Tendinopatia achillea

Tendinopatia achillea

Il Tendine d’achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. Esso collega il muscolo tricipite surale al calcagno. La Tendinopatia achillea è una classica patologia da sovraccarico funzionale (Overuse), in cui i microtraumi ripetuti determinano delle alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica esponendolo ad ulteriori lesioni (Archambault et al. 1995). La Tendinopatia achillea ha una elevata incidenza negli sportivi, in particolare nella corsa (11% di tulle le patologie sport specifiche), nella danza (9%), nel tennis (2-4%) e nel calcio (2,4%). Nella popolazione adulta ha invece una prevalenza di 2,35 casi ogni 1000 richieste di consulto.

I fattori predisponenti la Tendinopatia achillea si suddividono in fattori intrinseci se legati alle caratteristiche individuali ed estrinseci se indipendenti dalle caratteristiche del soggetto. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’achille al suo terzo medio, età avanzata, sovrappeso, difetto posturali o dell’appoggio plantare, dismetrie agli arti inferiori, deficit ed asimmetria di forza ed elasticità, pregressi traumi. I principali fattori estrinseci sono scorrette tecniche di allenamento o di lavoro, calzature inadeguate, terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure, assunzione di farmaci tossici per i tendini (fluorchinolonici, corticosteroidi..). Le Tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

  1. Tendinopatia inserzionale
  2. Tendinopatia non inserzionale

La Tendinopatia inserzionale è localizzata in un area entro i 2 cm dall’inserzione calcaneare. Essa ha una prevalenza del 20-25% ed è caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, micro calcificazioni e lesioni parziali. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Questo tipo di tendinopatia ha come principale fattore predisponente il sovraccarico funzionale in presenza di piede a morfotipo cavo-supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia.

Esame ecografico nella tendinosi achillea

La Tendinopatia non inserzionale o del terzo medio è localizzata invece nella zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, zona interessata da una minore irrorazione ematica. Questa tipologia di tendinopatia cronica è la più frequente (55-65%) e potenzialmente la più insidiosa, perché è associata ad una maggiore incidenza di rottura sottocutanea del tendine d’achille. La Tendinopatia non inserzionale è caratterizzata da degenerazione tendinea (o Tendinosi) senza evidenza di infiammazione nel contesto tendineo. La Tendinosi si manifesta con ispessimento tendineo, disorganizzazione delle fibre collagene, incremento della matrice extracellulare, alterazioni della cellularità, neoangiogenesi, lesioni parziali di tipo longitudinale o più frequentemente ovalare. La tendinosi è spesso accompagnata da Peritendinite con flogosi del peritenonio, versamento sieroso e nelle forme più cronicizzate aderenze che limitano il normale scorrimento del tendine nella sua guaina. In alcuni casi la tendinosi interessa anche il tendine del Plantare (posizionato medialmente al tendine d’achille ma che può mancare nel 10-20% dei soggetti) con possibile adesione fibrocicatriziale tra esso ed il tendine d’achille.

Il fenomeno della neoangiogenesi è presente in circa il 70% dei tendini sintomatici. La neoangiogenesi consiste nella formazione di nuovi vasi accompagnati da nervi sensitivi che a partire dal peritenonio si approfondano all’interno del tendine, prevalentemente nella sua porzione ventrale.

I sintomi tipici delle tendinopatie achillee sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione e rigidità mattutina.

La causa del dolore nelle Tendinopatie achillee è argomento ancora dibattuto. La teoria maggiormente accreditata attribuisce il motivo alla presenza di nervi sensitivi che accompagnano i vasi neoformati durante la neoangiogenesi e che producono sostanze nocicettive e pro-infiammatorie (Acido Glutammico e Sostanza P in particolare).

Il trattamento conservativo è il primo approccio alle Tendinopatie achillee croniche, mentre la chirurgia è riservata in caso di fallimento delle terapie conservative per almeno 6 mesi. Tra i trattamenti conservativi forte evidenza in letteratura hanno gli esercizi eccentrici in particolare nelle Tendinopatie non inserzionali. Esistono vari protocolli eccentrici tra cui il più conosciuto è quello di Halfredson H. Per quanto riguarda le terapie strumentali le onde d’urto a bassa energia (ESWT) hanno un evidenza moderata in particolare nelle Tendinopatie inserzionali. Esistono protocolli che associano le onde d’urto agli esercizi eccentrici con risultati migliori rispetto alle singole terapie. La Laserterapia a bassa intensità (LLLT) ha una moderata evidenza sulle Tendinopatie non inserzionali. Le altre terapie conservative come infiltrazioni, ortesi, NSAIDs, crioterapia hanno, attualmente, livelli di evidenza limitati.

Il Dr. Valent ha sviluppato un protocollo di trattamento integrato delle tendinopatie achillee al terzo medio che ha evidenziato ottimi risultati. Il protocollo è costituito da 3 punti cardine:

  1. Needling percutaneo ecoguidato + iniezione intratendinea /peritendinea di
    Infiltrazione ecoguidata

    Acido Ialuronico a medio/basso peso molecolare (800-1200 Kd) con 3 sedute a cadenza settimanale.

  2. Esercizi eccentrici + Stretching delle catene posteriori con protocollo di Halfredson modificato (30 ripetizioni/giorno x 6 settimane).
  3. Terapia per bocca: Integratore con sostanze utili per il trofismo tendineo (Collagene tipo I..).

Il protocollo integrato in  base alla casistica del Dr. Valent ha evidenziato ottimi risultati in termini di riduzione del dolore, incremento dei punteggi funzionali, riduzione del grado di tendinosi nelle tendinopatie al terzo medio. Il protocollo modificato può essere utile anche nelle forme inserzionali.

Esercizio eccentrico o contrazione eccentrica

La contrazione eccentrica od esercizio eccentrico consiste nella contrazione muscolare mentre l’unità muscolo-tendinea si allunga. Gli esercizi eccentrici fanno parte integrante dei protocolli riabilitativi in molte patologie muscolotendinee.  L’efficacia dell’esercizio eccentrico nelle tendinopatie è stata dimostrata in numerosi studi sul tendine d’achille, sul rotuleo, sugli epicondiloidei. Questi specifici esercizi promuovono:

  • l’allungamento delle unità muscolo-tendinee,

  • la produzione di collagene tipo I,
  • la riduzione della neovascolarizzazione,
  • l’orientamento delle fibre collagene lungo in direzione del carico
  • l’ipertrofia del tessuto tendineo.

Inoltre con l’esercizio eccentrico si  riproducono le sollecitazioni fisiologiche a cui sono sottoposti muscoli e tendini durante i movimenti quotidiani e lo sport. Questi benefici effetti si traducono nella diminuzione della sintomatologia dolosa e nell’incremento funzionale, senza reazioni avverse.

Esercizio eccentrico per tendinopatia achillea, eseguibile con un gradino o uno step

Tra i tanti protocolli proposti quello di Alfredson H. per la tendinopatia achillea è forse il più utilizzato. Questo protocollo prevede l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni di esercizi eccentrici a difficoltà crescente, due volte al dì per 12 settimane. L’esercizio viene eseguito sia con ginocchia estese che flesse e prevede inizialmente la flessione plantare (stando sulle punte) per pochi secondi, seguita da un lento passaggio alla flessione dorsale massimale che deve essere mantenuta per 15-20 secondi.

Nel caso di tendinopatia rotulea il protocollo preso a modello è quello di Curwin e Stanish. Questo protocollo dura 6 settimane e prevede iniziale

Esercizio eccentrico per il tendine rotuleo

riscaldamento, stretching statico prima e dopo attività, esercizi eccentrici (mezzi squat) a velocità e carichi progressivi ed infine ghiaccio a massaggio per 3-5 minuti.

Negli infortuni muscolari gli esercizi eccentrici vengono utilizzati sia nella prevenzione che nel trattamento. Infatti l’allenamento eccentrico favorisce l’ipertrofia muscolare, aumenta l’angolo di pennazione delle fibre, la lunghezza dei fasci, induce un’attivazione neurale e stimola la sintesi di collagene, producendo in tal modo maggiori guadagni di forza rispetto ai programmi concentrici o isometrici.

Ginocchio del saltatore (Jumper’s knee) o tendinopatia rotulea

Il ginocchio del saltatore o “jumper’s knee” è una tipica tendinopatia inserzionale a carico dell’apparato estensore del ginocchio che affligge soprattutto gli atleti dediti a sport con frequenti scatti e balzi (pallavolo, pallacanestro, atletica).  Il ginocchio del saltatore ha una prevalenza tra gli sport di circa l’8% e colpisce il 14% dei pallavolisti ed il 13% dei cestisti. La tendinopatia può essere localizzata al polo inferiore della rotula (65%), al polo superiore (25%) o alla tuberosità tibiale (10%). L’eziopatogenesi del ginocchio del saltatore è legata ad un sovraccarico funzionale dell’apparato estensore da microtraumi eccentrici ripetuti nel tempo, con tentativi di riparazione inefficaci. I fattori predisponenti sono sia di tipo estrinseco che intrinseco:

  • Malallineamento rotuleo ed alterato appoggio plantare
  • Osteocondrosi del ginocchio (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson).
  • Ridotta dorsiflessione della caviglia
  • Sovrappeso
  • Calzature non idonee.
  • Superfici di gioco inadatte.
  • Intensità, frequenza e metodiche di allenamento scorrette.

A causa della patologia il tendine si presenta ispessito e con aree inserzionali di degenerazione, microlesione e neovascolarizzazione senza evidenti processi infiammatori.

Sintomatologia: Il dolore si presenta in particolare durante la fase eccentrica del movimento e cioè nelle fasi di decelerazione, salto, discesa con andamento ingravescente, dapprima a riposo e successivamente durante l’attività tale da limitare od impedire l’attività stessa. La classificazione secondo Blazina (1973) è in quattro gradi:

  1. Dolore dopo attività sportiva senza limitazione funzionale.
  2. Dolore all’inizio dell’attività, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo l’attività, condiziona la prestazione fisica.
  3. Dolore durante e dopo l’attività con limitazione del rendimento atletico.
  4. Lesione tendinea, impossibilità di effettuare qualsiasi attività.
Figura 1 – tendinopatia rotulea all’esame ecografico

La diagnosi è prevalentemente clinica, coadiuvata dall’ecografia e dalla Risonanza Magnetica. Importante differenziare il ginocchio del saltatore dalla condropatia rotulea (talvolta coesiste) e dalla sindrome femoro-rotulea (più frequente nel sesso femminile). Nei pazienti adolescenti è necessario escludere la presenza di apofisite alla tuberosità tibiale (Osgood-Schlatter) o all’apice inferiore rotuleo (Sinding-Larsen-Johansson).

Il trattamento è generalmente conservativo. Il protocollo riabilitativo prevede inizialmente la riduzione dell’attività sportiva, associando terapia antiinfiammatoria,

Figura 2 – esercizio eccentrico per tendinopatia rotulea

crioterapia, stretching ed utilizzo di cinturino sottorotuleo. In questa fase è utile anche la correzione degli eventuali difetti d’appoggio con plantari. Tra le terapie strumentali quelle più utilizzate sono Laser ad alta potenza, Diatermia, US a freddo ed Onde d’urto. In fase subacuta iniziano gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed in particolare eccentrico (secondo Curwing e Stanish), associando stretching ed esercizi propriocettivi. Nelle forme più gravi si può rendere utile il Massaggio trasverso profondo ed il trattamento infiltrativo con acido ialuronico e/o PRP. Infine si procede al ricondizionamento cardiorespiratorio ed al ritorno allo sport. Il Trattamento chirurgico è da riservare in caso di insuccesso delle terapie conservative per oltre 6 mesi. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono:

 

  •  Toilette inserzionale, perforazioni, scarificazioni
  •  Microdebridment con vaporizzatore

Tendinopatie acute e da sovraccarico

Complessivamente le patologie tendinee o tendinopatie rappresentano circa il 7% di tutte le patologie ed il 45% delle malattie professionali. Nello sportivo costituiscono il 10-15% delle patologie sport specifiche. Esistono fattori di rischio che predispongono alle tendinopatie. Essi sono suddivisi in intrinseci (direttamente correlati al paziente) ed estrinseci (non direttamente correlati). I principali fattori intrinseci sono scarsa vascolarizzazione tendinea, mal allineamenti, dismetrie, difetti posturali e di appoggio, lassità, sovrappeso, squilibri muscolari. Quelli estrinseci sono, ad esempio, tipologia di sport o lavoro, errori nelle gestualità, scorretta preparazione, calzature e terreni di gioco inadeguati. In letteratura sono molte le classificazioni delle tendinopatie. Noi le classifichiamo in base alla fase clinica e secondo criteri anatomopatologici in:

  • Tendinopatie acute
    • Rottura parziale
    • Rottura completa
    • Tenosinovite
    • Peritendinite
  • Tendinopatie da sovraccarico
    • Tendinopatia inserzionale
    • Peritendinite ad impronta tendinosica
    • Tendinosi
    • Tendinopatia calcifica

Le tendinopatie acute sono caratterizzate da flogosi, edema ed essudato peritendineo od interruzione parziale o completa della continuità tendinea nel caso di rottura acuta.

Le tendinopatie croniche, invece, sono generalmente dovute ad un sovraccarico funzionale e vengono definite da “overuse”.  In questo caso si assiste ad un processo degenerativo ed involutivo tendineo con evidenza di neoangiogenesi, cavità microcistiche, microlesioni, calcificazioni, generalmente con scarsa componente infiammatoria. Nelle tendinopatie croniche la risposta di adattamento ai carichi di lavoro, sia a livello cellulare che della matrice cellulare, risulta inadeguata ed espone il tendine ad una transitoria debolezza che porta alla lesione da Overuse (Archambault et al. 1995). Tra le tendinopatie da sovraccarico ricoprono notevole importanza le tendinopatie inserzionali (come epicondilite, tendinopatia rotulea, sindrome retto-adduttoria..). Esse sono patologie delle giunzioni osteo-tendinee da sovraccarico funzionale, frequenti nello sportivo, causate da microtraumi, soprattutto di tipo eccentrico, ripetuti nel tempo. Le tendinopatie calcifiche o microcalcifiche, frequenti a livello della spalla e del calcagno consistono nella deposizione di sali di calcio a livello delle entesi, a seguito di processi flogistici cronici in pazienti predisposti. La tendinosi è un processo caratterizzato da fenomeni degenerativi intratendinei con alterazione della architettura. A livello microscopico si possono evidenziare aree di degenerazione ialina, mucosa, fibrinoide, grassa con eventuali calcificazioni e microlesioni che riducono l’elasticità e la resistenza tendinea. La tendinosi è generalmente asintomatica a meno che non vi sia associata una condizione infiammatoria (peritendinite ad impronta tendinosica, tenosinovite). Le rotture tendinee sono l’evento clinico più temibile, che si manifestano generalmente al culmine del processo degenerativo tendineo.

Diagnosi: La diagnosi di tendinopatia è basata inizialmente sull’anamnesi e sull’esame posturale e clinico, supportate dalla diagnostica strumentale. Indagine di primo livello sulle tendinopatie è senza dubbio l’ecografia mediante sonde lineari ad alta frequenza e con l’ausilio del power doppler, in grado di evidenziare molto bene l’architettura tendinea, la presenza di iperemia, neovascolarizzazione, flogosi, calcificazioni e rotture. Rx tradizionale e Risonanza magnetica possono dare informazioni utili e complementari.

Terapia: Il trattamento delle tendinopatie prevede inizialmente un approccio di tipo conservativo multidisciplinare, basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche, strumentali e rieducative, bilanciate tra loro a seconda della fase clinica. Nell’iter riabilitativo le fasi cliniche si possono suddividere in tre fasi:

  1. Fase: riduzione della flogosi e del dolore
  2. Fase: recupero della forza e della coordinazione
  3. Fase: recupero della funzionalità e del gesto

Nella prima fase l’obiettivo principale è la riduzione del dolore e dell’infiammazione. A tale scopo consigliamo l’associazione tra terapia farmacologica, strumentale e tecniche rieducative e manuali, volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Molto importante è il riposo attivo attraverso la riduzione/eliminazione delle attività dolorose e dei movimenti ripetitivi causali (sport e lavoro). I farmaci più utilizzati sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), i corticosteroidi (Metilprednisolone, Triamcinolone e Betametasone) ad uso sistemico e locale tramite infiltrazione e/o mesoterapia, l’acido ialuronico intratendineo e peritendineo, gli integratori orali per il trofismo muscolo-tendineo (a base di collagene idrolizzato, vitamine, Metilsulfonilmetano, Arginina, Ornitina…). Più recente, ma con promettenti risultati, è l’impiego dei fattori di crescita sotto forma di Gel Piastrinico, che vengono iniettati per via peri od intratendinea. Le infiltrazioni ecoguidate permettono una maggiore precisione nel raggiungimento del bersaglio terapeutico e la riduzione dei possibili effetti collaterali. Tra le terapie strumentali quelle più impiegate sono la laserterapia ad alta potenza come il laser Nd-YAG ad erogazione pulsata, la diatermia a sistema capacitivo-resistivo e le onde d’urto focalizzate. Tra le tecniche rieducative svolge un ruolo importante, in particolar modo nelle prime fasi, il riequilibrio posturale, attraverso esercizi di stretching analitico e globale, l’utilizzo di plantari meccanici e propriocettivi ed eventualmente la Rieducazione Posturale Globale (RPG). La massoterapia decontratturante è molto importante per rilassare i distretti muscolari contratti e favorirne l’allungamento. Nelle prime fasi si iniziano anche esercizi di potenziamento muscolare, prevalentemente isometrico, in palestra ed in vasca terapeutica. In questa fase, ma anche in quelle successive, risulta molto utile l’ausilio del Taping Neuromuscolare®, al fine di favorire il rilassamento muscolare, detensionare le inserzioni tendinee e proteggere l’unità muscolo-tendinea dall’over-stretching.

Nella seconda fase proseguono gli esercizi di detensione mio fasciale, propriocettivi e la massoterapia decontratturante, ma si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio in palestra ed in vasca terapeutica. Inoltre, nel paziente sportivo, si introduce gradualmente la corsa, inizialmente in palestra su tapis-roulant. In questa fase proseguono anche le terapie strumentali ad effetto trofico e decontratturante.

La terza fase è volta al recupero ed alla correzione delle gestualità sportive o lavorative. Molto importanti sono gli esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute. In particolare l’esercizio eccentrico induce ipertrofia del tessuto tendineo, facilita l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea e l’orientamento delle fibre collagene neoformate.

Infiltrazioni ecoguidate nelle tendinopatie

Figura 1: tendinopatia rotulea alla RMN.

Le infiltrazioni ecoguidate trovano ampia indicazione nelle tendinopatie. I tendini sono strutture scarsamente vascolarizzate che a causa del sovraccarico funzionale e con il passare del tempo facilmente instaurano fenomeni degenerativi ed involutivi. Tale patologia è in realtà molto frequente e viene classicamente definita tendinosi. Un tendine degenerato perde le proprie capacità elastiche e di forza determinando quadri clinici vari, spesso caratterizzati da dolore, rigidità e limitazione funzionale. Il segno più frequente è un ispessimento localizzato del tendine. I principali tendini interessati sono la cuffia dei rotatori della spalla, gli epicondiloidei di gomito, il tendine rotuleo ed il tendine d’achille.

Tra le molte terapie proposte ricoprono un ruolo di primo piano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, sostanza endogena fisiologicamente presente nei tendini e nella cartilagine, in grado di stimolare la rigenerazione della struttura tendinea. Il trattamento ecoguidato, inoltre, permette di inoculare in maniera precisa l’acido ialuronico a basso peso molecolare direttamente dove serve.

Generalmente sono sufficienti 3-4 sedute infiltrative, a cadenza settimanale o bisettimanale, per migliorare  qualitativamente il tessuto tendineo, riducendo di conseguenza la sintomatologia del paziente. Utile un follow-up ecografico nei mesi successivi per monitorare gli effetti della terapia e la persistenza di questi nel tempo.

A completamento terapeutico è molto utile eseguire specifici esercizi di stretching e potenziamento eccentrico (consiste nel potenziamento del muscolo mentre questo si allunga) e l’integrazione con sostanze favorenti il trofismo tendineo.

Figura 2: Esame ecografico del tendine d’achille. A sx prima del trattamento (diametro 11,8 mm, aspetto marcatamente disomogeneo); a dx dopo 15 giorni e due infiltrazioni con Acido Ialuronico a basso peso molecolare (diamentro 9,1, discretamente omogeneo).

Infortuni muscolari nello sportivo

Gli infortuni muscolari nello sportivo sono eventi molto frequenti sia a livello amatoriale che agonistico, con una percentuale variabile dal 10% al 40% a seconda dello sport praticato. Anche la localizzazione dell’infortunio è fortemente condizionata dal tipo di sport. Dal punto di vista classificativo esiste nella pratica clinica una certa confusione, sia di metodo che di terminologia (stiramento, elongazione, lesione, strappo, distrazione..) che spesso genera “incomprensioni” tra gli Specialisti che si occupano di questi infortuni. Gli infortuni muscolari, secondo le più recenti classificazioni (Maffulli 2014, Muller-Worhfahrt 2013), vengono suddivisi in due categorie a seconda del meccanismo di insorgenza: traumi diretti e traumi indiretti.

Gli infortuni da trauma diretto sono determinati da una contusione oppure da una lacerazione ed interessano più spesso il ventre muscolare.

Gli infortuni da trauma indiretto avvengono senza contatto con l’avversario o attrezzi contundenti e si localizzano più spesso a livello della giunzione mio-tendinea. Vengono suddivisi, a loro volta, in due sottogruppi:

1.       Infortuni non strutturali (o funzionali)

2.      Infortuni strutturali (o anatomici)

Infortuni con alterazioni non strutturali (o funzionali). Sono gli infortuni più frequenti, caratterizzati da edema muscolare localizzato o diffuso senza lesione anatomica delle fibre. Le cause principali sono i sovraccarichi funzionali, legati a carichi eccessivi o scorrette sedute di allenamento. Si suddividono in 4 sottogruppi:

  • il gruppo 1A è causato da fatica muscolare; l’1B da un eccessivo numero di esercitazioni eccentriche (denominato anche DOMS);
  • I gruppi 2A e 2b sono causati invece da disordini neuromuscolari, a partenza rispettivamente dal rachide (2A), come i disturbi intervertebrali minori (DIM, secondo Maigne), oppure causati da uno sbilanciamento nel controllo neuromuscolare a livello del muscolo (2B).

Infortuni con alterazioni strutturali (3A, 3B, 4): Questi infortuni sono certamente i più temibili e presentano una prognosi generalmente più lunga; sono caratterizzati da una lesione anatomica delle fibre muscolari di entità variabile, sempre accompagnata da versamento ematico. Quasi sempre il meccanismo lesivo consiste o in una brusca contrazione degli antagonisti, oppure in una rapida e potente contrazione a partire da una fase di rilassamento del muscolo. I danni anatomici, a seguito di traumatismo, possono interessare oltre che le fibre muscolari anche le strutture vascolari, tendinee e connettivali di sostegno, generando possibili complicanze.

In letteratura sono ben codificati i fattori predisponenti gli infortuni muscolari. Infatti risultano predisposti a patologia i muscoli bi-articolari, quelli a prevalenza di fibre veloci (tipo II), i muscoli che lavorano eccentricamente, i muscoli con deficit di flessibilità e quelli con esiti di precedenti lesioni. Inoltre predispongono a lesione le temperature estreme, lo scarso riscaldamento e un eccessiva tensione emotiva. Secondo la nostra esperienza, oltre ai fattori citati, risulta molto importante il grado di collaborazione tra lo staff medico e quello tecnico, soprattutto nel rispetto dei tempi di recupero per ridurre al massimo l’incidenza di recidive. Inoltre, le caratteristiche dello sport moderno con aumento della velocità e dell’intensità di gioco, ricorso sempre più diffuso a soluzioni tecnico–tattiche esasperate e avvii di stagione affrettati, hanno determinato il notevole incremento degli infortuni muscolari negli ultimi anni, tanto che, ad esempio nel calcio, rappresentino la 1a causa d’infortunio. Il trattamento degli infortuni muscolari prevede un adeguata diagnosi, seguita da un corretto approccio terapeutico e dal rispetto dei tempi di recupero. Infatti le complicanze delle lesioni muscolari (incidenza 10-15%) sono spesso conseguenti ad un errata diagnosi o ad uno scorretto trattamento. Quelle più frequenti sono fibrosi post-traumatiche, falde liquide, cisti siero-ematiche, miositi ossificanti, calcificazioni, recidive di lesione e più raramente le tromboflebiti.

TRAUMI DIRETTI

Contusione

La contusione frequente negli sport di contatto (calcio, rugby, football americano, basket, hockey…) è provocata da un trauma diretto come un contrasto od una collisione. Nella maggior parte dei casi provoca unicamente edema ed infiammazione dei piani sottocutanei. Nei traumi più intensi può provocare rottura delle fibre muscolari soprattutto nei livelli sovrastanti i piani ossei con formazione di versamento o ematoma. Se la fascia muscolare rimane integra l’ematoma si sviluppa all’interno del muscolo (intramuscolare) con tumefazione immediata e possibile insorgenza di sindrome compartimentale. Se la fascia viene lesa l’ematoma si localizza tra i muscoli (intermuscolare) e la tumefazione compare dopo 24-48 ore. Vi sono poi delle forme miste. La contusione determina dolore e tumefazione con ecchimosi localizzata che in genere non impedisce di proseguire l’attività ma a causa dell’ematoma e della contrattura post-traumatica esita in una limitazione funzionale di varia entità, in base alla quale la contusione è classificata in lieve se residua oltre il 50% dell’articolarità, moderata se l’escursione è ridotta a meno del 50%, severa se è ridotta a meno di 1/3. La sede di contusione è correlata al tipo di sport praticato. Negli sport di contatto sono più frequentemente coinvolti coscia e polpaccio, in particolare il vasto laterale e mediale ed i gemelli. Il ritorno allo sport avviene in un tempo variabile tra 2-20 giorni.

TRAUMI INDIRETTI

Crampo: Il crampo nello sportivo è una contrazione muscolare involontaria e transitoria, espressione di uno stato di “affaticamento” del muscolo stesso. L’origine del crampo è spesso multifattoriale ed è provocato da un deficit idro-salino ed energetico. L’insorgenza è facilitata dalla scadente condizione atletica dell’atleta, dalla insufficiente idratazione, dal clima caldo umido e dalla tensione emotiva.  L’atleta avverte, generalmente nelle fasi terminali della prestazione atletica, una repentina e dolorosa contrazione muscolare, che perdura per alcuni secondi e che tende a risolversi spontaneamente. Facilitano la risoluzione del crampo manovre di allungamento mio-fasciale e l’idratazione con bevande idrosaline.

Infortunio tipo 1 A (la “vecchia” Contrattura): rappresenta un alterazione diffusa del tono muscolare, imputabile ad uno stato di affaticamento del muscolo per l’accumulo di cataboliti tossici, come lattato ed ammonio, senza lesioni anatomo-patologiche macro o microscopiche. Ha una maggiore incidenza in atleti sottoposti a sovrallenamenti o viceversa poco allenati. Si manifesta con dolore mal localizzabile che compare generalmente a distanza dalla prestazione sportiva (1-24 ore circa). Clinicamente vi è un ipertono muscolare con eventuale presenza di “cordone muscolare” palpabile e dolente. Solitamente il test in allungamento passivo del muscolo è maggiormente positivo rispetto alla contrazione contro resistenza. La ripresa agonistica avviene generalmente nell’arco di 3-5 giorni.

Infortunio 1 B (DOMS): DOMS è l’acronimo di delayed-onset muscle soreness e rappresenta l’effetto di lesioni a livello microscopico, in particolare delle miofibrille muscolari. Ha una maggiore incidenza in atleti poco o male allenati e durante allenamenti particolarmente intensi a componente prevalentemente eccentrica. Si manifesta con dolenzia muscolare diffusa ad un muscolo o più gruppi muscolari, accompagnata da ipostenia, che insorge entro 24 ore dalla prestazione e persiste per almeno 48-72 ore, risolvendosi poi spontaneamente. In genere si accompagna un aumento di CPK e LDH sieriche. I test di pressione manuale, allungamento passivo e contrazione contro resistenza sono debolmente positivi. La ripresa agonistica avviene in 5-7 gg.

Infortunio tipo 2 B (il “vecchio” Stiramento): L’infortunio tipo 2B dal punto di vista anatomo-patologico rappresenta un alterazione funzionale del muscolo a livello microscopico senza interruzione di fibre. Si presenta con dolore spesso ben localizzato che compare durante l’attività sportiva e che costringe l’atleta ad interrompere la prestazione sportiva, pur non dando generalmente un impotenza funzionale immediata. All’esame obiettivo il muscolo si presenta ipertonico e con una zona localizzata dolente e dolorabile alla palpazione. Solitamente il test di contrazione contro resistenza è maggiormente positivo rispetto a quello in allungamento passivo del muscolo. In genere l’atleta riprende l’attività dopo 5-7 giorni.

Figura 1 – infortunio muscolare strutturale di tipo 3B

Infortunio Strutturale (Il “vecchio” strappo): Questo tipo di lesione, espressione di trauma indiretto, è l’evento più temibile. Esso consiste nella rottura di un numero variabile di fibre muscolari, sempre accompagnato da stravaso ematico di entità dipendente dalla gravità e dalla localizzazione della lesione. La rottura può essere parziale o completa, con il conseguente distanziamento dei monconi. Si manifesta con dolore acuto e vivo, corrispondente ad un preciso gesto tecnico, che impedisce all’atleta di proseguire la prestazione sportiva. Generalmente tutti i test clinici sono positivi. Si classifica in tre gradi, a seconda della quantità di tessuto muscolare lacerato:

  • 3A: rottura di poche fibre muscolari all’interno di un fascio ma non dell’intero fascio.
  • 3B: rottura di uno o più fasci muscolari che coinvolge meno del 50% della sezione del muscolo.
  • 4: rottura che coinvolge più dei 50% della sezione del muscolo in quel punto fino alla rottura totale.

L’infortunio più frequente è il 3A (~58% degli strappi) seguito dal 3B (~39%) e dal 4 (~3%). Il recupero allo sport avviene in un tempo variabile tra 15 giorni a 3-4 mesi, a seconda del muscolo interessato e della gravità della lesione.

DIAGNOSI: La diagnosi si fonda su criteri anamnestici e sintomatologici supportati dall’esame obiettivo e dall’ecografia, eseguita almeno 24-48 ore dopo il trauma per consentire una migliore valutazione della presenza o meno di stravasi ematici. L’ecografia è indagine di primo livello per lo studio dell’apparato muscolo-tendineo sia come diagnosi iniziale,  ma anche come valutazione del follow-up terapeutico. L’esame ecografico, eseguito con sonde lineari ad alta frequenza (7.5-10 MHz), è metodica non invasiva che si esegue in tempo reale, sia in condizione di base che in contrazione e con la possibilità di valutare il distretto contro-laterale. Può, inoltre, guidare procedure di agoaspirazione, di drenaggio e di iniezione di medicamenti. L’ecografia è però esame fortemente operatore dipendente ed è buona norma che venga preceduta da inquadramento anamnestico e clinico, con riferimento allo sport praticato, localizzazione e modalità di comparsa del dolore. La Risonanza Magnetica (RMN) è indagine di secondo livello perché ad alto costo, di limitata disponibilità, che necessita di un tempo elevato per l’acquisizione delle immagini e senza la possibilità di effettuare uno studio dinamico. Risulta utile nello studio di muscoli particolarmente piccoli e profondi e come completamento diagnostico in caso di dubbio all’esame ecografico. La Risonanza Magnetica inoltre è in grado di individuare accuratamente l’edema muscolare nel caso di infortuni muscolari senza lesione di fibre.

Complicanze

Fibrosi: Sono più frequenti nei traumatismi indiretti. l’esame ecografico può evidenziare un area irregolarmente iperecogena nella sede di lesione. La fibrosi cicatriziale è in grado di influire negativamente sulla proprietà contrattile del muscolo e sulla sua elasticità, determinando alterazioni funzionali.

Cisti siero-ematica: si evidenzia come una formazione anecogena, con rinforzo acustico posteriore, delimitata da un orletto iperecogeno al cui interno si rilevano, a volte, aree iperecogene.

Miosite Ossificante e calcificazioni: La miosite ossificante è una massa circoscritta di tessuto di granulazione che, con il  tempo, può ossificare per un processo di metaplasia ossea del muscolo. Si evidenzia con maggior frequenza a seguito di traumi contusivi ed in prossimità della corticale ossea. La calcificazione è un una deposizione di sali di calcio in un tessuto molle. È un fenomeno frequente nelle aree muscolari traumatizzate, che generalmente è reversibile con il riassorbimento dei sali depositati. In alcuni casi, in particolare in presenza di fibrosi ed in soggetti predisposti, la deposizione di sali di calcio può portare a vere e proprie calcificazioni, che non vengono riassorbite se non stimolate. L’esame ecografico non è in grado di distinguere le calcificazioni dalle ossificazioni muscolari. Entrambe sono caratterizzate  da immagini  iperecogene irregolari, con cono d’ombra posteriore. In questi casi risulta utile un esame radiografico, a complemento diagnostico.

Ernia muscolare: La rottura di un aponevrosi muscolare può generare una parziale erniazione delle fibre muscolari sottostanti, che si evidenzia bene all’esame ecografico con la contrazione attiva.

Tromboflebite: Si evidenzia con chiarezza all’esame eco-color-doppler dove si apprezzano formazioni ipoecogene rettilinee o serpiginose, non collassabili alla compressione e dolenti.

Trattamento riabilitativo: Tra gli infortuni muscolari l’evento più temibile è, senza dubbio, lo strappo muscolare. Il trattamento di uno strappo muscolare si differenzia a seconda dell’entità della lesione e della fase clinica, suddivisa in acuta (della durata di 3-7 giorni), subacuta e della guarigione. Nelle prime ore della fase acuta (24-72 ore) si consiglia il cosiddetto protocollo RICE. Questo protocollo prevede l’applicazione di bendaggio compressivo, lo scarico dell’arto interessato, la crioterapia ed il riposo. Successivamente si introducono gradualmente la massoterapia decontratturante, lo stretching, gli esercizi di mobilizzazione passiva ed attiva e le terapie strumentali. Quest’ultime sono consigliate per così dire a “freddo”, in quanto il calore, se introdotto troppo precocemente, può generare fastidiose complicanze come fibrosi e calcificazioni. In questa fase si consigliano quindi la crio-ultrasuonoterapia, l’elettroterapia antalgica e la laserterapia a bassa potenza.

Nella fase subacuta (dopo 4-8 giorni dal trauma) si possono introdurre le terapie con il calore per determinare iperemia e biostimolazione profonda. Le più utili sono la termoterapia endogena (diatermia capacitiva ed ipertermia) e la laserterapia ad alta intensità. Si associano esercizi di rinforzo muscolare progressivamente più impegnativi, esercizi attivi e graduali per il recupero dell’articolarità, stretching attivo globale e segmentale, esercizi propriocettivi statici e dinamici. Il rinforzo muscolare prevede la classica progressione partendo da esercizi isometrici, isotonici ed infine eccentrici e pliometrici. Il rinforzo eccentrico è molto importante perché favorisce l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea, aumenta la produzione di fibre collagene e la loro disposizione lungo la direzione del carico. In fase subacuta risulta molto efficace l’idrochinesiterapia in vasca terapeutica, da alternare alla rieducazione in palestra. La spinta idrostatica consente di effettuare esercizi con minor carico e di accelerare il recupero del carico stesso e delle capacità aerobiche. Inoltre le caratteristiche termiche dell’acqua delle vasche terapeutiche favoriscono la risoluzione del dolore, delle contratture, il recupero dell’articolarità e del tono-trofismo muscolare segmentale e globale. Inoltre, aspetto da non trascurare, l’acqua fornisce un notevole supporto psicologico e motivazionale all’atleta.

Figura 2 – fase di rieducazione sul campo

La fase della guarigione è volta al ricondizionamento cardio-polmonare attraverso il lavoro aerobico con corsa sul campo a velocità crescente ed anaerobico lattacido (allunghi e ripetute) ed alattacido (scatti e balzi) ed al recupero del gesto atletico con esercizi sport-specifici, al fine di un ritorno rapido e sicuro alla prestazione sportiva. In questa fase vengono proseguite le terapie strumentali con il calore (diatermia ed ipertermia) allo scopo di prevenire DOMS e contratture e migliorare l’elasticità della cicatrice neoformata. Molto importante, nei mesi successivi al rientro all’attività, è la prevenzione delle ricadute da effettuarsi attraverso il proseguimento degli esercizi di propriocezione, di potenziamento eccentrico e pliometrico, le posture di stretching e l’allenamento aerobico.

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