Spalla dolorosa

Il dolore di spalla (o spalla dolorosa) rappresenta circa il 16% di tutte le patologie dell’apparato muscolo-scheletrico. Più spesso vengono colpiti atleti che richiedono un iperattività degli arti superiori (pallavolo, tennis, baseball, nuoto..) e lavoratori ad attività manuale pesante o iterativa. Le cause di spalla dolorosa sono di origine traumatica, micro-traumatica e degenerativa.
I sintomi quasi sempre presenti in tutte le patologie sono dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare con compensi e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive. Le principali patologie che determinano dolore alla spalla sono: conflitto sotto-acromiale (A), tendinopatia della cuffia dei rotatori (B), calcificazioni (C), patologia del capo lungo bicipitale (CLB) (D), instabilità e lesioni del cercine (E), capsulite adesiva (F), patologia della acromion-clavicolare (G).

A) Descritta da Neer nel 1972, la sindrome da conflitto (o impingement) è una condizione patologica a carico della cuffia dei rotatori e della sovrastante borsa SAD, riconducibili al conflitto della testa omerale contro l’arco coraco-acromiale. Tale conflitto si instaura durante i movimenti di elevazione e rotazione interna dell’arto superiore.

Conflitto sotto-acromiale

La sindrome secondo Neer ha un andamento progressivo, dove gli stadi 1 e 2 sono reversibili, il 3° non reversibile:

  • Stadio 1: edema ed emorragia sottoacromiale, < 25 anni
  • Stadio 2: fibrosi e tendinite, 25-40 anni
  • Stadio 3: lesione parziale o totale tendinea, > 40 anni

Le cause di conflitto si dividono in primarie e secondarie.

Conflitto primario:

  • Anomalie anatomiche congenite (acromion uncinato, acromion bipartito, ipertrofia della coracoide)
  • Artropatia degenerativa a carico di AC e GO
  • Tendinosi e tendinopatia calcifica cuffia dei rotatori

Conflitto secondario:

  •  Instabilità gleno-omerale
  •  Insufficienza della cuffia dei rotatori
  •  Discinesia scapolare

Clinicamente il conflitto sotto-acromiale si presenta con ipostenia e dolore nella regione antero-laterale del braccio (anche notturno). Il dolore si evidenzia nell’arco tra 90°-120° di abduzione pura; generalmente sono positivi i test di Neer, Yocum e Hawkins. Il trattamento del conflitto è conservativo negli stadi I e II, mentre nello stadio III può essere chirurgico.

B) Le tendinopatie della cuffia dei rotatori sono le cause più frequenti di spalla dolorosa (fino al 70% dei casi). Il sovraspinoso è il tendine più frequentemente colpito per motivi anatomici e di biomeccanica. Le tendinopatie di cuffia si classificano in:

  • Tendinite (flogosi tendinea senza degenerazione)
  • Tendinosi (degenerazione con ispessimento tendineo)
  • Tendinopatia inserzionale (ispessimento e flogosi tendinea inserzionale, accompagnato ad irregolarità corticale)
  • Tendinopatia calcifica
  • Lesione tendinea (dalla lesione parziale fino alla rottura tendinea)
I tendini della cuffia dei rotatori

Le principali cause di tendinopatia sono sindrome da conflitto, traumi acuti, microtraumi ripetuti (overuse) ed instabilità gleno-omerale. Fattori predisponenti tendinopatia sono la lassità costituzionale, gesti tecnici errati, discinesia scapolare e l’area di ipovascolarizzazione inserzionale del sovraspinoso.

Le lesioni della cuffia si suddividono in parziali (non estesa all’intero spessore tendineo), localizzate in sede articolare, bursale o intramurale e complete (a tutto spessore) piccole, grandi o massive (interessanti 2 o più tendini). Il tendine che generalmente viene coinvolto per primo è il sovraspinoso, dal quale la lesione può ampliarsi in sede anteriore (verso il sottoscapolare) o posteriore (verso il sottospinoso). Questo avviene per motivi topografici ed anatomici (l’area di ipovascolarizzazione ostacola la riparazione).
Clinicamente le lesioni di cuffia si manifestano con dolore, limitazione funzionale ed atteggiamenti di compenso (contrattura del trapezio omolaterale, discinesia scapolare, iperlordosi lombare).

Il trattamento delle lesioni di cuffia necessita attenta valutazione considerando tipo di lesione, età e richieste funzionali. Una lesione parziale in paziente con basse esigenze funzionali (anche nel paziente giovane) può giovare del trattamento conservativo; una lesione a tutto spessore in paziente con elevate esigenze funzionali (giovane sportivo o impegnato in attività manuali pesanti) necessita di trattamento chirurgico.

C) La tendinopatia calcifica di spalla (o calcificazione di spalla) è una delle più frequenti cause di spalla dolorosa. La sua frequenza varia dal 7,5% al 22% dei casi di tendinopatia di spalla ed ha maggiore prevalenza nelle donne tra i 30 ed i 50 anni.
Le calcificazioni singole o multiple si localizzano prevalentemente nella zona inserzionale (entesi) o preinserzionale (la cosiddetta “zona critica”) del tendine sovraspinoso (circa l’80%), ma non è raro che le calcificazioni si localizzino anche al sottospinoso o al tendine sottoscapolare.

Le cause delle tendinopatie calcifiche non sono del tutto chiare, ma si ritiene che siano espressione di un processo multifocale attivo, cellulo-mediato o di una distrofia calcifica legata alla degenerazione delle fibre tendinee, particolarmente evidente nei tendini sottoposti a sovraccarico funzionale lavorativo e/o sportivo ed in soggetti predisposti (fattori genetici ed ormonali). La calcificazione si sviluppa classicamente secondo tre stadi in successione: pre-calcifico, calcifico e post-calcifico in cui la calcificazione viene sostituita da tessuto di granulazione. La formazione e riassorbimento delle calcificazioni è un processo graduale che può durare mesi o anche anni.

Clinicamente la tendinopatia calcifica di spalla si presenta con un dolore acuto, accompagnato da limitazione funzionale con difficoltà o impossibilità a ruotare e ad elevare/abdurre l’arto superiore oltre i 90°. I sintomi spesso esordiscono a riposo (spesso durante le ore notturne) e nelle forme più acute la spalla è talmente bloccata che si definisce “congelata”. La sintomatologia però è dipendente dalla fase clinica in quanto è maggiormente evidente nella fase del riassorbimento.

Calcificazione di spalla

La diagnosi strumentale si avvale della radiografia tradizionale e dell’ecografia.

Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla è conservativo, basato sulla rieducazione funzionale, sull’utilizzo di farmaci a scopo analgesico ed antiinfiammatorio e sulle terapie fisiche. Nella fase di stato le onde d’urto sono indicate per stimolare il riassorbimento della calcificazione. Nella fase del riassorbimento, può essere indicato il lavaggio percutaneo ecoguidato con la frammentazione ed aspirazione del deposito calcifico.

D) La patologia del capo lungo del bicipite (CLB) è frequente nella spalla dolorosa. L’infiammazione isolata del CLB può essere causata da malattie reumatiche (AR o spondiloartriti); più frequentemente la tenosinovite è secondaria a sofferenza della cuffia, instabilità di spalla, slap lesion o microtraumi ripetuti. In alcuni casi il versamento nella guaina sinoviale del CLB è anche espressione di versamento articolare gleno-omerale. I test clinici principali sono il Pulm up e lo Yergason.

E) L’instabilità di spalla è definita da come una condizione clinica nella quale una traslazione indesiderata della testa omerale nella glenoide compromette il comfort e la funzione della spalla (Matsen, 1991). Le instabilità gleno-omerali hanno origine congenita, traumatica o acquisita. Si classificano in TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery), AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Rotator interval recostruction, Inferior capsule tightening) ed AIOS (Acquired, Instability, Overstressed, Surgery).

La TUBS comprende le instabilità di tipo post-traumatico quasi sempre in una “direzione” (la più frequente è quella anteriore). Questo tipo instabilità può determinare lesioni dell’apparato capsulo-legamentoso, al cercine, alla cartilagine articolare od alla testa omerale, che generalmente necessitano una riparazione chirurgica.

La AMRII comprende quadri di instabilità di grado variabile in due o più direzioni senza traumi; in genere si tratta di pazienti giovani con iperlassità generalizzata che viene definita anche come instabilità multidirezionale (MDI); il trattamento di questo tipo di instabilità è prevalentemente riabilitativo;

La AIOS è una sindrome complessa provocata da microtraumi ripetuti a carico delle strutture capsulo-legamentose e muscolo tendinee della spalla, tipica degli sport over-head (pallavolo, tennis, nuoto, baseball); i movimenti ripetitivi in abduzione ed extrarotazione, determinano quadri patologici progressivi a carico dei tendini e delle strutture principalmente responsabili della stabilizzazione della spalla; il quadro clinico è caratterizzato da dolore e deficit funzionale che spesso non consentono la corretta esecuzione dei gesti lavorativi ed atletici; normalmente questo tipo di instabilità viene trattata in maniera conservativa.

F) La Capsulite adesiva o spalla congelata (Frozen Shoulder per gli anglosassoni) è causata da un processo infiammatorio a carico dell’articolazione gleno-omerale (soprattutto della capsula anteriore e dei legamenti all’intervallo dei rotatori); questo processo sinovitico determina fibrosi e retrazione capsulare con conseguente diminuzione del liquido sinoviale fisiologico; questi eventi provocano una progressiva limitazione del movimento attivo e passivo della spalla. Esistono due forme di capsulite:

  • Frozen shoulder (o capsulite primaria)
  • Capsulite post-traumatica

La Frozen Shoulder colpisce il 2-5% della popolazione, soprattutto donne tra i 40 e i 60 anni, con maggiore incidenza in caso di malattie endocrine (diabete, alterazioni tiroidee, ormonali..) e nelle sindromi ansioso-depressive. A volte la capsulite si accompagna alle calcificazioni di spalla. Può colpire entrambe le spalle nel 10% dei casi. L’insorgenza è subdola e si manifesta con il dolore (fase 1) spesso notturno e limitazione funzionale; segue quindi un periodo di riduzione del ROM su tutti i piani (fase 2), causato da una importante retrazione capsulare, con discinesia scapolo-toracica di compenso che può durare alcuni mesi; l’ultima fase (fase 3) è quella della remissione, caratterizzata da una lenta ripresa funzionale, solitamente dopo 4-6 mesi.

La Capsulite post-traumatica consiste, invece, in un processo flogistico più localizzato rispetto alla spalla congelata, causato da un trauma importante (come una frattura o lesione alla cuffia) o da micro-traumi ripetuti. Il dolore e la limitazione funzionale sono, in questo caso, meno evidenti.

Il trattamento della capsulite è di tipo conservativo e ha come cardine la rieducazione funzionale passiva (eseguita dal fisioterapista) ed attiva con esercizi di automobilizzazione e stretching gleno-omerale e scapolo-toracico da parte del paziente (anche in acqua calda). A questo protocollo si possono associare le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e/o la idrodilatazione capsulare ecoguidata.

G) L’articolazione acromion-clavicolare è interessata da fenomeni traumatici e degenerativi. Un trauma da caduta (prevalentemente con il braccio in abduzione) può determinare distorsione o sublussazione articolare, di gravità progressiva, con interessamento capsulo-legamentoso e conseguente instabilità articolare che può essere valutato tramite Rx, ecografia ed esame obiettivo (test del “tasto di pianoforte”), utili per evidenziare dislocazione e diastasi articolare. Nella maggior parte dei casi il trattamento è conservativo mediante immobilizzazione per 3 settimane con tutore specifico, ma nei casi di lussazione con rottura dei legamenti vi è indicazione alla stabilizzazione chirurgica. Un pregresso trauma maggiore o microtraumi ripetuti possono poi con il passare degli anni favorire l’insorgenza di artrosi acromion-clavicolare. Clinicamente la pressione sull’articolazione è generalmente dolorosa, mentre i test clinici sono Cross-arm e O’Brien.

DIAGNOSI: La diagnosi di spalla dolorosa è clinica basata su anamnesi, esecuzione di test specifici, coadiuvati dalla diagnostica strumentale (ecografia in primis, ma anche Rx tradizionale ed RMN). I principali test clinici sono Neer, Yocum e Hawkins per il conflitto sotto-acromiale; Patte, Jobe, Napoleon, ERLS (external rotation lag sign) per le tendinopatie di cuffia; Pulm up e Yergason per il CLB; Apprehension, Relocation test, Cassetto e Sulcus sign per instabilità; O’Brien per SLAP lesion; Cross arm test per l’articolazione acromion-clavicolare. La diagnosi differenziale si pone con dolore riflesso da:

  •  Radicolopatia C5-C6
  •  Neuropatia periferica (sovrascapolare, ascellare, plesso brachiale)
  •  Sindrome di Parsonage Turner
  •  Dolore miofasciale

TERAPIA: La terapia della spalla dolorosa è spesso conservativa, basata su terapia farmacologica, riabilitativa, manuale e strumentale (laser, onde d’urto ed ultrasuonoterapia). Le infiltrazioni ecoguidate coadiuvano il trattamento con ottimi risultati in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalità (si utilizzano acido ialuronico, collagene o cortisonici). Nella capsulite adesiva risulta molto efficace la dilatazione capsulare ecoguidata. In presenza di calcificazioni possono essere praticate le onde d’urto o la frammentazione/aspirazione ecoguidata della calcificazione. In caso di rottura della cuffia, lussazione anteriore di spalla o lesione del cercine, il trattamento può essere invece chirurgico.