Dolore di polso e mano

Polso e mano sono frequentemente coinvolti in patologie traumatiche acute (sportive o lavorative), microtraumatiche, infiammatorie (reumatiche) e degenerative (artrosi primaria e secondaria). Il dolore di polso e mano condiziona fortemente la funzionalità dell’arto superiore, mentre esiti anche lievi di lesioni nervose periferiche producono alterazioni nella corretta percezione dello stimolo sensoriale. Tra le principali patologie elenchiamo:

  • Tendinopatie: flesso-estensori delle dita (con o senza dito “a scatto”), Sindrome di De Quervain
  • Traumi distorsivi con fratture, lesioni capsulo-legamentose o della Fibrocartilagine triangolare (FCT), rotture e/o lussazioni tendinee
  • Linfedemi post-traumatici e sindrome algodistrofica
  • Artropatie degenerative (rizoartrosi, artrosi radio-carpica…)
  • Sindrome del Tunnel carpale
  • Artropatie infiammatorie (AR, Artriti sieronegative…)

Sindrome di De Quervain: Tenosinovite a livello della guaina tendinea dell’abduttore lungo ed estensore breve del pollice. È la più frequente tendinopatia da sovraccarico del polso, in particolare a chi effettua la presa manuale con inclinazione ulnare (canoa, canottaggio, tennis, pallavolo). F>>M (lassità costituzionale).

Sintomatologia: dolore e tumefazione a livello dello stiloide radiale, esacerbato dalla estensione-abduzione del pollice.

Diagnosi: Test di Filkenstein, Ecografia

Diagnosi differenziale: stiloidite, artrosi TM, neuropatia del ramo sensitivo del n. radiale                             

Infiltrazione ecoguidata

Trattamento:

  •  Riposo funzionale, utilizzo di ortesi statiche
  •  Crioterapia, FANS locali e sistemici
  •  Infiltrazioni o mesoterapia con corticosteroidi e collagene,
  •  Terapie fisiche (Laser ad alta potenza, US crio)
  •  Decompressione chirurgica nei casi gravi                         

Rottura estensore comune delle dita lunghe: È più frequente in età giovanile, M>>F, prevalente a dx e tipica di basket e pallavolo. Il trauma può essere diretto in iperestensione o indiretto in iperflessione. La rottura tendinea è favorita dalla scarsa vascolarizzazione a livello preinserzionale distale. Si può avere a due livelli:

  • interfalangea distale (Mallet finger), frequente
  • interfalangea prossimale (Boutonniere), rara
Tipologie di deformità alle dita. D: Mallet finger; E: Botounniere

Mallet finger: si verifica con l’iperflessione della interfalangea distale e si classifica in 4 tipi a seconda della presenza di avulsione ossea e della grandezza del frammento osseo. Se non trattato si trasforma in dito a collo di cigno con iperestensione della IFP e flessione della IFD.

Botounniere: si verifica con l’iperflessione dell’interfalangea prossimale e consiste nella rottura della sola banda centrale del tendine con conseguente flessione della interfalangea prossimale ed estensione della interfalangea distale.

Trattamento:

  • 1° sett. Conservativo
  • 1°- 3° sett. conservativo-chirurgico
  • dopo 3° sett. astensione o chirurgia

Trattamento conservativo

  • Mallet finger: splint in iperestensione per 6-8 settimane
  • Boutonniere: splint con iperestensione della interfalangea prossimale e flessione libera della interfalangea distale, continua per 6 settimane + discontinua per altre 6 settimane.

Trattamento chirurgico

  • Sutura semplice, reinserzione, tenotomia e tenodesi in accorciamento

Trattamento conservativo

  • Immobilizzazione in tutore statico x 6-8 settimane
  • Poi, rieducazione funzionale cauta e progressiva con utilizzo eventuale di tutore dinamico
  • Terapia Fisica (US, ET, Crioterapia, Magnetoterapia, Laser)

Fratture di polso: Le fratture articolari dell’epifisi distale del radio costituiscono una patologia di riscontro comune (1/6 fratture in P.S.), più colpito il sesso femminile oltre 60 aa (fratture da fragilità).

Le fratture di polso possono interessare l’estremità distale del radio e/o dell’ulna e/o l’articolazione radio-carpica. Meccanismi d’azione:

  • Traumi diretti sono quelli che causano la frattura direttamente nel punto dell’osso cui sono applicati.
  • Traumi indiretti.

Il meccanismo traumatico più frequente è rappresentato dall’impatto della superficie carpale contro l’epifisi radiale distale in iperestensione.

Classificazione:

  • Fratture di tipo 1 (da iperestensione) sono extra-articolari e stabili (Colles).
  • Fratture di tipo 2 (da taglio) sono articolari, a rima obliqua (Barton, stiloide radiale).
  • Fratture di tipo 3 (da compressione) sono il risultato dell’impatto del carpo sulla superficie radiale distale
  • Fratture di tipo 4 (da avulsione) sono determinate da traumi ad alta energia dove l’intervento di forze rotazionali può causare lesioni legamentose intra-carpali.
  • Fratture di tipo 5 (combinate) sono determinate dalla diversa associazione dei precedenti meccanismi traumatici.

Diagnosi:

  • Clinica: tumefazione ed ecchimosi locale, deformità del polso (visibile o palpabile), dolore spontaneo e alla palpazione e limitazione funzionale.
  • Strumentale: Rx standard, RMN, TAC

Trattamento:

  • Conservativo: riduzione ed applicazione di apparecchio gessato brachiometacarpale (gomito e mano flesse e polso ulnarizzato) x 20 gg e poi antibrachiometacarpale x 15 gg
  • Cruento: Riduzione e sintesi con fili percutanei di K ed apparecchio gessato, fissatore esterno, placche e viti a cielo aperto.
  • CEMP 6-8 h al dì per 20-30 gg, Diatermia, US
  • Tp farmacologica: Bisfosfonati, Ca + Vit. D
  • Rieducazione funzionale cauta e graduale

Le principali complicanze delle fratture sono viziosa consolidazione, ritardi di consolidazione o pseudoartrosi, algodistrofia, sofferenza del nervo mediano.

Tra le fratture di polso citiamo anche la frattura dello scafoide, con un meccanismo in iperestensione ed inclinazione radiale. Questa frattura risulta particolarmente insidiosa perché non sempre viene diagnosticata dalla radiografia standard (neanche la proiezione specifica è sempre dirimente) e se non adeguatamente diagnosticata e/o trattata può esitare in necrosi asettica o pseudoartrosi dello scafoide. Nei casi dubbi è bene eseguire sempre una RMN o TC.

Rx mano

Artrosi: Nell’artrosi primaria vengono colpite soprattutto le articolazioni IFD con i classici noduli di Heberden, ma anche la Trapezio-Metacarpale (rizo-artrosi). Con meno frequenza vengono interessate le IFP, con i noduli di Bouchard.

  • F>>M; prevalenza 15% dei pz > 65 aa affetti da Osteoartrosi.
  • Le artrosi post-traumatiche sono caratterizzate da alterazioni regressive della cartilagine articolare, delle componenti ossee e capsulo-legamentose, generalmente secondarie a vizi di consolidazione o a necrosi ossee (in particolare di scafoide e semilunato).

Sintomatologia e segni clinici:

  • dolore esacerbato dal movimento e dal carico e alleviato dal riposo
  • rigidità articolare e limitazione funzionale
  • deformazione articolare
  • tumefazione e scrosci articolari
  • tendenza al peggioramento negli anni

Diagnosi: Rx tradizionale

Trattamento:

  • Prevenzione dell’insorgenza e delle complicanze
  • Terapia farmacologica (FANS, miorilassanti, condroprotettori, infiltrazioni con collagene o acido ialuronico)
  • Fisiochinesiterapia:
    • Fase acuta – terapia farmacologica e strumentale (US crio, Laserterapia, a bassa intensità)
    • Fase subacuta – chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (Laserterapia, Ipertermia, Diatermia, RI)
    • Terapia di fondo – attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.
  • Chirurgia protesica

Sindrome del tunnel carpale (STC): La STC è sicuramente la più frequente delle sindromi da intrappolamento nervoso. Essa è dovuta alla compressione del nervo mediano a livello del tunnel carpale, canale osteofibroso del polso all’interno del quale decorrono oltre al nervo mediano anche i nove tendini dei flessori comuni delle dita e FLP. Colpisce circa 1-3% della popolazione; Età media (40-55 aa); F>>M

Cause: la compressione del nervo si verifica soprattutto per fenomeni legati all’aumento di pressione all’interno del canale:

  •  traumatismi e/o microtraumatismi ripetuti x attività lavorativa e sportiva (operai edili, tessili e meccanici, utilizzatori di martello pneumatico, falegnami, operatori di computer, motocross, mountain-bike, tennis)
  •  malformazioni ossee, muscolo-tendinee, vascolari
  •  tenosinoviti dei flessori
  •  malattie reumatologiche (AR, LES, gotta)
  •  cause ormonali (gravidanza, ipotiroidismo, diabete)
  •  IRC

Sintomatologia: parestesia ed ipoestesia, prevalentemente notturne, alle prime 3 dita e alla metà del 4° dito della mano, con possibile irradiazione all’avambraccio e al braccio, ipostenia, ipotrofia della muscolatura intrinseca della mano a livello dell’eminenza thenar.

Diagnosi: EMG, Ecografia, segno di Tinel e di Phalen.

Trattamento: farmacologico (FANS, analgesici, vitamine del gruppo B, acido alfa lipoico, L-Acetil-Carnitina, PEA, infiltrazione locale, mesoterapia)

Artrite Reumatoide: Malattia infiammatoria cronica a decorso clinico ingravescente caratterizzato da alterazioni morfologiche e funzionali a carico di articolazioni, tendini e componenti extra-articolari (nervi periferici, muscoli, sistema vascolare).

In genere l’esordio è graduale e insidioso con poliartrite simmetrica di mani e piedi e successivamente delle articolazioni più prossimali.

Meno frequenti la forma mono-oligoarticolare, quella ad esordio sistemico, quella simil polimialgica e il tipo palindromico caratterizzato da episodi di mono-oligoartrite di breve durata recidivante.

Epidemiologia: prevalenza dello 0.7% (Italia) con una stima di 410.000 individui malati. L’incidenza è pari a circa 6 nuovi casi ogni 10.000 persone/anno. F>M sotto 65 aa, F=M sopra 65 aa. L’AR implica notevoli costi sia per i singoli pazienti che per la società. In media si spendono per ogni malato circa 14.000 euro/anno che possono arrivare a 23.000 se la malattia giunge agli stadi più avanzati.

Sintomatologia:

  •  Dolore
  •  Rigidità articolare più pronunciata dopo lunga inattività e in particolare al mattino (morning stiffness) generalmente di lunga durata (almeno 1 ora)
  •  Alterazioni funzionali

Articolazioni: erosione dei capi ossei con progressiva riduzione delle rime ed insorgenza di deformità, anchilosi ed osteoporosi.

Polso – interessate singolarmente od in associazione le articolazioni radio-ulnare, radio-carpica ed inter-carpica. Le alterazioni più comuni sono la deviazione radiale od ulnare della radio-carpica e la lussazione volare delle ossa carpali.

Dita – le alterazioni più frequenti sono la deviazione ulnare (deformità a “colpo di vento”) e la sublussazione volare delle MF, le deformazioni a “bouttonière” e a “collo di cigno” delle IFP e IFD ed infine il pollice a “Z”.

Tendini: sono precoci e frequenti le tenosinoviti con interessamento degli estensori e dei flessori di polso e dita che esitano spesso in rotture vere e proprie. Questo porta a squilibri ed alterazioni di asse che facilitano l’insorgenza di deformità articolari.

Strutture extra-articolari: In particolare vi possono essere neuropatie da intrappolamento (tunnel carpale associato a tenosinovite dei flessori), presenza di noduli reumatoidi e interessamento del sistema vascolare con fenomeno di Reynaud e vasculiti.

Diagnosi:

  •  Clinica: criteri clinici
  •  Strumentale: Rx, Ecografia con colordoppler, RMN
  •  Esami di laboratorio: markers specifici (FR, Ac anti Citrullina, Ves, PCR)

Diagnosi clinica (I primi 4 criteri devono persistere per 6 settimane; per la definizione di AR sono necessari almeno 4 criteri):

  •  Rigidità mattutina x 1 ora
  •  Artrite di 3 o più articolazioni
  •  Artrite polsi, MCF o IF
  •  Artrite simmetrica
  •  Presenza di erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare a mani e/o polsi
  •  Presenza di noduli reumatoidi
  •  Presenza di FR

Trattamento:

  • Terapia farmacologica (associazione tra FANS e farmaci “di fondo”)
  • Fisiochinesiterapia:
    • Fase acuta: Crioterapia, economia articolare ed ergonomia, ortesi statiche di riposo e/o correzione, KT passiva e rinforzo isometrico, elettroterapia antalgica e di stimolazione
    • Fase di remissione: Terapia strumentale (Laserterapia ad alta potenza), KT attiva e rinforzo isometrico/isotonico, ortesi dinamiche e di riposo, ergonomia
  • Chirurgia dei tessuti molli: sinoviectomia e tenosinoviectomia, stabilizzazione capsulare, riparazione e bilanciamento tendineo, liberazione di nervi intrappolati
  • Chirurgia articolare: artrodesi parziale

L’infortunio sportivo

Durante lo sport, un infortunio può accadere in un attimo.
La sospensione dell’attività è spesso necessaria; osso, cartilagine, tessuti molli, l’infortunio si differenzia per cause, localizzazione e severità, a cui segue un percorso terapeutico personalizzato, per tornare “in campo” prima possibile.
Gli Step da affrontare sono 4: diagnosi, trattamento, ricondizionamento atletico e prevenzione delle ricadute. Le modalità di trattamento, influenzano maggiormente le possibilità di guarigione.
La terapia si differenzia in tre fasi:
Fase acuta: volta alla riduzione della flogosi e del dolore, mediante il protocollo PRICE (Protection, Rest, Ice, Compression, Elevation), le terapie strumentali atermiche (o più comunemente a freddo), terapie farmacologiche, esercizi di riprogrammazione posturale e correzione di sovraccarichi, rieducazione funzionale.
Fase subacuta: recupero di forza e coordinazione, attraverso la mobilizzazione attiva del paziente, rinforzo muscolare, rieducazione propriocettiva, terapia strumentale “termica” (laserterapia ad alta potenza, ipertermia, onde d’urto), stretching, massoterapia decontratturante.
Fase della guarigione: recupero della funzionalità e del gesto atletico, attraverso il ricondizionamento cardio-respiratorio con un lavoro aerobico, anaerobico lattacido, anaerobico alattacido, recupero del gesto specifico.
Infine, ritornati allo sport, è molto importante instaurare un programma preventivo di nuovi infortuni.

Prevenzione degli infortuni muscolari (Dr Valent)

Infiltrazioni ecoguidate

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, ginocchio..) con l’ausilio di sonda ecografica.

La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, per ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali.

L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore (quello da noi preferito) o laterale. Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile da uno o due operatori. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Acido ialuronico

Molecola dell’acido ialuronico

L’acido ialuronico (AI) è un componente fondamentale dei tessuti connettivi. L’AI è un polisaccaride lineare che fa parte della famiglia dei glicosaminoglicani ed è presente nella sostanza amorfa di cartilagine e tendine, nel liquido e nella membrana sinoviale. Nel tessuto cartilagineo e tendineo l’acido ialuronico e i proteoglicani costituiscono una struttura tridimensionale in grado di assorbire acqua, conferendo ai tessuti elasticità e resistenza. Nel liquido sinoviale l’AI è responsabile della viscosità ed ha azione lubrificante ed ammortizzante. Nella membrana sinoviale invece esercita una protezione meccanica sui sinoviociti e sulle terminazioni nervose, mantenendo l’omeostasi dell’ambiente articolare.

L’utilizzo terapeutico dell’acido ialuronico in sede articolare o tendinea viene denominato viscosupplementazione. Questa metodica è molto diffusa nella pratica clinica e la sua efficacia è comprovata da numerosi studi scientifici. Nelle condropatie e nell’artrosi l’AI iniettato direttamente in articolazione è in grado di determinare diversi effetti biologici:

  • Effetto visco-elastico: ripristino delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del liquido sinoviale,
  • Effetto visco-induttivo: stimolo alla produzione di AI endogeno,
  • Riduzione degli indici di infiammazione sinoviale
  • Riduzione dell’apoptosi indotta da NO

In queste patologie vengono solitamente utilizzati preparati a medio/basso peso molecolare (500-1200 kDalton) nelle forme iniziali ed ad alto peso molecolare (1300-3600 kD) in quelle avanzate. Da un punto di vista clinico la viscosupplementazione intra-articolare ha un buon effetto sul dolore a medio-lungo termine (6-12 mesi), determina un buon incremento funzionale e pochi effetti collaterali. Il trattamento necessita solitamente di applicazioni multiple (3-5 sedute) e non deve essere effettuato in caso di sinovite acuta (in questo caso è meglio partire con un cortisonico retard).

La viscosupplementazione è effettuata con successo anche nelle tendinopatie degenerative e nelle lesioni parziali (in particolare nella patologia di cuffia dei rotatori, del tendine rotuleo e dell’achilleo). Gli studi infatti dimostrano che l’acido ialuronico è in grado di regolare la produzione di Metallo-proteasi (MMP), promuovere la riparazione e la biosintesi delle componenti tendinee e ridurre la neo-vascolarizzazione e il conseguente sviluppo di terminazioni nervose sensitive (che provocano dolore). I protocolli terapeutici in caso di tendinopatia prevedono l’esecuzione di 3-5 sedute a cadenza settimanale/bisettimanale con acido ialuronico a medio/basso peso molecolare. Recentemente i protocolli infiltrativi eco guidati vengono sempre più utilizzati, al fine di garantire una sempre maggiore precisione ed efficacia di trattamento.