Stop al dolore alla spalla!

Il dolore di spalla o spalla dolorosa rappresenta circa il 16% di tutte le patologie dell’apparato muscolo-scheletrico. I sintomi comuni a tutte le patologie di spalla sono dolore (spesso notturno), limitazione funzionale con presenza di compensi e contrattura muscolare.

L’articolazione della spalla

Le cause possono essere traumatiche (lussazioni, lesioni tendinee, fratture), da sovraccarico (tendinopatie, borsiti, conflitto ed instabilità) o degenerative (artrosi, calcificazioni). La capsulite adesiva (o frozen shoulder) è una complicanza di alcune forme dolorose di spalla ed in alcuni casi è la causa primaria di dolore.

La diagnosi è clinica ed ecografica. Anche rx tradizionale e RMN sono opzioni diagnostiche valide, qualora l’esame ecografico non sia sufficiente ad una diagnosi completa.

La terapia è basata sulla fisioterapia con esercizi rieducativi e terapia strumentale (ad esempio la laserterapia ad alta potenza), accompagnata dalla terapia farmacologica. Le infiltrazioni ecoguidate coadiuvano il trattamento con ottimi risultati in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalità (si utilizzano acido ialuronico, collagene o cortisonici). In caso di calcificazioni possono essere praticate le onde d’urto o la frammentazione/aspirazione ecoguidata della calcificazione. La chirurgia è riservata nei casi più importanti di traumi acuti e cronici o nel caso d’insuccesso del trattamento conservativo.

Se hai male alla spalla contatta il Dr. Valent!

Rieducazione di spalla

Dolore al ginocchio

Articolazione del ginocchio

Il dolore al ginocchio è molto frequente sia negli sportivi che nelle persone comuni. Il dolore in forma acuta, nella maggior parte dei casi, è legato a traumi diretti o indiretti con interessamento di capsula, legamenti o menischi. Il dolore cronico è causato prevalentemente da usura della cartilagine e dei menischi con conseguente artrosi. Anche i tendini (rotuleo, zampa d’oca o quadricipitale) sono soggetti ad infiammazione acuta e cronica.

Molto importante è una corretta diagnosi per individuare il percorso terapeutico più idoneo. La terapia è spesso conservativa, basata su terapia riabilitativa, strumentale e manuale. In caso di versamento articolare (artrosinovite) può essere necessario eseguire un artrocentesi + infiltrazione con steroide e successive infiltrazioni con acido ialuronico, collagene o PRP che spesso sono risolutive per eliminare o ridurre il dolore e facilitare il recupero funzionale.

Per approfondire l’argomento vai a ginocchio doloroso.

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Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore o laterale (nell’approccio laterale è possibile utilizzare un ago da 4 cm, generalmente meglio tollerato dal paziente). Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Fascite plantare

Fascia plantare

Per fascite plantare si intende un processo infiammatorio acuto o cronico a carico della fascia plantare. La fascia plantare (o aponeurosi plantare) è una banda fibrosa di tessuto connettivo che origina dalla tuberosità mediale del calcagno, decorre lungo la pianta del piede e si inserisce a ventaglio sulla base delle falangi e sulle articolazioni metatarso-falangee. Le funzioni della fascia plantare sono quella di partecipare alla stabilizzazione della pianta del piede e supportare l’arco longitudinale mediale (volta plantare).

La causa principale di fascite plantare è il sovraccarico funzionale in presenza di fattori predisponenti quali obesità, terreni di gioco o lavoro duri, iperpronazione dell’articolazione sotto-astragalica, dismetria degli arti inferiori, scarsa elasticità della volta plantare, accorciamento delle catene muscolo-tendinee posteriori, piede cavo (il morfotipo cavo-supinato che è maggiormente diffuso nella popolazione crea un’eccessiva tensione in sede inserzionale sia del tendine d’achille che della fascia plantare).

Sono maggiormente soggetti all’insorgenza di fascite plantare gli sportivi dediti al salto, alla corsa e quelli impegnati in sport con scatti, cambi di direzione ed arresti bruschi. inoltre la fascite plantare colpisce anche le persone comuni che mantengano una stazione eretta prolungata.

In alcuni casi alla fascite plantare si associa la presenza di sperone calcaneare (nel 30-40% dei casi) che tuttavia si può presentare anche come entità isolata. Lo sperone calcaneare consiste infatti in una tendinopatia inserzionale calcifica dei flessori brevi delle dita piuttosto che di un entesopatia della fascia plantare.

La fascite plantare si presenta solitamente con un dolore calcaneare mediale che ha il suo apice al risveglio mattutino, per poi migliorare durante il giorno e ripresentarsi al termine della giornata. Generalmente interessa solo un piede.

Sperone plantare alla radiografia tradizionale

La diagnosi è prevalentemente clinica, basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo che evidenzia un dolore in sede di bordo inferiore e mediale del calcagno, peggiorato dalla pressione manuale e dalla flessione dorsale passiva del primo raggio. Coadiuvano la diagnosi l’esame ecografico e la radiografia tradizionale che possono confermare la presenza di flogosi inserzionale della fascia plantare e la presenza di sperone calcaneare. La diagnosi differenziale si pone prevalentemente con lo sperone calcaneare senza fascite (il dolore in questo caso è generalmente centrale al di sotto del tallone), frattura da stress del calcagno, periostite del bordo mediale calcaneare, rottura della fascia plantare, malattia di Sever, borsite calcaneare. La fascite plantare inoltre si può presentare anche in corso di patologia reumatica infiammatoria ed è reperto frequente nel paziente fibromialgico e con disturbi emozionali.

La terapia della fascite plantare si avvale dell’utilizzo della terapia farmacologica con antiinfiammatori sistemici e locali, associata alle terapie strumentali (laserterapia ad alta intensità, Ultrasuonoterapia, diatermia ed onde d’urto) ed alla terapia manuale mio-tensiva, mirata al rilassamento della fascia ed all’allungamento delle catene posteriori. Importante, in caso di scorretto appoggio plantare e/o dismetria, l’utilizzo di plantari correttivi su misura. Nei casi più gravi si possono praticare infiltrazioni locali con preparati cortisonici, collagene o acido ialuronico, da effettuare per via ecoguidata limitatamente a 1-3 sedute. Nelle forme maggiormente cronicizzate è utile anche il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) in sede inserzionale della fascia. Tra le terapie strumentali le onde d’urto focalizzate (EWST) o radiali, trovano indicazione non solo nel trattamento della fascite ma soprattutto in quello dello sperone calcaneare plantare e dorsale.

Immagine ecografica di fascite plantare (la fascia di dx è ispessita ed ipoecogena a causa della flogosi e degenerazione)

Capsulite adesiva

La capsulite adesiva o spalla congelata (Frozen Shoulder per gli anglosassoni) consiste in un processo infiammatorio/irritativo a carico della capsula sinoviale della articolazione gleno-omerale. Esistono due forme di capsulite:

  • Frozen Shoulder (capsulite primitiva)
  • Capsulite post-traumatica (capsulite secondaria)

La Frozen Shoulder colpisce prevalentemente il sesso femminile, sopra i 40 anni, con maggiore incidenza in caso di malattie endocrine (diabete, alterazioni tiroidee, ormonali..) e nelle sindromi ansioso-depressive. A volte la capsulite si accompagna alle calcificazioni di spalla.

L’insorgenza è subdola e si manifesta con il dolore, segue quindi un periodo di limitazione funzionale della articolazione gleno-omerale su tutti i piani, causata da una importante retrazione capsulare, con evidente discinesia scapolo-toracica di compenso che può durare alcuni mesi. La terza fase è quella della remissione, caratterizzata da una lenta ripresa funzionale, solitamente dopo 4-6 mesi.

La Capsulite post-traumatica consiste in un processo flogistico più localizzato rispetto alla spalla congelata, causato da un trauma importante (come una frattura o lesione alla cuffia) o da micro-traumi ripetuti. Il dolore e la limitazione funzionale sono, in questo caso, meno evidenti.

La terapia ha come cardine più importante la rieducazione funzionale passiva (eseguita da fisioterapista) e attiva con esercizi di automobilizzazione e stretching da parte del paziente. Alla Rieducazione si possono associare per avere risultati migliori e più precoci:

Kinesiterapia di spalla

Infortuni muscolari

Fibre muscolari

Gli infortuni muscolari nello sport sia amatoriale che agonistico sono molto frequenti (10-40% a seconda dello sport). La localizzazione è condizionata dal tipo di sport. Gli infortuni muscolari, vengono suddivisi a seconda del meccanismo di insorgenza in traumi diretti ed indiretti.

Quelli da trauma diretto sono determinati da contusione o lacerazione e coinvolgono più spesso il ventre muscolare.

Quelli indiretti avvengono senza contatto e si localizzano più spesso alla giunzione mio-tendinea. Vengono suddivisi, a loro volta, in due sottogruppi:

1. Infortuni funzionali: più frequenti, caratterizzati da edema localizzato o diffuso senza lesione anatomica delle fibre. Le cause principali sono i sovraccarichi funzionali (carichi eccessivi o scorrette sedute di allenamento).

2. Infortuni strutturali: sono i più temibili ed hanno una prognosi generalmente più lunga; sono caratterizzati da lesione anatomica del muscolo di entità variabile, accompagnata da versamento ematico. Avvengono x una brusca contrazione degli antagonisti o x una rapida e potente contrazione a partire da una fase di rilassamento del muscolo. Il danno può interessare oltre che le fibre muscolari anche le strutture vascolari, tendinee e connettivali di sostegno con possibili complicanze (fibrosi, cisti siero-ematica, calcificazioni).

La diagnosi è generalmente ecografica.

Il trattamento prevede l’integrazione tra terapia strumentale (laser, tecar, US) e riabilitativa. In caso di ematoma intramuscolare può essere necessaria l’aspirazione ecoguidata.

Aspirazione ecoguidata di ematoma del gemello mediale

Per approfondimenti vai all’articolo infortuni muscolari

Ecografia muscoloscheletrica

Il Dr. Alessandro Valent, durante la visita fisiatrica effettua, se indicato, ecografia muscolo-scheletrica. Questa metodica permette maggiore accuratezza nella diagnosi e una riduzione dei tempi di guarigione, perché consente di impostare contestualmente alla visita il miglior percorso terapeutico.

Inoltre, grazie alla guida ecografica il Dr. Valent può effettuare con maggiore precisione ed efficacia le infiltrazioni articolari e tendinee; in ecoguida possono anche essere aspirati efficacemente ematomi o versamenti muscolari o articolari o sciolte le calcificazioni tendinee.

La metodica infiltrativa ecoguidata prende il nome di Fisiatria interventistica Fisiatria interventistica.

Ginocchio doloroso o gonalgia

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio costituisce il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno, in sezione, forma triangolare. I menischi hanno principalmente funzioni di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I principali muscoli motori sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di ginocchio doloroso ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

  • Fratture (rotula, femore, tibia, perone)
  • Osteocondrite dissecante

    Figura 1 – Disegno di un ginocchio artrosico
  • Lesioni capsulo-legamentose
  • Lesioni meniscali
  • Borsiti
  • Tendinopatie acute

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Gonartrosi
  • Tendinopatie croniche (rotulea, della zampa d’oca, bandeletta ileo-tibiale)
  • Sindrome femoro-rotulea

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN).

Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico seguito dalla fisioterapia post-operatoria. Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale (o Kinesiterapia) da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. Se l’asse del ginocchio è anomalo (varo o valgo) o l’appoggio plantare scorretto (pronato o supinato) può essere indicato l’utilizzo di plantari correttivi.

In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie non avanzate è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

Terapia del dolore

DOLORE MUSCOLO SCHELETRICO: Con le Terapie stumentali e le infiltrazioni eco guidate si può curare!

Le terapie strumentali (Laserterapia antalgica, Neurostimolazione Interattiva e Tecarterapia) e le infiltrazioni eco guidate sono metodiche che agiscono in maniera mirata sul dolore muscolo scheletrico, stimolando nel contempo i naturali processi di guarigione del nostro corpo. L’azione singola o combinata delle terapie permette nel giro di poche sedute di trattare quei fastidiosi dolori acuti e cronici che affliggono muscoli, articolazioni e tendini.

Dispositivo per Hilterapia

La Laserterapia antalgica sfrutta i benefici effetti della Luce Laser a fini antalgici, antiinfiammatori e biostimolanti:

  • Dispositivo Nd-Yag pulsato ad alta intensità (tecnologia HILT®)
  • Trattamento non è invasivo, in quanto il paziente sente unicamente un piacevole calore
  • Sono previste 4-8 sedute (2 volte alla settimana).

La Diatermia o Tecarterapia è una particolare forma di termoterapia endogena che utilizza frequenze comprese tra 0,45 e 1,2 MHz, cioè nella banda MF delle onde radio. Nella modalità capacitiva i target del trattamento sono i muscoli e di tessuti molli. Nella modalità resistiva gli obiettivi sono le ossa e le strutture che vi si inseriscono (tendini, legamenti, aponevrosi). Generalmente sono necessarie 6-8 sedute della durata di 15-20 minuti a cadenza giornaliera o a dì alterni. Le modalità capacitiva e resistiva, a parità di frequenza, possono essere erogate a diversi livelli energetici che corrispondono a precisi effetti:

  • Un basso livello energetico (50-100 W) presenta un effetto biostimolante, ma scarso effetto termico.
  • Un  alto livello energetico (200-300 W) presenta un effetto termico spiccato, con scarso effetto biostimolante.
  • Un medio livello energetico (100-200 W) ha caratteristiche intermedie.

Gli effetti biologici indotti dalla diatermia sono quelli tipici della termoterapia endogena: antalgico, elasticizzante e decontratturante, iperemico.

Terapia InterX

La Neuro Stimolazione interattiva (NSI) è una interessante tecnologia sviluppata in Russia negli anni ‘80. Essa utilizza un segnale sinusoidale bifasico variabile. Lo strumento rileva le aree a bassa impedenza cutanea ed invia un impulso di compensazione a livello centrale, fino al ripristino della normale impedenza cutanea. I dispositivi NSI stimolano selettivamente le fibre nervose Aδ e C a produrre Neuropeptidi ad effetto antalgico e regolatore. Le sedute durano ciascuna 15-20 minuti per un totale di 5-10, due volte alla settimana.

Infiltrazione ecoguidata

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche (cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita ed anestetici locali) all’interno di tessuti molli (ad esempio tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, piccole articolazioni delle mani o dei piedi..) con l’ausilio di sonda ecografica. La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, in modo da ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali:

  • Trattamento mininvasivo locale che agisce in maniera precisa e mirata
  • Previste 3-6 sedute a cadenza di una alla settimana
  • Riduce il dolore ed i tempi di guarigione

Le due metodiche come detto possono essere utilizzate singolarmente od in associazione a discrezione del Dr. Valent. Le principali indicazioni sono:

  1. Tendinopatie
  2. Artrosi
  3. Calcificazioni e/o speroni
  4. Traumi (distorsioni, contusioni..)
  5. Cervicalgie e lombalgie

Tendinopatia achillea

Tendinopatia achillea

Il Tendine d’achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. Esso collega il muscolo tricipite surale al calcagno. La Tendinopatia achillea è una classica patologia da sovraccarico funzionale (Overuse), in cui i microtraumi ripetuti determinano delle alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica esponendolo ad ulteriori lesioni (Archambault et al. 1995). La Tendinopatia achillea ha una elevata incidenza negli sportivi, in particolare nella corsa (11% di tulle le patologie sport specifiche), nella danza (9%), nel tennis (2-4%) e nel calcio (2,4%). Nella popolazione adulta ha invece una prevalenza di 2,35 casi ogni 1000 richieste di consulto.

I fattori predisponenti la Tendinopatia achillea si suddividono in fattori intrinseci se legati alle caratteristiche individuali ed estrinseci se indipendenti dalle caratteristiche del soggetto. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’achille al suo terzo medio, età avanzata, sovrappeso, difetto posturali o dell’appoggio plantare, dismetrie agli arti inferiori, deficit ed asimmetria di forza ed elasticità, pregressi traumi. I principali fattori estrinseci sono scorrette tecniche di allenamento o di lavoro, calzature inadeguate, terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure, assunzione di farmaci tossici per i tendini (fluorchinolonici, corticosteroidi..). Le Tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

  1. Tendinopatia inserzionale
  2. Tendinopatia non inserzionale

La Tendinopatia inserzionale è localizzata in un area entro i 2 cm dall’inserzione calcaneare. Essa ha una prevalenza del 20-25% ed è caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, micro calcificazioni e lesioni parziali. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Questo tipo di tendinopatia ha come principale fattore predisponente il sovraccarico funzionale in presenza di piede a morfotipo cavo-supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia.

Esame ecografico nella tendinosi achillea

La Tendinopatia non inserzionale o del terzo medio è localizzata invece nella zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, zona interessata da una minore irrorazione ematica. Questa tipologia di tendinopatia cronica è la più frequente (55-65%) e potenzialmente la più insidiosa, perché è associata ad una maggiore incidenza di rottura sottocutanea del tendine d’achille. La Tendinopatia non inserzionale è caratterizzata da degenerazione tendinea (o Tendinosi) senza evidenza di infiammazione nel contesto tendineo. La Tendinosi si manifesta con ispessimento tendineo, disorganizzazione delle fibre collagene, incremento della matrice extracellulare, alterazioni della cellularità, neoangiogenesi, lesioni parziali di tipo longitudinale o più frequentemente ovalare. La tendinosi è spesso accompagnata da Peritendinite con flogosi del peritenonio, versamento sieroso e nelle forme più cronicizzate aderenze che limitano il normale scorrimento del tendine nella sua guaina. In alcuni casi la tendinosi interessa anche il tendine del Plantare (posizionato medialmente al tendine d’achille ma che può mancare nel 10-20% dei soggetti) con possibile adesione fibrocicatriziale tra esso ed il tendine d’achille.

Il fenomeno della neoangiogenesi è presente in circa il 70% dei tendini sintomatici. La neoangiogenesi consiste nella formazione di nuovi vasi accompagnati da nervi sensitivi che a partire dal peritenonio si approfondano all’interno del tendine, prevalentemente nella sua porzione ventrale.

I sintomi tipici delle tendinopatie achillee sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione e rigidità mattutina.

La causa del dolore nelle Tendinopatie achillee è argomento ancora dibattuto. La teoria maggiormente accreditata attribuisce il motivo alla presenza di nervi sensitivi che accompagnano i vasi neoformati durante la neoangiogenesi e che producono sostanze nocicettive e pro-infiammatorie (Acido Glutammico e Sostanza P in particolare).

Il trattamento conservativo è il primo approccio alle Tendinopatie achillee croniche, mentre la chirurgia è riservata in caso di fallimento delle terapie conservative per almeno 6 mesi. Tra i trattamenti conservativi forte evidenza in letteratura hanno gli esercizi eccentrici in particolare nelle Tendinopatie non inserzionali. Esistono vari protocolli eccentrici tra cui il più conosciuto è quello di Halfredson H. Per quanto riguarda le terapie strumentali le onde d’urto a bassa energia (ESWT) hanno un evidenza moderata in particolare nelle Tendinopatie inserzionali. Esistono protocolli che associano le onde d’urto agli esercizi eccentrici con risultati migliori rispetto alle singole terapie. La Laserterapia a bassa intensità (LLLT) ha una moderata evidenza sulle Tendinopatie non inserzionali. Le altre terapie conservative come infiltrazioni, ortesi, NSAIDs, crioterapia hanno, attualmente, livelli di evidenza limitati.

Il Dr. Valent ha sviluppato un protocollo di trattamento integrato delle tendinopatie achillee al terzo medio che ha evidenziato ottimi risultati. Il protocollo è costituito da 3 punti cardine:

  1. Needling percutaneo ecoguidato + iniezione intratendinea /peritendinea di

    Infiltrazione ecoguidata

    Acido Ialuronico a medio/basso peso molecolare (800-1200 Kd) con 3 sedute a cadenza settimanale.

  2. Esercizi eccentrici + Stretching delle catene posteriori con protocollo di Halfredson modificato (30 ripetizioni/giorno x 6 settimane).
  3. Terapia per bocca: Integratore con sostanze utili per il trofismo tendineo (Collagene tipo I..).

Il protocollo integrato in  base alla casistica del Dr. Valent ha evidenziato ottimi risultati in termini di riduzione del dolore, incremento dei punteggi funzionali, riduzione del grado di tendinosi nelle tendinopatie al terzo medio. Il protocollo modificato può essere utile anche nelle forme inserzionali.

Infiltrazioni ecoguidate

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, ginocchio..) con l’ausilio di sonda ecografica.

La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, per ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali.

L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Acido ialuronico

Molecola dell’acido ialuronico

L’acido ialuronico (AI) è un componente fondamentale dei tessuti connettivi. L’AI è un polisaccaride lineare che fa parte della famiglia dei glicosaminoglicani ed è presente nella sostanza amorfa di cartilagine e tendine, nel liquido e nella membrana sinoviale. Nel tessuto cartilagineo e tendineo l’acido ialuronico e i proteoglicani costituiscono una struttura tridimensionale in grado di assorbire acqua, conferendo ai tessuti elasticità e resistenza. Nel liquido sinoviale l’AI è responsabile della viscosità ed ha azione lubrificante ed ammortizzante. Nella membrana sinoviale invece esercita una protezione meccanica sui sinoviociti e sulle terminazioni nervose, mantenendo l’omeostasi dell’ambiente articolare.

L’utilizzo terapeutico dell’acido ialuronico in sede articolare o tendinea viene denominato viscosupplementazione. Questa metodica è molto diffusa nella pratica clinica e la sua efficacia è comprovata da numerosi studi scientifici. Nelle condropatie e nell’artrosi l’AI iniettato direttamente in articolazione è in grado di determinare diversi effetti biologici:

  • Effetto visco-elastico: ripristino delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del liquido sinoviale,
  • Effetto visco-induttivo: stimolo alla produzione di AI endogeno,
  • Riduzione degli indici di infiammazione sinoviale
  • Riduzione dell’apoptosi indotta da NO

In queste patologie vengono solitamente utilizzati preparati a medio/basso peso molecolare (500-1200 kDalton) nelle forme iniziali ed ad alto peso molecolare (1300-3600 kD) in quelle avanzate. Da un punto di vista clinico la viscosupplementazione intra-articolare ha un buon effetto sul dolore a medio-lungo termine (6-12 mesi), determina un buon incremento funzionale e pochi effetti collaterali. Il trattamento necessita solitamente di applicazioni multiple (3-5 sedute) e non deve essere effettuato in caso di sinovite acuta (in questo caso è meglio partire con un cortisonico retard).

La viscosupplementazione è effettuata con successo anche nelle tendinopatie degenerative e nelle lesioni parziali (in particolare nella patologia di cuffia dei rotatori, del tendine rotuleo e dell’achilleo). Gli studi infatti dimostrano che l’acido ialuronico è in grado di regolare la produzione di Metallo-proteasi (MMP), promuovere la riparazione e la biosintesi delle componenti tendinee e ridurre la neo-vascolarizzazione e il conseguente sviluppo di terminazioni nervose sensitive (che provocano dolore). I protocolli terapeutici in caso di tendinopatia prevedono l’esecuzione di 3-5 sedute a cadenza settimanale/bisettimanale con acido ialuronico a medio/basso peso molecolare. Recentemente i protocolli infiltrativi eco guidati vengono sempre più utilizzati, al fine di garantire una sempre maggiore precisione ed efficacia di trattamento.