Lavaggio percutaneo di calcificazione di spalla

Il lavaggio percutaneo è una tecnica che permette di eliminare le calcificazioni di spalla, attraverso il loro scioglimento eco guidato con ago. L’indicazione primaria sono le calcificazioni a consistenza gelatinosa (in fase di riassorbimento) e quindi senza cono d’ombra posteriore all’ecografia. Le calcificazioni dure (in fase di stato o formativa) e quelle lamellari possono eventualmente essere trattate con il needling percutaneo, ma il trattamento di prima scelta sono le onde d’urto.

Calcificazione di spalla

Il lavaggio percutaneo ecoguidato è una tecnica mini-invasiva ed efficace, in quanto non necessita di incisione cutanea ed è in grado di eliminare tutta o buona parte della calcificazione in 1-2 sedute. Esistono diverse tecniche che utilizzano da 1 a 3 aghi.

Dettagli del trattamento: personalmente utilizzo la tecnica a singolo ago, in quanto meno invasiva e con minori rischi durante il trattamento.

  1. Inizialmente, eseguo anestesia con 3-4 cc di mepivacaina (+ steroide tipo Depomedrol o Kenacort 2 cc), mediante un’infiltrazione sotto-acromiale.
  2. Quindi, posizionando il paziente supino con l’arto superiore dietro alla schiena (in adduzione rotazione interna), eseguo in eco guida un ulteriore anestesia intra bursale ed attorno alla calcificazione (altri 2 cc di mepivacaina).
  3. Infine, inserisco all’interno della calcificazione l’ago (18-21 G) di una siringa con circa 10 cc di fisiologica, iniettando la soluzione con movimento a “stantuffo” (e cioè iniettando ed aspirando in modo alternato). Durante la procedura il contenuto della siringa progressivamente passa da trasparente a torbido, testimoniando il trasferimento della calcificazione all’interno della siringa. A metà del trattamento sostituisco la prima siringa con una uguale, proseguendo con il lavaggio/aspirazione. Se fossero presenti aree calcifiche a consistenza dura, le cerco di frammentare con l’ago (needling).

Il dolore durante la seduta è limitato dall’anestesia pre-trattamento. Dopo la seduta è necessario riposo relativo per 5-7 giorni (evitare gli sforzi e non elevare il braccio oltre i 90°) e terapia farmacologica antidolorifica/antiinfiammatoria. Dopo 7-10 giorni dal trattamento eseguo il controllo clinico ed ecografico. Se persiste dolore, pratico un’infiltrazione con steroide, collagene ed anestetico. Infine, prescrivo esercizi riabilitativi da eseguire in autonomia o con un fisioterapista.

Se la calcificazione ed il dolore non scompaiono, dopo circa 1-2 mesi eseguo un ulteriore lavaggio percutaneo.

In caso di calcificazione di spalla, rivolgiti al Dr. Alessandro Valent

Dolore calcaneare

Il dolore calcaneare (o talalgia) è molto comune sia nella popolazione generale che nello sportivo (oltre il 10% della popolazione e fino al 18% tra gli sportivi). Colpisce con maggiore frequenza gli sportivi (ballerini, podisti, saltatori), le persone attive oltre i 40 anni ed i bambini dagli 8 ai 13 anni. I principali fattori di rischio sono scorretto appoggio plantare (in particolare il piede cavo che genera sovraccarico al tallone ed alla catena posteriore), obesità, utilizzo di calzature inadeguate, deambulazione o corsa su terreni duri o sconnessi, lavoro prevalente in piedi, deficit muscolari o di articolarità di piede e caviglia.

I meccanismi causali sono: sovraccarico funzionale (più frequente), traumi, patologie nervose e reumatiche. Sono coinvolti in primis fascia plantare e tendini, poi nervi periferici, osso e tessuti molli (cuscinetto adiposo calcaneare e sperone). Le caratteristiche del dolore (meccanico o infiammatorio), la sua localizzazione e l’esame obiettivo di piede e caviglia possono facilitare la diagnosi.

Da un punto di vista topografico il dolore calcaneare si classifica in: plantare (A), posteriore (B), mediale (C) e laterale (D).

Alcune delle cause di dolore calcaneare. Da: Priscilla Tu. Heel Pain: diagnosis and managment. Am Fam Physician. 2018;97(2):86-93.

A) Plantare:

  • La causa più frequente è la fascite plantare (per approfondimento vai a Fascite plantare), che si presenta con dolore a livello del bordo infero-mediale del calcagno specialmente durante i primi passi dopo il riposo; tipico il dolore al tallone mediale alla mattina scendendo dal letto. Meno tipico è il dolore lungo la fascia plantare, per la presenza di un ispessimento nodulare a 2-3 cm distalmente all’inserzione. L’esame ecografico evidenzia bene i quadri di fascite, mostrando flogosi, ispessimento e degenerazione inserzionale, oppure l’ispessimento infiammatorio nodulare nel caso della forma atipica. La terapia è basata sul riposo funzionale, terapia manuale, allungamento mio-fasciale, terapie strumentali (laser, tecar, onde d’urto), plantari correttivi. Le infiltrazioni ecoguidate forniscono una valida opzione terapeutica nelle forme iperacute o in quelle resistenti alle terapie tradizionali.
  • Lo sperone calcaneare plantare è un’escrescenza ossea puntiforme a livello della tuberosità calcaneare, subito sopra alla fascia plantare, probabilmente nel contesto della muscolatura intrinseca del piede (in particolare il muscolo flessore breve delle dita). La causa della formazione dello sperone è un adattamento del corpo a stress meccanici. Lo sperone è presente nel 15% della popolazione e ha come fattori predisponenti età avanzata, obesità, sport di fondo, presenza di fascite, artrite e scorretto appoggio plantare. Il dolore è generalmente al centro del tallone che peggiora durante la deambulazione e la stazione eretta prolungata. Nel 50% dei casi lo sperone risulta asintomatico. La Rx tradizionale è diagnostica per lo sperone. Le onde d’urto focali e radiali sono il gold standard per trattare gli speroni sintomatici.
Rx con evidenza di sperone calcaneare plantare e dorsale
  • La frattura da stress del calcagno consiste in una frattura non completa (coinvolge solo una corticale e parte della spongiosa) causata da sovraccarico funzionale ripetuto, tipica ad esempio di fondisti o mezzo-fondisti. Il calcagno è la sede più comune nel piede dopo i metatarsi. Si presenta con dolore sordo che peggiora durante la deambulazione/corsa o passando su una superficie più dura. Alla palpazione è apprezzabile un punto maggiormente dolente accompagnato da edema; la compressione medio-laterale del calcagno (test della “spremitura” del calcagno) è dolorosa. Le radiografie sono spesso negative, per cui si rende necessaria l’esecuzione di RMN che evidenzia bene l’edema spongioso presente nelle fratture da stress. La diagnosi differenziale è con la periostite che è un’infiammazione del periostio senza frattura. La terapia consiste nell’immobilizzazione in scarico o carico parziale (in tutore tipo walker), campi elettro magnetici pulsati (CEMP) e bisfosfonati (come Clodronato) intramuscolo.
  • La sindrome del cuscinetto calcaneare è causata dall’infiammazione o atrofia del tessuto adiposo sotto calcaneare. Si manifesta con dolore e tumefazione al centro del tallone, peggiorato dal cammino a piedi nudi o su superfici dure. La perdita di elasticità del tessuto dovuta all’età, l’aumento di peso e le infiltrazioni con steroidi (possono determinare atrofia sottocutanea) possono favorire l’insorgenza della sindrome. La terapia consiste nel riposo, terapia antiinfiammatoria, terapie fisiche come laser e tecar, utilizzo di solette ammortizzanti e calzature idonee.
  • Le neuropatie da intrappolamento interessano i nervi plantare mediale e laterale (nervi misti) che derivano dal nervo tibiale e che decorrono lungo la pianta del piede. Possono provocare dolore plantare accompagnato da parestesie, bruciore ed ipoestesia. La diagnosi differenziale è con la radicolopatia S1 a partenza lombare e con la fascite plantare che però non provoca parestesie o bruciore. La terapia è basata sull’utilizzo di neurotrofici, antiinfiammatori e riposo funzionale. Tra le terapie fisiche l’InterX risulta efficace.

B) Posteriore:

  • La tendinopatia achillea inserzionale (TA) è la principale causa di dolore calcaneare posteriore. La TA È caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, calcificazione inserzionale e lesione parziale. Al power doppler può essere presente neo-vascolarizzazione tendinea. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Rappresenta circa il 25% delle tendinopatie achillee e condivide con le altre forme la genesi da sovraccarico funzionale favorito da sovrappeso, disfunzioni metaboliche, attività sportive di corsa o la danza, piede a morfotipo cavo supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia. I sintomi tipici sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione inserzionale e rigidità mattutina. Può essere presente tumefazione e rossore in sede postero-laterale che sono espressione di borsite retro calcaneare superficiale. Il trattamento conservativo prevede il riposo funzionale, crioterapia, ortesi plantari, esercizi eccentrici e terapia infiltrativa ecoguidata. Tra le terapie strumentali le più efficaci sono laser ad alta potenza e onde d’urto (per approfondimenti vai a Tendinopatia achillea).
  • Il conflitto posteriore di caviglia consiste nell’attrito tra il tubercolo posteriore dell’astragalo (terzo malleolo) o l’os Trigonum (osso accessorio presente nel 10% della popolazione) ed i tessuti molli posteriori come il tendine flessore lungo dell’alluce e la borsa retrocalcaneare. Questo conflitto si manifesta soprattutto nelle donne che portano tacchi alti, nei ballerini per i movimenti ripetuti sulle punte dei piedi e nei saltatori che estendono bruscamente e ripetutamente la caviglia. Si manifesta con dolore e versamento al compartimento posteriore, esacerbati dalla flessione plantare passiva (effetto “schiaccianoci”). Nel caso di conflitto posteriore possono risultare utili le infiltrazioni ecoguidate nel comparto posteriore.
  • Il morbo di Sever fa parte delle cosiddette apofisiti (come quella di Osgood-schlatter nel ginocchio) e consiste nell’infiammazione a livello del nucleo di accrescimento calcaneare. Rappresenta la principale causa di dolore calcaneare in bambini e adolescenti tra gli 8-13 anni. È più frequente nei ragazzi che praticano calcio o sport di salto, soprattutto in allenamenti su superfici dure e con frequenti balzi. Anche un tendine d’achille rigido favorisce la comparsa di m. di Sever. Il dolore compare durante le attività prolungate e scompare con il riposo. La compressione medio-laterale del calcagno è dolorosa. Le Rx possono evidenziare aumentata irregolarità e diastasi ossea del nucleo di accrescimento. La terapia consiste in riposo funzionale soprattutto dai balzi, crioterapia, terapia antiinfiammatoria sistemica e locale, allungamento delle catene posteriori ed utilizzo di talloniere morbide.

C) Mediale:

  • tendinopatia del tibiale posteriore: le funzioni del muscolo tibiale posteriore sono la flessione plantare del piede e la supinazione dell’articolazione sottoastragalica. Il tendine decorre all’interno della sua guaina dietro il malleolo tibiale mediale e che si divide in due fasci: il fascio mediale, più robusto si inserisce alla tuberosità dello scafoide, il fascio laterale invece si inserisce alle tre ossa cuneiformi. È un importante muscolo cavizzante e stabilizzatore mediale della caviglia che viene particolarmente sollecitato negli sport che richiedono numerosi cambi di direzione (basket, calcio, salti, corsa). La causa principale di tenosinovite è l’overuse, favorito da sindrome pronatoria e sovrappeso. Inizialmente si manifesta come tenosinovite, nelle forme più avanzate come tendinosi fino alla rottura del tendine. Anche i traumi acuti come fratture del malleolo mediale o distorsioni in eversione possono determinare tendinopatia. I sintomi sono dolore e edema sotto malleolare mediale che può arrivare fino allo scafoide, positività alla inversione contro-resistenza del piede e difficoltà nell’andatura sulla punta del piede. La valutazione dell’appoggio può evidenziare iperpronazione della sotto-astragalica con avampiede abdotto e retropiede valgo (segno delle “troppe dita”) nel lato affetto per insufficienza del tibiale posteriore. Nei casi avanzati dove vi è collasso mediale si può evidenziare anche conflitto del seno del tarso con dolore sotto-malleolare laterale. La diagnosi è clinica ed ecografica, eventualmente accompagnata da Rx (può evidenziare uno scafoide accessorio o frattura) ed RMN. La terapia è prevalentemente conservativa basata sulla terapia farmacologica antiinfiammatoria, riposo funzionale, ortesi correttive dell’iperpronazione ed infiltrazioni ecoguidate. Si possono abbinare terapie fisiche come laser ed ultrasuoni. In caso di rottura del tibiale posteriore l’approccio è chirurgico.
Insufficienza del tibiale posteriore dx. Segno delle “troppe dita”.
  • tendinopatia del flessore lungo dell’alluce: Il tendine FLA decorre sotto al malleolo mediale, posteriormente al fascio vascolo nervoso mediale, giunge la regione plantare, incrocia il tendine flessore lungo delle dita e va a inserirsi alla base della F2 del primo dito. Il muscolo flessore dell’alluce flette l’alluce e concorre alla flessione delle altre quattro dita ed alla flessione plantare del piede. Il tendine si può infiammare a livello del tunnel tarsale (ballerine) oppure a livello della fibrocartilagine tra le ossa sesamoidee (podisti). Fattori favorenti sono il sovraccarico funzionale in flessione plantare, ipertrofia del muscolo FLA, conflitto posteriore di caviglia. I sintomi principali solo dolore, crepitio ed a volte “scatto” in sede sotto malleolare mediale, che aumenta stando sulle punte nella tendinopatia prossimale. Nella tendinopatia distale, dolore alla flessione dell’alluce contro resistenza e riduzione della forza di flessione dell’alluce. La terapia è basata su terapia farmacologica antiinfiammatoria, ghiaccio e riposo funzionale, terapie fisiche, ortesi correttive ed infiltrazioni ecoguidate. Nei casi avanzati o nella rottura del FLA può essere chirurgica.
  • sindrome del tunnel tarsale: sindrome da intrappolamento del nervo tibiale posteriore a livello del tunnel tarsale che è costituito dal retinacolo dei flessori, superficie mediale di calcagno ed astragalo, legamento deltoideo e malleolo mediale. Le principali cause sono tenosinovite cronica dei flessori, iperpronazione del retropiede, esiti di frattura, artriti, neoformazioni occupanti spazio. La sintomatologia consiste in dolore e parestesie a tallone, pianta del piede e dita, peggiorata dalla stazione eretta, deambulazione e corsa. Il riposo e lo scarico alleviano il dolore. L’esame clinico evidenzia dolore alla compressione del tunnel (test di Tinel), deficit di flessione delle dita e positività al test di dorsiflessione/eversione passiva. La RMN accompagnata da ecografia ed EMG sono gli esami diagnostici. La terapia è prevalentemente conservativa basata sulla terapia farmacologica (neurotrofici ed antiinfiammatori), riposo funzionale, ortesi correttive ed infiltrazioni ecoguidate. Tra le terapie fisiche l’InterX risulta efficace.

D) Laterale:

  • tendinopatia dei peronei: il peroneo breve e lungo sono i cosiddetti tendini peronei; essi decorrono attraverso il retinacolo dei peronei in sede retro e sotto malleolare esterno per inserirsi alla base del V metatarso (peroneo breve) ed alla base del I metatarso e cuneiforme mediale (peroneo lungo). Le loro funzioni principali sono di flessione plantare, eversione e stabilizzazione laterale di caviglia. La tenosinovite dei peronei (sono dotati di guaina sinoviale) è causata da overuse (sport di fondo, salto, calcio, basket, pallavolo), favorito da appoggio cavo-supinato, sovrappeso, instabilità antero-laterale a seguito di pregresse distorsioni di caviglia, incontinenza del retinacolo dei peronei, frattura di calcagno. Nelle fasi avanzate ci può essere tendinosi e rottura tendinea degenerativa. La rottura tendinea può essere anche acuta nelle distorsioni di caviglia in inversione. In caso di rottura del retinacolo dei peronei vi può essere lussazione tendinea che necessità riparazione chirurgica. Clinicamente è presente dolore postero-laterale alla caviglia, con irradiazione laterale al retropiede e mesopiede, aggravato dall’inversione passiva e dall’eversione attiva, edema, tumefazione e sensazione di cedimento; positivo è il Test di compressione peroneale (rotture longitudinali del peroneo breve). La terapia è conservativa nelle tenosinoviti, anche correggendo mediante plantari l’appoggio cavo-supinato. Può essere chirurgica in caso di rottura tendinea e lussazione acuta o cronica dei peronei.
  • sindrome del seno del tarso: il seno del tarso è lo spazio anatomico tra astragalo e calcagno, che contiene strutture vascolo-nervose e legamenti (interosseo o a siepe) deputati alla stabilità dell’articolazione sotto-astragalica ed alla propriocezione durante il passo. La sindrome del seno del tarso può essere causata da trauma distorsivo acuto o ripetuto in inversione e da sindrome pronatoria cronica che determinano instabilità dell’articolazione sotto-astragalica. Clinicamente si manifesta con dolore sotto al malleolo peroneale accompagnato da sensazione di instabilità durante deambulazione e corsa su terreni accidentati e nei salti. La diagnosi è clinica. La RMN può documentare la lesione dei legamenti sotto-astragalici. Il trattamento è conservativo basato protocolli specifici di rinforzo muscolare ed allenamento propriocettivo, utilizzo di bendaggio (taping) durante l’attività sportiva. Le infiltrazioni con steroidi nel seno del tarso posso essere efficaci nel dolore persistente.

Sindrome della bandeletta

La sindrome della bandeletta (o tratto) ileo-tibiale consiste nell’infiammazione acuta o cronica della omonima bandeletta. In circa il 30% dei casi si associa una borsite. La bandeletta è una spessa striscia di tessuto connettivo fibroso che decorre lungo la coscia laterale, inserendosi prossimalmente sui tendini grande gluteo e tensore della fascia lata (con i quali è in continuità funzionale) e distalmente sul tubercolo di Gerby, situato nella faccia antero-laterale della tibia prossimale (alcune fibre si inseriscono anche sul retinacolo laterale rotuleo e sul tendine bicipite femorale). Il tratto ileo-tibiale contribuisce alla stabilizzazione dinamica del ginocchio e partecipa ai movimenti di estensione/rotazione esterna di ginocchio ed abduzione di anca.

Anatomia della coscia antero-laterale (da https://www.medicinenet.com)

Questa sindrome risulta più frequente in fondisti e mezzo-fondisti (fino al 14%), ciclisti, sollevatori di pesi.

La causa della sindrome è la frizione ripetuta della bandeletta con il condilo femorale esterno, durante i movimenti di flesso-estensione di ginocchio. Il conflitto avviene prevalentemente a ginocchio flesso di 30° dove il contatto tra bandeletta e condilo femorale è massimo. Nella corsa il conflitto è maggiore nella transizione tra la fase di appoggio del piede e quella di spinta. Inoltre, in questa fase i muscoli grande gluteo e tensore della fascia lata si contraggono eccentricamente provocando tensione della bandeletta. Nei ciclisti è molto importante una corretta biomeccanica in quanto il sellino troppo alto o il dorso troppo distante, favoriscono l’infiammazione della bandeletta. Uno dei principali fattori di rischio è la debolezza dei muscoli abduttori/extrarotatori delle anche che favorisce il valgo dinamico del ginocchio (con adduzione di anca e rotazione interna tibiale) durante la corsa; altri fattori favorenti sono dismetria degli arti, varismo di ginocchio, cavismo del piede.

Sintomi e segni: Dolore localizzato al condilo femorale esterno di ginocchio, irradiato alla faccia laterale di tibia ed alla coscia laterale che aumenta durante la corsa (inizialmente dopo 2-3 km) o nella discesa dalle scale. Camminando a ginocchio esteso il dolore tende a ridursi. La palpazione della bandeletta è dolorosa ed è apprezzabile tumefazione e crepitio. Meno frequente è il dolore inserzionale distale sul tubercolo di Gerby. I test di Noble e Ober sono spesso positivi. Nel test di Ober si estende ed abduce l’anca a ginocchio esteso con il paziente in decubito controlaterale; successivamente si adduce l’anca provocando tensione a fascia lata e bandeletta.

Diagnosi: la diagnosi è clinica ed ecografica. Si pone diagnosi differenziale con altre tendinopatie di ginocchio come quelle di bicipite femorale e popliteo; sindrome femoro-rotulea; meniscopatia esterna; lesione del LCL, radicolopatia L5, sindrome miofasciale.

Terapia: Risulta importante il riposo funzionale dallo sport (sospensione di corsa e bici!); in questa fase si effettua terapia antinfiammatoria locale e sistemiche (crioterapia, cerotti e FANS per bocca), terapia strumentale (laser, ultrasuoni, tecarterapia), allungamento miofasciale di psoas, glutei, tensore della fascia lata e riprogrammazione posturale (ad esempio con plantari e rialzi in caso di dismetrie); successivamente è importante il rinforzo muscolare (abduttori ed extrarotatori delle anche) che è propedeutico alla ripresa dell’attività sportiva che però sarà graduale, incrementando progressivamente intensità e frequenza. Molto importante il controllo della tecnica di corsa, inducendo un aumento della cadenza per evitare un eccessiva flessione di ginocchio. Nel caso di persistenza dei sintomi possono essere molto utili le infiltrazioni ecoguidate con collagene, acido ialuronico con o senza steroidi.

Sindrome dolorosa del gran trocantere

La sindrome dolorosa del gran trocantere o trocanterite (gli anglosassoni la chiamano Great Trocanteric pain syndrome, GTPS) racchiude un gruppo di patologie, piuttosto frequenti, che hanno in comune un dolore nella regione del gran trocantere e cioè nella parte laterale alta della coscia.
Queste patologie non sono riferibili direttamente all’articolazione dell’anca, ma ai tessuti molli periarticolari. Il GTPS colpisce maggiormente il sesso femminile. Il dolore è alla pressione in sede trocanterica, esacerbato all’extrarotazione passiva di anca e tende ad irradiarsi in sede distale (fino al ginocchio) o prossimale (in sede glutea) rispetto al trocantere stesso. Tipico il riferimento da parte del paziente circa la difficoltà o impossibilità di dormire sul fianco dolente e l’aumento del dolore nell’eseguire le scale.

Localizzazione del dolore nella GTPS.

Le principali patologie che causano la GTPS sono la entesopatia del medio gluteo con o senza calcificazioni o rotture; la borsite trocanterica (flogosi e versamento di una delle borse sinoviali presenti sul gran trocantere); la tendinopatia del tratto ileotibiale. Una diagnosi differenziale si può porre con l’anca a scatto laterale (conflitto tra il tendine del grande gluteo e della bandeletta ileotibiale con il grande trocantere che ha come fattore predisponente un eccessivo varismo dell’anca), con il conflitto femoro-acetabolare e con la radicolopatia L5 (da ernia o protrusione discale). In alcuni casi alcune di queste patologie coesistono come ad esempio la entesopatia del medio gluteo e la borsite trocanterica.

Le cause della GTPS sono i traumi diretti o ancora più frequentemente il sovraccarico funzionale, accompagnato da fattori predisponenti come il sovrappeso, l’iperlordosi lombare, l’adduzione di anca, le dismetrie e scorretto appoggio in pronazione.

La diagnosi è clinica, completata da Rx tradizionale ed ecografia, in primis.

La terapia è basata sulla riduzione dell’infiammazione attraverso terapia farmacologica e strumentale (Laser, onde d’urto, US, Tecarterapia); sulla riduzione dei sovraccarichi funzionali e correzione delle alterazioni posturali, attraverso esercizi terapeutici e ginnastica posturale. In questo gruppo di patologie si rivelano molto utili le infiltrazioni ecoguidate a scopo antiinfiammatorio e rigenerativo (collagene, acido ialuronico, steroidi).

Riabilitare la spalla dolorosa

Gli obiettivi che il riabilitatore si pone nel trattamento della spalla dolorosa sono:

  1. Riduzione della sintomatologia dolorosa
  2. Recupero dell’articolarità
  3. Recupero della forza e della funzione

Per ottenere questi obiettivi si propongono protocolli di trattamento che integrino le terapie fisiche (in particolare Laserterapia ad alta intensità, Diatermia, US a freddo, Onde d’urto) alla rieducazione funzionale ed alle terapie manuali. Molto efficaci in fase acuta e nelle forme degenerative sono le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico.

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE: per il recupero di una corretta funzionalità della spalla, in assenza di compensi, è indispensabile associare un protocollo riabilitativo da effettuare in palestra e in vasca terapeutica. Gli obiettivi progressivi da ottenere durante il trattamento sono i seguenti:

  1. Recupero della motilità articolare passiva e attiva
  2. Recupero della coordinazione muscolare e della propriocezione
  3. Recupero della forza

Il trattamento riabilitativo prevede prima di tutto il recupero dell’articolarità con mobilizzazione inizialmente di tipo passivo delle articolazioni scapolo-omerale e scapolo toracica, preceduti da esercizi di stretching capsulare. Vengono effettuate mobilizzazioni in elevazione e rotazione dell’arto superiore sul piano scapolare (piano protetto), ponendo attenzione alla correzione degli atteggiamenti scorretti di compenso.
Raggiunta un’elevazione passiva oltre i 150°, si passa a movimenti attivi che saranno prima attivi assistiti dal terapista e con l’ausilio del braccio controlaterale, poi puramente attivi. Molto utile risulta l’effettuazione degli esercizi allo specchio per facilitare la presa di coscienza e la correzione attiva da parte del paziente.
La fase successiva prevede un lavoro sulla gestualità e sul recupero della propriocettività articolare con esercizi specifici tipo percettivo motorio, eseguiti davanti allo specchio quadrettato, come seguire con la mano percorsi disegnati sullo specchio o disegnare in maniera immaginaria le lettere dell’alfabeto. L’ultima fase prevede il recupero della forza muscolare, con esercizi prima isometrici, poi isotonici con pesi e con l’ausilio di bande elastiche a diversa tensione, che permettono al paziente di effettuare contrazioni concentriche ed eccentriche e consentono un carico costante sull’unità muscolo-tendinea. Il rinforzo muscolare parte con il potenziamento degli stabilizzatori scapolari (in particolare trapezio superiore e gran dentato), poi degli abbassatori lunghi e dei rotatori dell’omero. Molto importante risulta la precoce introduzione della rieducazione in acqua che, grazie alle sue ben note proprietà, velocizza e ottimizza il lavoro di recupero.

Esercizio di rieducazione attiva assistita allo specchio

Dilatazione capsulare ecoguidata

La dilatazione capsulare ecoguidata (o idrodilatazione) è una tecnica utilizzata del trattamento della capsulite adesiva. Il trattamento cardine della capsulite rimane la terapia manuale abbinata alla kinesiterapia; la dilatazione capsulare può essere un presidio valido in grado di migliorare e velocizzare gli effetti della fisioterapia.

La dilatazione capsulare ecoguidata consiste nell’iniettare nell’articolazione gleno-omerale un mix di soluzione fisiologica, anestetici e steroidi, al fine di rompere le aderenze capsulari e di espandere lo spazio articolare. La presenza dello steroide inoltre riduce il dolore e la sinovite. Dopo il trattamento, il fisioterapista esegue la mobilizzazione passiva articolare allo scopo di massimizzare l’effetto della dilatazione capsulare. La tecnica è mini invasiva, ambulatoriale e di facile esecuzione da parte del medico esperto in interventistica ecoguidata. Il dolore per il paziente è minimo. L’approccio è prevalentemente posteriore (laterale o mediale). Alla idrodilatazione si può abbinare un infiltrazione ecoguidata con acido ialuronico nell’intervallo dei rotatori e nel legamento coraco-omerale.

Idrodilatazione capsulare ecoguidata con approccio postero-mediale

In caso di capsulite adesiva rivolgiti al Dr Alessandro Valent!

Dolore muscolo-scheletrico


Il dolore muscolo-scheletrico benigno (cioè non causato da patologia neoplastica) origina da processi patologici a carico delle strutture muscolo-scheletriche come ossa, articolazioni e tessuti molli periarticolari come tendini, muscoli, legamenti, borse sinoviali.
I processi patologici posso derivare da traumi acuti sportivi, lavorativi o domestici, sovraccarico funzionale o degenerazione cronica articolare o tendinea. Esistono fattori predisponenti il dolore muscolo scheletrico tipo la predisposizione genetica, alterazioni posturali, sovraccarichi funzionali, sovrappeso e traumi. Il dolore può essere inoltre causato da infiammazione di una radice spinale o nervo periferico (la classica sciatalgia o la sindrome del tunnel carpale). In questo caso il dolore è chiamato neuropatico.
Il trattamento parte prima di tutto attraverso una corretta diagnosi della causa del dolore. Questa si ottiene mediante una accurata visita medica, corredata da specifici test clinici, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (ecografia, risonanza, rx, tac).
Una volta individuata la causa è necessario mettere in atto un protocollo terapeutico integrato, associando terapia farmacologica, strumentale (Laser, Onde d’urto, InterX), riabilitativa e correggendo gli stili di vita.
La terapia farmacologia si avvale di farmaci locali o sistemici e della terapia infiltrativa, meglio se ecoguidata.

Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

L’infiltrazione ecoguidata di anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare (viscosupplementazione), analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore o laterale (nell’approccio laterale è possibile utilizzare un ago da 4 cm, generalmente meglio tollerato dal paziente). Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile.

Il dolore durante la procedura è minimo e terminata l’infiltrazione si richiede al paziente unicamente di non correre o camminare a lungo per 2-3 gg. Il ciclo infiltrativo prevede mediamente 2-3 sedute ogni 15-30 giorni. Se è presente limitazione funzionale dell’anca o importante ipotrofia muscolare, si consigliano esercizi terapeutici da eseguire in autonomia o con l’ausilio di fisioterapista.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Fascite plantare

Fascia plantare

Per fascite plantare si intende un processo infiammatorio acuto o cronico a carico della fascia plantare. La fascite è una causa frequente di dolore al tallone (ha una prevalenza di circa il 10% nella popolazione). La fascia plantare (o aponeurosi plantare) è una banda fibrosa di tessuto connettivo che origina dalla tuberosità mediale del calcagno, decorre lungo la pianta del piede e si inserisce a ventaglio sulla base delle falangi e sulle articolazioni metatarso-falangee. Le funzioni della fascia plantare sono quella di partecipare alla stabilizzazione della pianta del piede e supportare l’arco longitudinale mediale (volta plantare).

La causa principale di fascite plantare è il sovraccarico funzionale in presenza di fattori predisponenti quali obesità, terreni di gioco o di lavoro duri, utilizzo di calzature rigide (come quelle anti-infortunio), iperpronazione dell’articolazione sotto-astragalica, dismetria degli arti inferiori, scarsa elasticità della volta plantare, accorciamento delle catene muscolo-tendinee posteriori, piede cavo (il morfotipo cavo-supinato che è maggiormente diffuso nella popolazione crea un’eccessiva tensione in sede inserzionale sia del tendine d’achille che della fascia plantare), ridotta dorsiflessione di caviglia.

Sono maggiormente soggetti all’insorgenza di fascite plantare gli sportivi dediti al salto, alla corsa (fino al 15% dei podisti soffrono di fascite) e quelli impegnati in sport con scatti, cambi di direzione ed arresti bruschi. inoltre la fascite plantare colpisce anche le persone comuni che mantengano una stazione eretta prolungata ed in sovrappeso.

In alcuni casi alla fascite plantare si associa la presenza di sperone calcaneare plantare (nel 30-40% dei casi) che tuttavia si può presentare anche come entità isolata. Lo sperone calcaneare plantare è un’escrescenza ossea puntiforme a livello della tuberosità calcaneare, subito sopra alla fascia plantare, probabilmente nel contesto della muscolatura intrinseca del piede (in particolare il muscolo flessore breve delle dita). La causa della formazione dello sperone è un adattamento del corpo a stress meccanici. Lo sperone è presente nel 15% della popolazione e ha come fattori predisponenti età avanzata, obesità, sport di fondo, presenza di fascite, artrite e scorretto appoggio plantare. Nel 50% dei casi lo sperone risulta del tutto asintomatico.

La fascite plantare si presenta solitamente con un dolore calcaneare mediale che ha il suo apice al risveglio mattutino, per poi migliorare durante il giorno e ripresentarsi al termine della giornata. Generalmente interessa solo un piede.

Nella fascite il dolore calcaneare è generalmente mediale (foto a sx); sperone calcaneare all’Rx (immagine a dx)

La diagnosi è prevalentemente clinica, basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo che evidenzia un dolore in sede di bordo inferiore e mediale del calcagno, peggiorato dalla pressione manuale e dalla flessione dorsale passiva di caviglia ed alluce. Coadiuvano la diagnosi l’esame ecografico e la radiografia tradizionale che possono confermare la presenza di flogosi inserzionale della fascia plantare e la presenza di sperone calcaneare. La diagnosi differenziale si pone prevalentemente con lo sperone calcaneare senza fascite (il dolore in questo caso è generalmente centrale al di sotto del tallone), frattura da stress del calcagno, periostite del bordo mediale calcaneare, rottura della fascia plantare, malattia di Sever (apofisite del calcagno che compare tra gli 8-13 anni), borsite calcaneare ed atrofia del cuscinetto adiposo sotto calcaneare. La fascite plantare inoltre si può presentare anche in corso di patologia reumatica infiammatoria ed è reperto frequente nel paziente fibromialgico e con disturbi emozionali.

La terapia della fascite plantare si avvale dell’utilizzo della terapia farmacologica con antiinfiammatori sistemici e locali, associata alle terapie strumentali (laserterapia ad alta intensità, Ultrasuonoterapia, diatermia ed onde d’urto) ed alla terapia manuale mio-tensiva, mirata al rilassamento della fascia ed all’allungamento delle catene posteriori. Importante, in caso di scorretto appoggio plantare e/o dismetria, l’utilizzo di plantari correttivi su misura. Nei casi più gravi si possono praticare infiltrazioni locali con preparati cortisonici, collagene o acido ialuronico, da effettuare per via ecoguidata limitatamente a 1-3 sedute. Nelle forme maggiormente cronicizzate è utile anche il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) in sede inserzionale della fascia. Tra le terapie strumentali le onde d’urto focalizzate (EWST) o radiali, trovano indicazione non solo nel trattamento della fascite ma soprattutto in quello dello sperone calcaneare plantare e dorsale.

Immagine ecografica di fascite plantare (la fascia di dx è ispessita ed ipoecogena a causa della flogosi e degenerazione)

Capsulite adesiva

La capsulite adesiva o spalla congelata (Frozen Shoulder per gli anglosassoni) esordisce con un processo infiammatorio a carico della capsula sinoviale dell’articolazione gleno-omerale (soprattutto della capsula anteriore e dei legamenti all’intervallo dei rotatori); questo processo sinovitico determina fibrosi e retrazione capsulare con conseguente diminuzione del liquido sinoviale fisiologico; questi eventi provocano una progressiva limitazione del movimento attivo e passivo della spalla. Esistono due forme di capsulite:

  • Frozen Shoulder (capsulite primitiva)
  • Capsulite post-traumatica (capsulite secondaria)

La Frozen Shoulder colpisce il 2-5% della popolazione, prevalentemente di sesso femminile tra i 40 e i 60 anni, con maggiore incidenza in caso di malattie endocrine (diabete, alterazioni tiroidee, ormonali..) e nelle sindromi ansioso-depressive. A volte la capsulite si accompagna alle calcificazioni di spalla. Può colpire entrambe le spalle nel 10% dei casi.

Ispessimento capsulare anteriore (nell’immagine a dx) in capsulite adesiva.

L’insorgenza è subdola e si manifesta con il dolore (fase 1) spesso notturno e limitazione funzionale; segue quindi un periodo di incremento della restrizione articolare (in primis dell’extrarotazione) di spalla su tutti i piani (fase 2), causata da una importante retrazione capsulare, con discinesia scapolo-toracica di compenso che può durare alcuni mesi; l’ultima fase (fase 3) è quella della remissione, caratterizzata da una lenta ripresa funzionale, solitamente dopo 4-6 mesi. La capsulite adesiva è quindi una patologia piuttosto invalidante, sia per le sue caratteristiche cliniche che per l’andamento temporale.

La Capsulite post-traumatica consiste in un processo flogistico più localizzato rispetto alla spalla congelata, causato da un trauma importante (come una frattura o lesione alla cuffia) o da micro-traumi ripetuti. Il dolore e la limitazione funzionale sono, in questo caso, meno evidenti.

Il trattamento in fase 1 prevede, per gestire meglio il dolore, terapie strumentali come Laser, InterX e US e terapia cortisonica per bocca. Le fasi 2 e 3 hanno come cardine la rieducazione funzionale passiva (eseguita dal fisioterapista) ed attiva con esercizi di automobilizzazione e stretching gleno-omerale e scapolo-toracico da parte del paziente (anche in acqua a 34-36°C). A questo protocollo si possono associare per avere benefici più precoci:

Kinesiterapia di spalla

Ecografia muscoloscheletrica

Il Dr. Alessandro Valent, durante la visita fisiatrica effettua, se indicato, ecografia muscolo-scheletrica. Questa metodica permette maggiore accuratezza nella diagnosi e una riduzione dei tempi di guarigione, perché consente di impostare contestualmente alla visita il miglior percorso terapeutico.

Inoltre, grazie alla guida ecografica il Dr. Valent può effettuare con maggiore precisione ed efficacia le infiltrazioni articolari e tendinee; in ecoguida possono anche essere aspirati efficacemente ematomi o versamenti muscolari o articolari o sciolte le calcificazioni tendinee.

La metodica infiltrativa ecoguidata prende il nome di Fisiatria interventistica Fisiatria interventistica.

Ginocchio doloroso

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia (circa il 9% dei pazienti) e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio è il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno in sezione forma triangolare. I menischi hanno funzione di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà, con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I muscoli motori del ginocchio sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di gonalgia ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

Patologie microtraumatiche e degenerative:

Diagnosi: Innanzitutto è fondamentale eseguire una corretta anamnesi per capire la causa di patologia (traumatica, microtraumatica o degenerativa), la localizzazione ed il tipo di dolore. Nell’esame obiettivo è importante valutare in primis l’assetto degli arti inferiori (angolo Q, varismo o valgismo di ginocchio, appoggio plantare, dismetrie), poi l’articolarità e la stabilità delle ginocchia confrontandole tra loro (stress in varo-valgo e cassetto anteriore) e la mobilità di rotula (tilt rotuleo, scivolamento laterale e mediale). Infine si eseguono test specifici inerenti alla patologia in oggetto.

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN).

Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico, ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico, seguito dalla fisioterapia post-operatoria.

Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale (o Kinesiterapia) da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. Se l’asse del ginocchio è anomalo (varo o valgo) o l’appoggio plantare scorretto (pronato o supinato) può essere indicato l’utilizzo di plantari correttivi. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie iniziali è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

I principali trattamenti chirurgici per via artroscopica sono ricostruzioni legamentose (LCA ed LCP), meniscectomie e suture meniscali, trattamento della cartilagine (debridement, microperforazioni, mosaicoplastica). Le protesi parziali e totali di ginocchio vengono invece eseguite in via aperta.