Terapie fisiche o strumentali: un utile ausilio nel percorso riabilitativo

Cosa sono le Terapie fisiche o strumentali?

Sono elettromedicali studiati per sfruttare le energie fisiche a scopo terapeutico, cioè per curare determinate patologie come, ad esempio, quelle dell’apparato muscolo-scheletrico. Negli ultimi anni le nuove tecnologie hanno proposto un vasto panorama di apparecchi medicali di sicuro interesse, a patto che vengano utilizzati secondo precise indicazioni e nell’ambito di un protocollo riabilitativo integrato.

Quali sono le principali Terapie strumentali?

Le principali Terapie strumentali sono Laserterapia, Diatermia Capacitiva-Resistiva, Onde sonore (onde d’urto e ultrasuonoterapia), Magnetoterapia, Elettroterapia, Onde Vibrazionali.

Quali sono gli effetti delle Terapie strumentali?

Il razionale dell’utilizzo delle terapie fisiche è quello di ottenere alcuni specifici effetti biologici nei tessuti:

  • Termico: l’innalzamento (Ipertermia) o l’abbassamento (Crioterapia) della temperatura corporea sono in grado di produrre modificazioni del metabolismo cellulare, del calibro vasale e del tono muscolare.
  • Biochimico: alcune energie fisiche, come ad esempio la laserterapia, sono in grado di ottenere effetti biologici a livello cellulare come attivazione enzimatica, diminuzione dell’eccitabilità dei nocicettori e stimolazione della produzione di ATP, acidi nucleici, RNA e proteine.
  • Meccanico: le onde sonore e la laserterapia ad alta intensità inducono all’interno dei tessuti la formazione di onde pressorie ad effetto biostimolante, litico, attivante la peristalsi linfatica ed il microcircolo.
  • Elettrico: le correnti elettriche possono indurre nei tessuti muscolari stimolazione, iperemia, analgesia.

Quali patologie si possono curare con le Terapie fisiche?

Sono indicate per quelle muscolari come lesioni o contratture, per le tendinopatie acute e croniche, in caso di distorsioni capsulo-legamentose e nell’artrosi. Possono poi essere utili anche per facilitare l’eliminazione di ematomi, calcificazioni, fibrosi e nel ridurre i linfedemi traumatici o cronici.

Come si integrano nell’ambito dei protocolli riabilitativi?

Le terapie strumentali vengono comunemente utilizzate nei protocolli riabilitativi. Il loro scopo è di coadiuvare e facilitare il recupero funzionale grazie al loro effetto anti infiammatorio, analgesico, miorilassante e biostimolante. Le Terapie fisiche si possono inserire a pieno titolo nei protocolli riabilitativi, senza però essere sostitutive alle classiche terapie manuali, kinesiche e posturali.

Laserterapia

La Laserterapia è una delle terapia fisiche più utilizzate in Medicina Riabilitativa, grazie alla sua efficacia e grande duttilità. La Laserterapia è inoltre la terapia strumentale con le maggiori evidenze in letteratura. Presso il Servizio di diagnosi e terapia del dolore di Medica plus sono presenti i Laser Medicali di ultima generazione.

I generatori di luce L.A.S.E.R. (acronimo di Light Amplification by Stimutated Emission of Radiation) producono radiazioni “luminose”, collocate vicino alla banda della luce visibile, che possiedono caratteristiche peculiari ed uniche. La radiazione laser è monocromatica cioè è costituita da un’onda elettromagnetica ad una sola lunghezza d’onda. Inoltre, una sorgente laser è per definizione in grado di irradiare fotoni estremamente collimati nello spazio, aventi cioè una divergenza trascurabile (unidirezionalità) a differenza dell’irradiazione naturale che non ha una direzione prioritaria nello spazio; l’estrema collimazione della sorgente laser permette inoltre di concentrare elevate intensità in superfici relativamente piccole (elevata brillanza). Infine, le onde sono tutte in fase tra loro sia nel tempo che nello spazio, sono cioè coerenti.

Le radiazioni Laser pur non essendo ionizzanti, possiedono comunque elevate quantità energetiche in grado di produrre effetti biologici (fotochimico, fototermico e fotomeccanico) a fini anti-infiammatori, analgesici e biostimolanti.

L’intensità e la tipologia degli effetti biologici dipendono dalle caratteristiche della sorgente Laser, dai parametri di trattamento e dai cromofori tessutali con cui interagiscono. Questi ultimi sono particolari molecole, presenti nei tessuti, che assorbono le radiazioni luminose in maniera selettiva in funzione della lunghezza d’onda. I cromofori endogeni più rappresentati sono acqua, emoglobina, melanina, proteine ed amminoacidi. I Laser che presentano una lunghezza d’onda compresa tra 600 e 1200 nm (denominata “finestra terapeutica”) vengono scarsamente assorbiti a livello dei tessuti superficiali e riescono a penetrare in profondità nei tessuti.

Coefficiente di assorbimento della luce laser da parte dei cromofori endogeni

I laser medicali possono essere distinti in base alla potenza od alla sorgente. Riguardo alla potenza si definiscono due grandi categorie:

  • Low Level Laser Therapy (LLLT) o laserterapia a bassa intensità, per potenze inferiori a 0,5 W/cm2
  • High Level Laser Therapy (HLLT) o laserterapia ad alta intensità, per potenze superiori a 0,5 W/cm2.

In base alla sorgente, a livello fisioterapico i laser più diffusi sono ad Elio-Neon (He-Ne), ad anidride carbonica (CO2), a semiconduttori (o a diodi) ed a neodimio-YAG (Nd:YAG). Le sorgenti o mezzi attivi sono le sostanze che opportunamente eccitate generano il fascio di luce Laser. Possono essere di tipo gassoso, liquido o solido. I quattro tipi di sorgenti attualmente più utilizzati in fisioterapia sono:

  • Il Laser ad Elio Neon (He-Ne) è stato uno dei primi utilizzati in quanto la sua lunghezza d’onda (632,8 nm), collocata nella banda del visibile ed all’interno della cosiddetta finestra terapeutica, garantisce una ottima penetranza nei tessuti (3-5 cm). Tuttavia, la bassa potenza di emissione (max.100 mW) lo ha fatto progressivamente sostituire dai laser a semiconduttori. L’He-Ne è tuttora utilizzato come luce guida dei Laser ad alta potenza e nella biostimolazione delle ulcere e piaghe da decubito.
  • Il Laser a semiconduttori o a diodi sono attualmente i più diffusi in ambito fisioterapico per la loro estrema versatilità e semplicità costruttiva. Questi Laser utilizzano lunghezze d’onda tra 650 e 1100 nm (all’interno della finestra terapeutica) appartenenti al rosso ed al vicino infrarosso. È possibile associare più diodi nello stesso strumento ottenendo così potenze fino a 20 Watt ed emissioni combinate di diverse lunghezze d’onda, ad effetti biologici differenziati. Uno dei primi ad essere utilizzato è stato il Laser ad arseniuro di gallio (Ga-As) che emette a 904 nm; più recenti i mix di semiconduttori come Indio-Gallio-Arsenico-Fosforo (In-Ga-As-P) che emettono lunghezze d’onda diverse, con una parte a 1064 nm come il Laser Nd:YAG. Gli effetti biologici anti-infiammatorioanalgesico e biostimolante, si esplicano su muscoli borse sinoviali e tendini fino a 3-4 cm di profondità e sulle ulcere cutanee.
  • Il CO2 è un Laser a miscela gassosa di He, CO2 e N che può fornire una elevata potenza (fino a 20 Watt) e che presenta una lunghezza d’onda collocata nel lontano infrarosso (10.600 nm) che ha come principale cromoforo l’acqua. La radiazione a CO2 viene quindi rapidamente assorbita nei primi strati epidermici ricchi di acqua (penetranza inferiore a 1 mm), con effetto biologico essenzialmente analgesico, per azione diretta sui nocicettori cutanei. Da segnalare che la frequenza di 10.600 nm non può essere erogata da fibre ottiche ma con solo con bracci meccanici mobili o fissi. 
  • Il Laser neodimio YAG (Nd:YAG) si è rapidamente diffuso in ambito fisioterapico a partire dagli anni ’90; presenta una penetranza nei tessuti uguale o superiore ai Laser a diodi e potenze simili al Laser CO2. Il mezzo attivo è un cristallo (Yttrium-Alluminum-Garnet) “drogato” con il neodimio; la lunghezza d’onda di 1064 nm e le elevate potenze (25 Watt di potenza media) permettono di raggiungere con sufficiente energia i tessuti anche a 4-6 cm di profondità. I Laser a Nd:YAG vengono erogati da manipoli fissi o mobili con una emissione continua (CW), continua interrotta (CW-I) o pulsata (PW). I sistemi pulsati garantiscono una maggiore efficienza in quanto possono erogare elevate potenze di picco (fino a 3 Kw) senza provocare danni termici. Gli effetti biologici sono influenzati dalle intensità di erogazione: le basse intensità hanno effetto anti-infiammatorio edanalgesico; le alte intensità un effetto biostimolante. Sono disponibili in letteratura numerosi studi randomizzati controllati circa il trattamento di patologie dell’apparato muscolo-scheletrico con Laser Nd:YAG.

Le controindicazioni dei Laser medicali sono correlati all’irradiazione in prossimità dell’area oculare, dell’utero gravidico, in caso di neoplasie,  infezioni e flogosi cutanee. Le ustioni cutanee sono rare ma possibili con i Laser ad alta potenza.

  • Zati A, Valent A. Terapia Fisica: nuove tecnologie in Medicina Riabilitativa. Edizioni Minerva Medica, 2° edizione, 2017

Nuovo Servizio di diagnosi e terapia del dolore

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Il nuovo Servizio di Diagnosi e Terapia del dolore di Medica Plus, situato in via Allegri 207 a Modena, è coordinato dal Dr. Alessandro Valent e prevede la presenza integrata di Medici Specialisti nel dolore muscolo-scheletrico (Anestesista, Fisiatra, Ortopedico, Neurochirurgo e Reumatologo) che collaborano con altri specialisti dedicati come fisioterapista, nutrizionista, psicologo, medico agopunturista, podologo.

Medica plus 2, via Allegri 207 Modena; 0599130070

www.medicaplus.it


Se soffri di dolore muscolo-scheletrico, rivolgiti al Dr. Valent!

Fibromialgia

La fibromialgia o sindrome fibromialgica è una patologia di natura reumatologica caratterizzata da dolore cronico e diffuso alla muscolatura, alle inserzioni tendinee ed in punti elettivi detti tender points. A questi sintomi si associano generalmente disturbi del sonno, difficoltà della digestione (gastralgia e sindrome del colon irritabile), cefalea ed astenia (“..alla mattina mi sveglio più stanca che alla sera..”).

Dal punto di vista epidemiologico la fibromialgia è una patologia spesso misconosciuta che colpisce prevalentemente il sesso femminile tra 40-60 anni, con una prevalenza del 2-5% della popolazione. In Italia si stima che ne siano affette circa 2 milioni di persone.

La diagnosi è esclusivamente clinica essendo gli esami strumentali e di laboratorio generalmente negativi.  I criteri diagnostici secondo l’American College of Rheumatology (1990) sono:

  • Dolore cronico diffuso da almeno 3 mesi
  • Presenza di dolore alla digitopressione in almeno 11 delle 18 aree definite di Tender Points.

Le cause di fibromialgia non sono state ancora definite con sicurezza. Tuttavia si ritiene che siano da ricercarsi in un deficit genetico dei neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione del dolore (noradrenalina, serotonina e dopamina). Altri studi documentano anche un incremento dello stress ossidativo cellulare come fattore favorente la fibromialgia. Queste alterazioni portano ad una ipersensibilità al dolore che clinicamente si manifesta con allodinia (sensazione dolorosa a seguito di uno stimolo normalmente non doloroso) ed iperalgesia (sensazione dolorosa intensa dopo stimolo doloroso lieve). Fattori favorenti e peggiorativi della sindrome fibromialgica sono variazioni degli orari del sonno, stress fisico e psicologico, fumo, sovrappeso, temperature estreme ed in generale una vita priva di regolarità. Alcool e caffeina dovrebbero essere limitate o abolite.

Il trattamento della fibromialgia prevede la sapiente integrazione tra terapia farmacologica, riabilitativa e cognitivo-comportamentale. In generale deve essere incoraggiata una corretta gestione del sonno, un corretto stile alimentare (no al sovrappeso) ed adeguato esercizio fisico (da preferire le attività dolci ed aerobiche). I principali farmaci utilizzati sono i miorilassanti (ciclobenzaprina, tiocolchicoside, eperisone cloridrato) associati ai farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) e nei casi più complessi agli antidepressivi (soprattutto gli inibitori della ricaptazione di serotonina e noradrenalina, come ad esempio la Duloxetina che ha indicazione sulla Fibromialgia). Utile può essere la supplementazione con Magnesio e Vitamina D (ma anche Zinco e Selenio) che hanno effetti benefici sul metabolismo muscolare e sullo stress ossidativo.

I classici trattamenti riabilitativi ottengono risultati alterni. Per questo motivo i protocolli devono essere personalizzati caso per caso e prediligere cauti e dolci esercizi di mobilizzazione e di detensione mio-fasciale da eseguire eventualmente in acqua (se ben tollerata dal paziente). La massoterapia, soprattutto se praticata in maniera aggressiva, si dimostra invece spesso inefficace. Tra le terapie strumentali sono da preferire le termoterapie esogene (laserterapia ed infrarossi) rispetto a quelle endogene ed alla elettroterapia. Le tecniche di rilassamento classiche (training autogeno, Tai chi, yoga..), la terapia cognitivo-comportamentale e l’agopuntura si rivelano di buon supporto nei casi più difficili, così pure una corretta dieta.

In caso di Fibromialgia rivolgiti al Dr. Alessandro Valent