore gluteo profondo

La sindrome del dolore gluteo profondo (SDGP o Deep gluteal syndrome) è causata dalla compressione del nervo sciatico° non in sede discale o extra pelvica ma da parte di un gruppo di strutture anatomiche localizzate nel cosiddetto spazio sotto gluteo. Una di queste strutture è il muscolo piriforme ma, dato che anche altre strutture possono comprimere il nervo sciatico, è preferibile utilizzare il termine SDGP piuttosto che sindrome del piriforme.

° Il nervo sciatico origina dal plesso sacrale, decorre nel forame ischiatico anteriormente al muscolo piriforme ed al legamento sacro-tuberoso, procede passando posteriormente al complesso dei muscoli gemelli-otturatore interno e quadrato del femore ed infine decorre nel tunnel ischiatico passando lateralmente alla tuberosità ischiatica e medialmente al piccolo trocantere, per poi decorrere lungo la coscia posteriore.

Spazio gluteo profondo

La SDGP è caratterizzata da dolore e/o parestesie nella regione glutea, anca o coscia posteriore, causate dalla compressione del nervo sciatico.

Epidemiologia: Alcuni Autori ritengono che fino all’8% dei casi di sciatalgia siano imputabili alla sindrome del dolore gluteo profondo. Nella SDGP il dolore è solitamente monolaterale, colpisce maggiormente il sesso femminile, i ballerini e tra gli sportivi i podisti, vogatori e ciclisti. Altri fattori predisponenti sono sovrappeso, dismetrie agli arti inferiori, traumi glutei e sindromi ansioso-depressive.

Sintomi e segni clinici: il sintomo tipico è il dolore gluteo talvolta irradiato alla coscia posteriore, accompagnato da parestesie; i pazienti riferiscono spesso un pregresso trauma gluteo, zoppia durante la deambulazione, difficoltà a salire le scale, ridotta tolleranza alla postura seduta ed incapacità di accavallare le gambe. All’esame obiettivo a paziente supino con arti inferiori estesi, l’atteggiamento in rotazione esterna dell’arto affetto può essere indice di un accorciamento di piriforme e degli altri extra-rotatori. In decubito laterale con anca e ginocchio flessi a 90° gradi la palpazione della regione glutea provoca dolore e si possono apprezzare cordoni muscolari contratti. Ci sono poi test clinici come il classico test di Laségue per il nervo sciatico ed i più specifici test di Pace, Freiberg, Beatty, il test passivo ed attivo per il muscolo piriforme, il test attivo per ischio-crurali ed il test per conflitto ischio-femorale*.

Le principali strutture presenti nello spazio sotto-gluteo che possono comprimere il nervo sciatico sono:

  1. Cicatrici fibrose
  2. Muscoli (piriforme, otturatori, gemelli e quadrato del femore)
  3. Tendini (ischio-crurali)
  4. Ossa (conflitto ischio-femorale)
  5. Strutture vascolari (arterie iliache e glutee)
  6. Altre cause
  1. Cicatrici fibrose: pregressi traumi diretti od indiretti dello spazio sotto-gluteo posso determinare ematomi profondi che a volte esitano in cicatrici fibrose che comprimono o intrappolano a vari livelli il nervo sciatico.
  2. Sindrome del piriforme: Il muscolo piriforme è la struttura che più frequentemente determina compressione extra-pelvica del nervo sciatico. Il piriforme è un muscolo piatto che origina dalla faccia pelvica del sacro, decorre nel forame ischiatico e si inserisce sul gran trocantere. La sua funzione è di abdurre e ruotare il femore (extra-rotatore ad anca estesa ed abduttore ad anca flessa). Il nervo sciatico generalmente passa anteriormente e sotto il piriforme, anche se sono note varianti anatomiche in cui può decorrere attraverso lo stesso. Le cause di compressione dello sciatico possono essere ipertrofia o fibrosi del piriforme ma anche compressione durante il movimento di flessione-adduzione-rotazione interna del femore. La compressione dinamica del nervo può essere provocata anche dal complesso gemelli-otturatore interno. È stato anche descritto un effetto “forbice” sul nervo sciatico nel suo decorso tra il piriforme ed il complesso gemelli-otturatore interno. I test clinici principali sono il Test passivo e quello attivo per il muscolo piriforme*.
  3. Sindrome degli ischio-crurali: entesopatia cronica o trauma acuto dei tendini ischio-crurali con o senza distacco della tuberosità ischiatica possono determinare aderenze cicatriziali che intrappolano il nervo sciatico lateralmente alla tuberosità ischiatica. In questi casi il dolore è a livello gluteo inferiore irradiato coscia posteriore. La palpazione del bordo laterale della tuberosità ischiatica è dolorosa; il test specifico è il test attivo degli ischiocrurali*.
  4. Conflitto ischio-femorale: Il conflitto ischio-femorale (IFI) è una delle possibili cause di dolore gluteo profondo. Il conflitto è causato dalla riduzione dello spazio tra la tuberosità ischiatica ed il piccolo trocantere (spazio ischio-femorale) sotto i 17 mm. Questo conflitto può provocare infiammazione del muscolo quadrato del femore, tendinopatia degli ischio-crurali e compressione del nervo sciatico. I test specifici per IFI sono il test per conflitto ischio-femorale ed il test della falcata*.
  5. Aneurismi e stenosi vascolari: stenosi, ischemia o aneurisma in particolare di arteria iliaca o glutea inferiore possono provocare dolore gluteo profondo con caratteristiche di una claudicatio vascolare.
  6. Altre cause: la neuropatia compressiva del nervo pudendo al bordo mediale della tuberosità ischiatica provoca dolore e parestesie al gluteo irradiati in zona perineale e genitale; la coxartrosi determina tipicamente dolore inguinale con irradiazione alla coscia anteriore, meno tipicamente si evidenzia dolore posteriore in sede glutea; una artropatia infiammatoria (sacroileite) o degenerativa dell’articolazione sacro-iliaca può mimare una sciatica detta “mozza” perché riferita a gluteo e coscia posteriore; anche un DIM (disturbo intervertebrale minore, secondo Maigne) alla cerniera lombosacrale o una disfunzione miofasciale con presenza di Trigger points (secondo Travell e Simons) possono manifestarsi con un dolore gluteo.
Conflitto dinamico piriforme/sciatico (da https://nsmoc.com)

Diagnosi: la diagnosi è basata su specifici test clinici, surrogati dalla diagnostica strumentale come RMN, ecografia e rx tradizionale. L’elettromiografia può confermare la compressione dello sciatico a valle del rachide lombo-sacrale.

Trattamento: Il trattamento è inizialmente conservativo, basato su riposo funzionale dalle attività favorenti la sindrome, terapia farmacologica (FANS, Neurotrofici e miorilassanti), terapia manuale miotensiva, esercizi terapeutici (molto importanti gli esercizi di neuro-dinamica per il nervo sciatico) e di riequilibrio posturale. Le infiltrazioni eco guidate con steroidi ed anestetici locali possono essere molto efficaci sia a livello diagnostico che terapeutico. La decompressione endoscopica od in chirurgia aperta è raccomandata in caso d’insuccesso della terapia conservative o in presenza di masse o anomalie ossee che comprimano il nervo sciatico (ad esempio nel conflitto ischio-femorale).

*Test clinici:

– Il test di Pace consiste nell’invitare il paziente seduto ad abdurre e ruotare esternamente le anche contro la resistenza.

– Il test di Freiberg consiste nella rotazione interna passiva della gamba a paziente prono e ginocchio flesso a 90° gradi. Questa manovra provoca lo stiramento del piriforme. Il test di Freiberg inverso consiste nel chiedere al paziente prono di flettere a 90° gradi il ginocchio, portare esternamente la gamba il più possibile e ruotare internamente contro resistenza posizionando una mano dell’esaminatore al malleolo mediale e l’altra al ginocchio per stabilizzarlo.

– Il test di Beatty consiste nell’abdurre il femore contro la resistenza con il paziente in decubito laterale ad anca e ginocchio flessi a 90° gradi, stabilizzando il bacino con una mano.

– Il test di Mirkin consiste nel comprimere il gluteo con il paziente in piedi a busto flesso anteriormente.

– Il test passivo per piriforme: a paziente seduto, l’esaminatore muove passivamente l’arto inferiore in flessione, adduzione e rotazione interna mentre con l’indice dell’altra mano palpa la zona glutea a livello del piriforme.

– Il test attivo per piriforme: consiste nell’abduzione/rotazione esterna contro-resistenza della gamba a paziente in decubito laterale con il tallone appoggiato al lettino.

– Test per conflitto Ischio-femorale: si esegue con il paziente in decubito laterale. L’esaminatore muove passivamente l’anca in estensione ed adduzione e quindi la porta in estensione-abduzione. Il test è positivo se provoca dolore in adduzione e la scomparsa del dolore in abduzione.

– Il test della falcata: la deambulazione a lunghe falcate può creare dolore gluteo. Il dolore poi recede se il paziente procede a piccoli passi.

Dolore muscolo-scheletrico


Il dolore muscolo-scheletrico benigno (cioè non causato da patologia neoplastica) origina da processi patologici a carico delle strutture muscolo-scheletriche come ossa, articolazioni e tessuti molli periarticolari come tendini, muscoli, legamenti, borse sinoviali.
I processi patologici posso derivare da traumi acuti sportivi, lavorativi o domestici, sovraccarico funzionale o degenerazione cronica articolare o tendinea. Esistono fattori predisponenti il dolore muscolo scheletrico tipo la predisposizione genetica, alterazioni posturali, sovraccarichi funzionali, sovrappeso e traumi. Il dolore può essere inoltre causato da infiammazione di una radice spinale o nervo periferico (la classica sciatalgia o la sindrome del tunnel carpale). In questo caso il dolore è chiamato neuropatico.
Il trattamento parte prima di tutto attraverso una corretta diagnosi della causa del dolore. Questa si ottiene mediante una accurata visita medica, corredata da specifici test clinici, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (ecografia, risonanza, rx, tac).
Una volta individuata la causa è necessario mettere in atto un protocollo terapeutico integrato, associando terapia farmacologica, strumentale (Laser, Onde d’urto, InterX), riabilitativa e correggendo gli stili di vita.
La terapia farmacologia si avvale di farmaci locali o sistemici e della terapia infiltrativa, meglio se ecoguidata.

Sindrome dolorosa del gran trocantere

La sindrome dolorosa del gran trocantere o trocanterite (gli anglosassoni la chiamano Great Trocanteric pain syndrome, GTPS) racchiude un gruppo di patologie, piuttosto frequenti, che hanno in comune un dolore nella regione del gran trocantere e cioè nella parte laterale alta della coscia. Queste patologie non sono riferibili direttamente all’articolazione dell’anca, ma ai tessuti molli periarticolari. Il GTPS colpisce maggiormente il sesso femminile. Il dolore è alla pressione in sede trocanterica, esacerbato all’extrarotazione passiva di anca e tende ad irradiarsi in sede distale (fino al ginocchio) o prossimale (in sede glutea) rispetto al trocantere stesso. Tipico il riferimento da parte del paziente circa la difficoltà o impossibilità di dormire sul fianco dolente e l’aumento del dolore nell’eseguire le scale.

Localizzazione del dolore nella GTPS.

Le principali patologie che causano la GTPS sono la entesopatia del medio gluteo con o senza calcificazioni o rotture; la borsite trocanterica; la tendinopatia del tratto ileotibiale. Una diagnosi differenziale si può porre con l’anca a scatto laterale e con la radicolopatia L5. In alcuni casi alcune di queste patologie coesistono come ad esempio la entesopatia del medio gluteo e la borsite trocanterica.

Le cause della GTPS sono i traumi diretti o ancora più frequentemente il sovraccarico funzionale, accompagnato da fattori predisponenti come il sovrappeso, l’iperlordosi lombare, le dismetrie e scorretto appoggio in pronazione.

La diagnosi è clinica, completata da Rx tradizionale ed ecografia, in primis.

La terapia è basata sulla riduzione dell’infiammazione attraverso terapia farmacologica e strumentale (Laser, onde d’urto, US, Tecarterapia); sulla riduzione dei sovraccarichi funzionali e correzione delle alterazioni posturali. In questo gruppo di patologie si rivelano molto utili le infiltrazioni ecoguidate a scopo antiinfiammatorio e rigenerativo (collagene, acido ialuronico, steroidi).

Colpo di frusta cervicale

Il “Colpo di Frusta” consiste in una distorsione del rachide cervicale in iperestensione o in iperflessione, causato generalmente da un tamponamento stradale o da un trauma sportivo.

Rx rachide cervicale

Nella maggioranza dei casi la distorsione avviene nel segmento C3-C7, interessando capsule e legamenti; la sua gravità è condizionata dall’entità del trauma, dalla posizione del capo al momento della collisione e dalla preesistenza di lesioni degenerative. 
Nei casi più importanti può essere utile effettuare radiografia cervicale e/o RMN per escludere fratture o ernie conseguenti al trauma.

I principali sintomi del colpo di frusta sono dolore cervicale con limitazione funzionale e contrattura muscolare ai paravertebrali cervicali e trapezi di entità variabile. A questo quadro si possono accompagnare sintomi vegetativi come senso d’instabilità, nausea e cefalea. I sintomi possono durare da pochi giorni a diversi mesi e determinare anche esiti permanenti. 

La terapia adeguata e tempestiva del colpo di frusta riduce l’entità e la durata dei sintomi ed i postumi.

In fase acuta, ma per non più di 5 giorni si consiglia il collare cervicale, accompagnato da terapia farmacologica con FANS e miorilassanti. In questa fase si utilizzano terapie fisiche come TENS, InterX e Laser ma non la terapia manuale che potrebbe peggiorare i sintomi. Nei giorni successivi anche la Tecarterapia costituisce una valida terapia.

Una volta ridotta in maniera significativa la sintomatologia e non prima di 15-20 giorni, si prosegue con la terapia manuale e gli esercizi riabilitativi e posturali graduali. Solitamente sono necessari 2-3 mesi per una guarigione dopo colpo di frusta.

Capsulite adesiva

La capsulite adesiva o spalla congelata (Frozen Shoulder per gli anglosassoni) esordisce con un processo infiammatorio a carico della capsula sinoviale dell’articolazione gleno-omerale (soprattutto della capsula anteriore e dei legamenti all’intervallo dei rotatori); questo processo sinovitico provoca fibrosi e retrazione capsulare con conseguente diminuzione del liquido sinoviale fisiologico; questi eventi determinano una progressiva limitazione del movimento attivo e passivo della spalla. Esistono due forme di capsulite:

  • Frozen Shoulder (capsulite primitiva)
  • Capsulite post-traumatica (capsulite secondaria)

La Frozen Shoulder colpisce il 2-5% della popolazione, prevalentemente di sesso femminile tra i 40 e i 60 anni, con maggiore incidenza in caso di malattie endocrine (diabete, alterazioni tiroidee, ormonali..) e nelle sindromi ansioso-depressive. A volte la capsulite si accompagna alle calcificazioni di spalla. Può colpire entrambe le spalle nel 10% dei casi.

L’insorgenza è subdola e si manifesta con il dolore (fase 1) spesso notturno e limitazione funzionale; segue quindi un periodo di incremento della restrizione articolare (in primis dell’extrarotazione) di spalla su tutti i piani (fase 2), causata da una importante retrazione capsulare, con discinesia scapolo-toracica di compenso che può durare alcuni mesi; l’ultima fase (fase 3) è quella della remissione, caratterizzata da una lenta ripresa funzionale, solitamente dopo 4-6 mesi. La capsulite adesiva è quindi una patologia piuttosto invalidante, sia per le sue caratteristiche cliniche che per l’andamento temporale.

La Capsulite post-traumatica consiste in un processo flogistico più localizzato rispetto alla spalla congelata, causato da un trauma importante (come una frattura o lesione alla cuffia) o da micro-traumi ripetuti. Il dolore e la limitazione funzionale sono, in questo caso, meno evidenti.

Il trattamento in fase 1 prevede, per gestire meglio il dolore, terapie strumentali come Laser, InterX e US e terapia cortisonica per bocca. Le fasi 2 e 3 hanno come cardine la rieducazione funzionale passiva (eseguita dal fisioterapista) ed attiva con esercizi di automobilizzazione e stretching gleno-omerale e scapolo-toracico da parte del paziente (anche in acqua a 34-36°C). A questo protocollo si possono associare per avere benefici più precoci:

Kinesiterapia di spalla

L’infortunio sportivo

Infortunio nello sport

Durante lo sport, un infortunio può accadere in un attimo.
La sospensione dell’attività è spesso necessaria; osso, cartilagine, tessuti molli, l’infortunio si differenzia per cause, localizzazione e severità, a cui segue un percorso terapeutico personalizzato. Fondamentale risulta la diagnosi medica, fondata su anamnesi ed esame obiettivo, coadiuvati dagli esami strumentali (in medicina sportiva ecografia e risonanza magnetica sono esami generalmente di primo livello).

Per tornare “in campo” prima possibile gli Step da affrontare sono 4: diagnosi, trattamento, ricondizionamento atletico e prevenzione delle ricadute. Fondamentale risulta la diagnosi medica, fondata su anamnesi ed esame obiettivo, coadiuvati dagli esami strumentali (in medicina sportiva ecografia e risonanza magnetica sono esami generalmente di primo livello). Le modalità di trattamento, influenzano maggiormente le possibilità di guarigione.
La terapia si differenzia in tre fasi:
Fase acuta: volta alla riduzione della flogosi e del dolore, mediante il protocollo PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), le terapie strumentali atermiche (o più comunemente a freddo), terapie farmacologiche, esercizi di riprogrammazione posturale e correzione di sovraccarichi, rieducazione funzionale. Le infiltrazioni ecoguidate sono un opzione terapeutica importante per velocizzare lo spegnimento dell’infiammazione e per ridurre le complicanze.
Fase subacuta: recupero di forza e coordinazione, attraverso la mobilizzazione attiva del paziente, rinforzo muscolare, rieducazione propriocettiva, terapia strumentale “termica” (laserterapia ad alta potenza, ipertermia, onde d’urto), stretching, massoterapia decontratturante.
Fase della guarigione: recupero della funzionalità e del gesto atletico, attraverso il ricondizionamento cardio-respiratorio con un lavoro aerobico, anaerobico lattacido, anaerobico alattacido, recupero del gesto specifico.
Infine, ritornati allo sport, è molto importante instaurare un programma preventivo di nuovi infortuni. Il dr. Valent ha lunga esperienza nel trattamento dei traumi sportivi; atleti professionisti e dilettanti da anni si affidano a lui per tornare allo sport in sicurezza e prima possibile.

Prevenzione degli infortuni muscolari (Dr Valent)

Infortuni muscolari

Fibre muscolari

Gli infortuni muscolari nello sport sia amatoriale che agonistico sono molto frequenti (10-40% a seconda dello sport). La localizzazione è condizionata dal tipo di sport. Gli infortuni muscolari, vengono suddivisi a seconda del meccanismo di insorgenza in traumi diretti ed indiretti.

Quelli da trauma diretto sono determinati da contusione o lacerazione e coinvolgono più spesso il ventre muscolare. Nei traumi maggiori si uò formare un abbondante ematoma con possibile insorgenza di sindrome compartimentale.

Quelli indiretti avvengono senza contatto e si localizzano più spesso alla giunzione mio-tendinea. Vengono suddivisi, a loro volta, in due sottogruppi:

1. Infortuni funzionali: più frequenti, caratterizzati da edema localizzato o diffuso senza lesione anatomica delle fibre. Le cause principali sono i sovraccarichi funzionali (carichi eccessivi o scorrette sedute di allenamento).

2. Infortuni strutturali: sono i più temibili ed hanno una prognosi generalmente più lunga; sono caratterizzati da lesione anatomica del muscolo di entità variabile, accompagnata da versamento ematico. Avvengono x una brusca contrazione degli antagonisti o x una rapida e potente contrazione a partire da una fase di rilassamento del muscolo. Il danno può interessare oltre che le fibre muscolari anche le strutture vascolari, tendinee e connettivali di sostegno con possibili complicanze (fibrosi, cisti siero-ematica, calcificazioni).

La diagnosi è generalmente ecografica. Nei casi dubbi si utilizza la RMN.

Il trattamento prevede l’integrazione tra terapia strumentale (laser, tecar, US) e riabilitativa. In caso di ematoma intramuscolare può essere necessaria l’aspirazione ecoguidata. La prognosi è variabile, in base al tipo e grado di lesione.

Aspirazione ecoguidata di ematoma del gemello mediale

Per approfondimenti vai all’articolo infortuni muscolari

Dolore pelvico cronico

Il dolore pelvico cronico è un dolore localizzato in sede pelvica, basso addome o lombosacrale, che perdura per più di 6 mesi. Questo dolore è spesso sordo e mal definito (assumendo i connotati di dolore “neuropatico”) e frequentemente associato a disturbi urinari, intestinali, sessuali ed emozionali (ansia o depressione). Colpisce maggiormente il sesso femminile (fino al 6-25% delle donne) e per le sue caratteristiche può essere causa di importante disabilità

Caratteristica comune del dolore pelvico cronico è l’interessamento del pavimento pelvico o perineo, spesso contratto e dolente (presenti i cosiddetti Trigger points) con conseguenti difficoltà alla minzione, defecazione ed attività sessuale. 

Le cause sono multifattoriali: ginecologiche, urinarie, intestinali, miofasciali, nervose periferiche, muscolo-scheletriche ed emozionali. Molto spesso però non è possibile stabilire una diagnosi certa. 

La terapia è prevalentemente conservativa, basata su terapia farmacologica (farmaci contro il dolore neuropatico, antidepressivi, neurotrofici e miorilassanti), riabilitativa (riabilitazione del pavimento pelvico) e cognitivo comportamentale. Anche l’agopuntura è indicata.

Il Dr. Valent, in collaborazione con altri specialisti di branca e con la fisioterapista, è in grado di stabilire il corretto percorso diagnostico-terapeutico di questa complessa patologia.

Dolore di polso e mano

Polso e mano sono frequentemente coinvolti in patologie traumatiche acute (sportive o lavorative), microtraumatiche, infiammatorie (reumatiche) e degenerative (artrosi primaria e secondaria). Il dolore di polso e mano condiziona fortemente la funzionalità dell’arto superiore, mentre esiti anche lievi di lesioni nervose periferiche producono alterazioni nella corretta percezione dello stimolo sensoriale. Tra le principali patologie elenchiamo:

  • Tendinopatie: flesso-estensori delle dita (con o senza dito “a scatto”), Sindrome di De Quervain
  • Traumi distorsivi con fratture, lesioni capsulo-legamentose o della Fibrocartilagine triangolare (FCT), rotture e/o lussazioni tendinee
  • Linfedemi post-traumatici e sindrome algodistrofica
  • Artropatie degenerative (rizoartrosi, artrosi radio-carpica…)
  • Sindrome del Tunnel carpale
  • Artropatie infiammatorie (AR, Artriti sieronegative…)

Sindrome di De Quervain: Tenosinovite a livello della guaina tendinea dell’abduttore lungo ed estensore breve del pollice. È la più frequente tendinopatia da sovraccarico del polso, in particolare a chi effettua la presa manuale con inclinazione ulnare (canoa, canottaggio, tennis, pallavolo). F>>M (lassità costituzionale). La causa è la frizione prolungata dei tendini con lo stiloide radiale.

Sintomatologia: dolore e tumefazione a livello dello stiloide radiale, esacerbato dalla estensione-abduzione del pollice.

Diagnosi: Test di Filkenstein, Ecografia

Diagnosi differenziale: stiloidite, artrosi TM, neuropatia del ramo sensitivo del n. radiale                             

Infiltrazione ecoguidata

Trattamento:

  •  Riposo funzionale, utilizzo di ortesi statiche
  •  Crioterapia, FANS locali e sistemici
  •  Infiltrazioni o mesoterapia con corticosteroidi e collagene,
  •  Terapie fisiche (Laser ad alta potenza, US crio)
  •  Decompressione chirurgica nei casi gravi                         

Rottura estensore comune delle dita lunghe: È più frequente in età giovanile, M>>F, prevalente a dx e tipica di basket e pallavolo. Il trauma può essere diretto in iperestensione o indiretto in iperflessione. La rottura tendinea è favorita dalla scarsa vascolarizzazione a livello preinserzionale distale. Si può avere a due livelli:

  • interfalangea distale (Mallet finger), frequente
  • interfalangea prossimale (Boutonniere), rara
Tipologie di deformità alle dita. D: Mallet finger; E: Botounniere

Mallet finger: si verifica con l’iperflessione della interfalangea distale e si classifica in 4 tipi a seconda della presenza di avulsione ossea e della grandezza del frammento osseo. Se non trattato si trasforma in dito a collo di cigno con iperestensione della IFP e flessione della IFD.

Botounniere: si verifica con l’iperflessione dell’interfalangea prossimale e consiste nella rottura della sola banda centrale del tendine con conseguente flessione della interfalangea prossimale ed estensione della interfalangea distale.

Trattamento:

  • 1° sett. Conservativo
  • 1°- 3° sett. conservativo-chirurgico
  • dopo 3° sett. astensione o chirurgia

Trattamento conservativo

  • Mallet finger: splint in iperestensione per 6-8 settimane
  • Boutonniere: splint con iperestensione della interfalangea prossimale e flessione libera della interfalangea distale, continua per 6 settimane + discontinua per altre 6 settimane.
  • Poi, rieducazione funzionale cauta e progressiva con utilizzo eventuale di tutore dinamico e Terapie fisiche (US, ET, Crioterapia, Magnetoterapia, Laser)

Trattamento chirurgico

  • Sutura semplice, reinserzione, tenotomia e tenodesi in accorciamento

Rottura tendine flessore profondo: La sede più frequente è il IV dito, colpisce maggiormente i maschi ed è tipica degli sport di contatto. Il trauma in genere è indiretto in iperestensione dell’IFD a partire da dito flesso (come per afferrare la maglietta dell’avversario) o per una brusca flessione dell’IFD.

Classificazione (Leddy e Packer ‘77):

1 – Il tendine avulso si retrae fino al palmo della mano, con rottura dei vincula e stravaso ematico

2 – Il tendine è retratto fino all’IFP con o senza frammento osseo, i vincula sono intatti (varietà più frequente)

3 – Il tendine è retratto fino alla puleggia A4 perché si associa distacco di un frammento osseo che impedisce un ulteriore retrazione

Sintomi: edema, versamento (tipo I) ed impotenza funzionale in flessione della IFD

Trattamento: Chirurgico + Fkt

  • Lesione tipo I: reinserzione alla IFD entro 10 gg, rieducazione x 8 settimane.
  • Lesione tipo II e III: reinserzione alla IFD entro 6 settimane (quella precoce è da preferire) + rieducazione x 5 settimane.

Fratture di polso: Le fratture articolari dell’epifisi distale del radio costituiscono una patologia di riscontro comune (1/6 fratture in P.S.), più colpito il sesso femminile oltre 60 aa (fratture da fragilità).

Le fratture di polso possono interessare l’estremità distale del radio e/o dell’ulna e/o l’articolazione radio-carpica. Meccanismi d’azione:

  • Traumi diretti sono quelli che causano la frattura direttamente nel punto dell’osso cui sono applicati.
  • Traumi indiretti.

Il meccanismo traumatico più frequente è rappresentato dall’impatto della superficie carpale contro l’epifisi radiale distale in iperestensione.

Classificazione:

  • Fratture di tipo 1 (da iperestensione) sono extra-articolari e stabili (Colles).
  • Fratture di tipo 2 (da taglio) sono articolari, a rima obliqua (Barton, stiloide radiale).
  • Fratture di tipo 3 (da compressione) sono il risultato dell’impatto del carpo sulla superficie radiale distale
  • Fratture di tipo 4 (da avulsione) sono determinate da traumi ad alta energia dove l’intervento di forze rotazionali può causare lesioni legamentose intra-carpali.
  • Fratture di tipo 5 (combinate) sono determinate dalla diversa associazione dei precedenti meccanismi traumatici.

Diagnosi:

  • Clinica: tumefazione ed ecchimosi locale, deformità del polso (visibile o palpabile), dolore spontaneo e alla palpazione e limitazione funzionale.
  • Strumentale: Rx standard, RMN, TAC

Trattamento:

  • Conservativo: riduzione ed applicazione di apparecchio gessato brachiometacarpale (gomito e mano flesse e polso ulnarizzato) x 20 gg e poi antibrachiometacarpale x 15 gg
  • Cruento: Riduzione e sintesi con fili percutanei di K ed apparecchio gessato, fissatore esterno, placche e viti a cielo aperto.
  • CEMP 6-8 h al dì per 20-30 gg, Diatermia, US
  • Tp farmacologica: Bisfosfonati, Ca + Vit. D
  • Rieducazione funzionale cauta e graduale

Le principali complicanze delle fratture sono viziosa consolidazione, ritardi di consolidazione o pseudoartrosi, algodistrofia, sofferenza del nervo mediano.

Tra le fratture di polso citiamo anche la frattura dello scafoide, con un meccanismo in iperestensione ed inclinazione radiale. Questa frattura risulta particolarmente insidiosa perché non sempre viene diagnosticata dalla radiografia standard (neanche la proiezione specifica è sempre dirimente) e se non adeguatamente diagnosticata e/o trattata può esitare in necrosi asettica o pseudoartrosi dello scafoide. Nei casi dubbi è bene eseguire sempre una RMN o TC.

Rx mano

Artrosi: Nell’artrosi primaria vengono colpite soprattutto le articolazioni IFD con i classici noduli di Heberden, ma anche la Trapezio-Metacarpale (rizo-artrosi). Con meno frequenza vengono interessate le IFP, con i noduli di Bouchard.

  • F>>M; prevalenza 15% dei pz > 65 aa affetti da Osteoartrosi.
  • Le artrosi post-traumatiche sono caratterizzate da alterazioni regressive della cartilagine articolare, delle componenti ossee e capsulo-legamentose, generalmente secondarie a vizi di consolidazione o a necrosi ossee (in particolare di scafoide e semilunato).

Sintomatologia e segni clinici:

  • dolore esacerbato dal movimento e dal carico e alleviato dal riposo
  • rigidità articolare e limitazione funzionale
  • deformazione articolare
  • tumefazione e scrosci articolari
  • tendenza al peggioramento negli anni

Diagnosi: Rx tradizionale

Trattamento:

  • Prevenzione dell’insorgenza e delle complicanze
  • Terapia farmacologica (FANS, miorilassanti, condroprotettori, infiltrazioni con collagene o acido ialuronico)
  • Fisiochinesiterapia:
    • Fase acuta – terapia farmacologica e strumentale (US crio, Laserterapia, a bassa intensità)
    • Fase subacuta – chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (Laserterapia, Ipertermia, Diatermia, RI)
    • Terapia di fondo – attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.
  • Chirurgia protesica

Sindrome del tunnel carpale (STC): La STC è sicuramente la più frequente delle sindromi da intrappolamento nervoso. Essa è dovuta alla compressione del nervo mediano a livello del tunnel carpale, canale osteofibroso del polso all’interno del quale decorrono oltre al nervo mediano anche i nove tendini dei flessori comuni delle dita e FLP. Colpisce circa 1-3% della popolazione; Età media (40-55 aa); F>>M

Cause: la compressione del nervo si verifica soprattutto per fenomeni legati all’aumento di pressione all’interno del canale:

  •  traumatismi e/o microtraumatismi ripetuti x attività lavorativa e sportiva (operai edili, tessili e meccanici, utilizzatori di martello pneumatico, falegnami, operatori di computer, motocross, mountain-bike, tennis)
  •  malformazioni ossee, muscolo-tendinee, vascolari
  •  tenosinoviti dei flessori
  •  malattie reumatologiche (AR, LES, gotta)
  •  cause ormonali (gravidanza, ipotiroidismo, diabete)
  •  IRC

Sintomatologia: parestesia ed ipoestesia, prevalentemente notturne, alle prime 3 dita e alla metà del 4° dito della mano, con possibile irradiazione all’avambraccio e al braccio, ipostenia, ipotrofia della muscolatura intrinseca della mano a livello dell’eminenza thenar.

Diagnosi: EMG, Ecografia, segno di Tinel e di Phalen.

Trattamento: farmacologico (FANS, analgesici, vitamine del gruppo B, acido alfa lipoico, L-Acetil-Carnitina, PEA, infiltrazione locale, mesoterapia)

Artrite Reumatoide: Malattia infiammatoria cronica a decorso clinico ingravescente caratterizzato da alterazioni morfologiche e funzionali a carico di articolazioni, tendini e componenti extra-articolari (nervi periferici, muscoli, sistema vascolare).

In genere l’esordio è graduale e insidioso con poliartrite simmetrica di mani e piedi e successivamente delle articolazioni più prossimali.

Meno frequenti la forma mono-oligoarticolare, quella ad esordio sistemico, quella simil polimialgica e il tipo palindromico caratterizzato da episodi di mono-oligoartrite di breve durata recidivante.

Epidemiologia: prevalenza dello 0.7% (Italia) con una stima di 410.000 individui malati. L’incidenza è pari a circa 6 nuovi casi ogni 10.000 persone/anno. F>M sotto 65 aa, F=M sopra 65 aa. L’AR implica notevoli costi sia per i singoli pazienti che per la società. In media si spendono per ogni malato circa 14.000 euro/anno che possono arrivare a 23.000 se la malattia giunge agli stadi più avanzati.

Sintomatologia:

  •  Dolore
  •  Rigidità articolare più pronunciata dopo lunga inattività e in particolare al mattino (morning stiffness) generalmente di lunga durata (almeno 1 ora)
  •  Alterazioni funzionali

Articolazioni: erosione dei capi ossei con progressiva riduzione delle rime ed insorgenza di deformità, anchilosi ed osteoporosi.

Polso – interessate singolarmente od in associazione le articolazioni radio-ulnare, radio-carpica ed inter-carpica. Le alterazioni più comuni sono la deviazione radiale od ulnare della radio-carpica e la lussazione volare delle ossa carpali.

Dita – le alterazioni più frequenti sono la deviazione ulnare (deformità a “colpo di vento”) e la sublussazione volare delle MF, le deformazioni a “bouttonière” e a “collo di cigno” delle IFP e IFD ed infine il pollice a “Z”.

Tendini: sono precoci e frequenti le tenosinoviti con interessamento degli estensori e dei flessori di polso e dita che esitano spesso in rotture vere e proprie. Questo porta a squilibri ed alterazioni di asse che facilitano l’insorgenza di deformità articolari.

Strutture extra-articolari: In particolare vi possono essere neuropatie da intrappolamento (tunnel carpale associato a tenosinovite dei flessori), presenza di noduli reumatoidi e interessamento del sistema vascolare con fenomeno di Reynaud e vasculiti.

Diagnosi:

  •  Clinica: criteri clinici
  •  Strumentale: Rx, Ecografia con colordoppler, RMN
  •  Esami di laboratorio: markers specifici (FR, Ac anti Citrullina, Ves, PCR)

Diagnosi clinica (I primi 4 criteri devono persistere per 6 settimane; per la definizione di AR sono necessari almeno 4 criteri):

  •  Rigidità mattutina x 1 ora
  •  Artrite di 3 o più articolazioni
  •  Artrite polsi, MCF o IF
  •  Artrite simmetrica
  •  Presenza di erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare a mani e/o polsi
  •  Presenza di noduli reumatoidi
  •  Presenza di FR

Trattamento:

  • Terapia farmacologica (associazione tra FANS e farmaci “di fondo”)
  • Fisiochinesiterapia:
    • Fase acuta: Crioterapia, economia articolare ed ergonomia, ortesi statiche di riposo e/o correzione, KT passiva e rinforzo isometrico, elettroterapia antalgica e di stimolazione
    • Fase di remissione: Terapia strumentale (Laserterapia ad alta potenza), KT attiva e rinforzo isometrico/isotonico, ortesi dinamiche e di riposo, ergonomia
  • Chirurgia dei tessuti molli: sinoviectomia e tenosinoviectomia, stabilizzazione capsulare, riparazione e bilanciamento tendineo, liberazione di nervi intrappolati
  • Chirurgia articolare: artrodesi parziale

Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico. L’80% della popolazione ne soffre infatti almeno una volta nella vita. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente.

Le cause specifiche di lombalgia possono essere traumatiche o legate a patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari, da cause posturali, cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..), infine psicogene.

La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.

In fase acuta si controlla il dolore con riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Ridotto il dolore sono fondamentali gli esercizi riabilitativi per favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Ulteriori informazioni