Instabilità di spalla o spalla instabile

L’articolazione della spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo. La sua stabilità è garantita sinergicamente da elementi statici come i legamenti gleno-omerali, il legamento coraco-omerale, la pressione negativa intra-articolare, il labbro glenoideo ed elementi dinamici come la cuffia dei rotatori, il capo lungo del bicipite ed il deltoide.

Si definisce lassità quando è presente un alterazione dei rapporti tra le componenti articolari senza che il paziente lamenti dolore. L’instabilità di spalla è invece definita da Matsen (1991) come “una condizione clinica nella quale una traslazione indesiderata della testa omerale nella glenoide compromette il comfort e la funzione della spalla”. Schematicamente le instabilità gleno-omerali si suddividono in tre gruppi TUBS, AMBRII ed AIOS.

  1. Il gruppo TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery) è costituito dalle instabilità post-traumatiche quasi sempre in una “direzione” (la più frequente è quella anteriore). Questo tipo instabilità può determinare lesioni a livello dell’apparato capsulo-legamentoso, del cercine glenoideo, della cartilagine articolare o della testa omerale, che generalmente necessitano una riparazione chirurgica. Nelle lesioni traumatiche più il paziente è giovane maggiore è la probabilità di avere nuovi episodi di lussazione. La lesione più frequente nelle lussazioni anteriori è quella di Bankart e cioè il distacco del complesso capsulo-labrale del bordo anteriore della glena che, di fatto, rende inefficaci i legamenti gleno-omerale medio e inferiore. Le lesioni ossee più di frequenti sono, invece, la lesione di Hill Sachs (frattura da impatto della porzione postero-laterale della testa omerale) e le lesioni ossee antero-inferiori della glena (la cosiddetta Bankart ossea). Nelle instabilità abituali non si parla più di lesione di Bankart, ma di lesioni tipo ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion) cioè avulsione e scivolamento del complesso cercine legamentoso.
  2. Il gruppo AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Rotator interval recostruction, Inferior capsule tightening) è costituito da quadri di instabilità di entità variabile ed in due o più direzioni, in assenza di episodi traumatici. Per tale motivo questa forma viene definità instabilità multidirezionale (MDI) che solitamente interessa pazienti giovani con iperlassità costituzionale. Il trattamento di questo tipo di instabilità è prevalentemente riabilitativo e la chirurgia è riservata solo in caso di fallimento dell’approccio conservativo.
  3. Il gruppo AIOS (Acquired, Instability, Overstressed, Surgery) è una sindrome da “overuse” provocata da microtraumi ripetuti a carico delle strutture capsulo-legamentose e muscolo tendinee della spalla, tipica

    Figura 1 – gesto della battuta nel tennis

    degli sport over-head (pallavolo, tennis, nuoto, baseball..). I movimenti ripetitivi in abduzione ed extrarotazione determinano una progressiva lassità della capsula anteriore con aumento della extrarotazione, limitazione dell’intarotazione e contrattura della capsula postero-inferiore. Inoltre a causa del ripetitivo gesto atletico la forza muscolare si sbilancia a favore degli intrarotatori rispetto a extrarotatori e stabilizzatori scapolari. Questo “squilibrio biomeccanico” porta a quadri patologici progressivi a carico delle strutture principalmente responsabili della stabilizzazione della spalla come il labbro glenoideo, la cuffia dei rotatori e il capo lungo bicipitale. In questi casi il quadro clinico è caratterizzato da dolore ed alterazioni funzionali che spesso non consentono la corretta esecuzione dei gesti atletici. Generalmente questo gruppo di instabilità viene trattato in maniera conservativa.

Diagnosi: la diagnosi del tipo di instabilità di spalla parte sempre dalla corretta anamnesi dell’attività lavorativa o sportiva e degli eventuali traumi subiti, associata all’esame obiettivo. Il quadro clinico è caratterizzato da impaccio funzionale, associato eventualmente a dolore che in alcuni casi può essere anche marcato. L’associazione tra dolore acuto, debolezza ed intorpidimento dell’arto superiore viene definita “dead arm syndrome”. L’esame obiettivo inizia con la valutazione posturale e la misurazione dell’articolarità su tutti i piani. In seguito si eseguono i tests di lassità  (Segno del cassetto, Segno del solco) e quelli di instabilità (Apprehension Test, Relocation test, Jerk Test). Si associano inoltre tests specifici per eventuali lesioni associate alla cuffia dei rotatori (Jobe, Patte..), all’ancora bicipitale (Biceps Load Tests I e II) ed i segni di sindrome da conflitto (Hawkins, Neer..). Importante infine è valutare la corretta dinamica scapolare per definire la presenza di eventuale discinesia.

Trattamento conservativo: il trattamento conservativo delle instabilità di spalla varia in base al tipo di instabilità ed al quadro clinico. Inizialmente è importante il recupero dell’articolarità passiva ed attiva attraverso la mobilizzazione della gleno-omerale e della scapolo-toracica e lo stretching capsulare. Contestualmente, attraverso esercizi propriocettivi, viene recuperata la coordinazione neuromuscolare. Poi è necessario recuperare la forza muscolare bilanciando le coppie di forza attraverso esercizi isotonici ed isocinetici. Infine il recupero del gesto lavorativo ed atletico. Al protocollo riabilitativo si associa l’utilizzo delle terapie strumentali e del taping neuromuscolare. In caso di instabilità tipo “AIOS” il protocollo riabilitativo è il seguente:

  • Recupero del Range articolare e della coordinazione neuro-muscolare
  • Stretching della capsula postero-inferiore e dei pettorali
  • Potenziamento di extrarotatori e stabilizzatori scapolari
  • Potenziamento dei muscoli del tronco (Core stability)

Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico (rappresenta circa il 6,5% degli accessi al medico di base). L’80% della popolazione soffre infatti almeno una volta nella vita di lombalgia. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente. La lombalgia presenta inoltre costi sociali elevatissimi, si stima 15 milioni di euro all’anno in Italia. In base a criteri temporali la lombalgia si classifica in:

  • Lombalgia acuta (durata <1 mese)
  • Lombalgia subacuta (1-3 mesi)
  • Lombosciatalgia (irradiazione in territorio L5 e/o S1)
  • Lombocruralgia (irradiazione in territorio L2-L3-L4)
  • Lombalgia o lombosciatalgia cronica (>3 mesi)
  • Lombalgia ricorrente (episodi acuti che durano <1 mese e si ripresentano ciclicamente)

L’eziopatogenesi della lombalgia è:

  • Meccanica aspecifica nel 90% dei casi
  • Meccanica specifica nel 5-8%
  • Cause non meccaniche nel 2-3%

Dal punto di vista anatomo-patologico le cause specifiche di lombalgia si suddividono in:

  • Cause traumatiche (fratture, distorsioni, lussazioni, lesioni muscolari o legamentose..)
  •  Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari (EDD, spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)
  •  Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)
  •  Cause posturali involontarie, lavorative, sportive
  •  Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)
  •  Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)
  •  Psicogene

La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.

L’approccio diagnostico deve prevedere una adeguata anamnesi ed esame obiettivo integrati, eventualmente, da esame strumentale più mirato possibile. L’esame obiettivo comprende l’osservazione posturale, la valutazione della motilità di rachide ed anche, l’individuazione dei punti dolorosi ed infine l’esecuzione di tests specifici. Per quanto riguarda gli esami strumentali, nei traumi acuti può essere di aiuto la radiografia tradizionale per sospetto di frattura e l’ecografia per interessamento muscolo-tendineo. In una spondilolisi con eventuale listesi la proiezione radiografica standard deve essere integrata dalle proiezioni oblique e dall’esame dinamico che possano documentare la lesione dell’istmo (segno del cagnolino “decapitato”) ed il grado di scivolamento vertebrale. Nelle lombalgie acute o croniche con sintomatologia sciatalgica o deficit neurologici è più indicata la Risonanza Magnetica Nucleare, in grado di documentare lo stato dei dischi intervertebrali e della spongiosa ossea vertebrale e la presenza di ernie o protrusioni. La TAC è esame di secondo livello e si utilizza in caso di interessamento patologico dell’osso o in presenza di materiale ferromagnetico in grado di interferire con la RMN.

Il trattamento del paziente affetto da lombalgia è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo, una volta escluse condizioni patologiche severe come ad esempio fratture o radicolopatie compressive tali da richiedere interventi ortopedici e/o neurochirurgici. E’ evidente che il piano terapeutico dovrà essere sempre personalizzato tenendo conto delle richieste funzionali del paziente. Il ricorso ad un trattamento farmacologico con FANS e Miorilassanti (eperisone cloridrato, tiocolchicoside), è in genere il primo provvedimento terapeutico adottato si negli episodi acuti che ricorrenti, ma anche nei casi cronici di dolore lombare. La manipolazione vertebrale è un altro provvedimento di dimostrata efficacia specie negli episodi acuti di lombalgia, solo se praticata con accortezza da operatori qualificati ed esperti. Nei casi di lombalgia ormai cronicizzata, dove la causa del dolore si deve ricercare nelle situazioni di sovraccarico, sia intrinseche alla colonna che estrinseche sotto o soprasegmentali, è indispensabile programmare un adeguato protocollo riabilitativo. Il protocollo riabilitativo prevede:

  • Nella fase acuta il controllo del dolore e dell’infiammazione mediante riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Tra le terapie farmacologiche la mesoterapia con FANS e miorilassanti si rivela piuttosto efficace nelle forme di lombalgia posturale e da sovraccarico (per informazioni contattare il Dr. Valent). L’elettroterapia antalgica, la laserterapia ad alta potenza e la diatermia sono, invece, le terapie strumentali più utilizzate. Il taping neuromuscolare può in questa fase contribuire alla diminuzione del dolore attraverso i suoi effetti decontratturante ed antalgico. Nelle lombalgie e lombosciatalgie sostenute da ernia discale può essere indicato il trattamento con Ossigeno-Ozono terapia, mediante infiltrazioni paravertebrali. Nelle lombalgie sostenute da artropatia delle faccette posteriori (sindrome delle faccette), che si manifesta prevalentemente nel movimento combinato di estensione-rotazione del rachide, sono efficaci le infiltrazioni locali con cortisonici (per informazioni contattare il Dr. Valent).
  • In fase subacuta sono fondamentali gli esercizi terapeutici che, iniziati precocemente, sono in grado di favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Gli esercizi sono volti prevalentemente al recupero articolare rachideo e del corretto ritmo lombo-pelvico, al riequilibrio posturale ed alla tonificazione muscolare. Il rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, lombare e dei glutei è molto importante per diminuire i sovraccarichi a livello del rachide lombosacrale. In particolare la tonificazione della muscolatura del “core” (diaframma, pavimento pelvico, multifido, trasverso ed obliqui dell’addome) attraverso esercizi specifici di core stability, costituisce un ottima protezione attiva dagli stress a livello lombare. Fondamentale è associare esercizi di stretching con posture globali ed analitiche da effettuare in base al tipo di muscoli retratti e rivolta prevalentemente alle catene anteriori (ileo-psoas) a quelle posteriori (ischio crurali e tricipite surale), al piriforme ed ai glutei. Accanto ai classici esercizi tipo back school, possono essere utilizzate tecniche specifiche di Mckenzie nel caso di protrusioni e/o ernie discali e la rieducazione posturale globale (Méziere o Suchard).
  • Infine, la fase di remissione è volta al ritorno all’attività (sportiva o lavorativa). In questa fase sono importanti i provvedimenti di natura ergonomica (correzione delle gestualità della vita quotidiana), l’igiene posturale (assunzione di idonee posture), evitare il più possibile le attività sovraccaricanti il rachide, effettuare con continuità esercizi di mantenimento tipo back school e praticare idonea attività sportiva a basso impatto (nuoto, acquagym, ginnastica dolce, passeggiate..). Nello sportivo agonista, invece, è molto importante la corretta riprogrammazione del gesto atletico.

Bibliografia

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  • Giovannoni S., Minozzi S., Negrini S.: Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena. Pacini Editore S.p.A., 2006
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  • Boden et al, 1990; Deyo RA, Weinstein JN, 2001

Pubalgia

Linee di forza muscolari agenti sulle branche pubiche

La pubalgia o Groin Pain è un dolore che prende origine nella complessa regione anatomica dell’inguine. Alcuni autori (Jarvinen et Al, ’97) identificano 72 possibili cause di dolore inguinale. La sindrome retto-adduttoria è una delle forme più frequenti di pubalgia. Questa patologia consiste in una tendinopatia inserzionale, di origine microtraumatica, a carico dei muscoli adduttori e/o dei retti addominali. Nelle fasi più avanzate si può associare anche un artropatia della sinfisi pubica (Osteite pubica). La sindrome retto-adduttoria interessa dal 2% al 7% di tutti gli infortuni sportivi e colpisce prevalentemente i maschi. Le cause sono sovraccarico funzionale e microtraumatismi ripetuti di tipo torsionale e di trazione a livello delle inserzioni tendinee di addominali ed adduttori, in presenza di fattori predisponenti (alterazioni posturali, dismetrie, malocclusione, scorretto appoggio plantare..).

Gli sport più colpiti sono calcio, rugby, hockey, scherma, atletica leggera, sci di fondo e basket. Nel calcio sono molti i gesti tecnici che determinano sollecitazioni sulla sinfisi pubica attraverso l’azione combinata della muscolatura addominale ed adduttoria: calciata, dribbling, cambiamenti di direzione, contrasti di gioco “in scivolata”.

Si manifesta con dolore localizzato a livello inguinale o sovrapubico, con irradiazione alla faccia mediale della coscia, a livello della parete addominale e più raramente in sede perineale. Di solito la sintomatologia è monolaterale ma può essere anche bilaterale. Il dolore si presenta inizialmente “a freddo”, migliorando con l’attività. Successivamente compare durante la prestazione atletica con andamento ingravescente, tale da limitare o impedire l’attività. Nelle fasi avanzate può essere compromessa anche la vita di relazione.

Esame obiettivo in caso di pubalgia

La diagnosi si basa su un attenta valutazione clinica e strumentale (Rx tradizionale, Ecografia dinamica e RMN). La diagnosi differenziale è con lesioni muscolo-tendinee acute (ileo psoas, adduttori, retti addominali), ernia dello sportivo (che consiste in una debolezza delle pareti del canale inguinale e che ha una prevalenza di circa il 2% delle pubalgie), patologie urogenitali, neuropatie da intrappolamento (nervi femoro-cutaneo, ileo-inguinale ed otturatorio), patologie ossee di femore, bacino ed anca, conflitto femoro-acetabolare (FAI), radicolopatie, D.I.M. (disturbo intervertebrale minore, secondo Maigne).

Il trattamento è prevalentemente conservativo e si differenzia a seconda della fase clinica, suddivisa in acuta, subacuta e di ritorno sul campo.

La fase acuta prevede l’assunzione di farmaci e l’utilizzo di terapie strumentali (Laserterapia ad alta potenza, diatermia ed onde d’urto) a scopo analgesico ed antinfiammatorio, associate a terapie manuali e rieducative volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Tra i farmaci possono essere utili anche gli integratori per il trofismo muscolo-tendineo. Il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) è invece effettuato per stimolare il microcircolo e ridurre la fibrosi. Nel caso della presenza associata di Osteite pubica le infiltrazioni con acido iauronico (eventualmente associate a preparato cortisonico retard) sono efficaci nel ridurre flogosi e dolore (per informazioni sul trattamento infiltrativo contattare il Dr. Valent). Non appena la sintomatologia lo consente si iniziano, a secco ed in acqua, gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico di addominali, abduttori delle anche e della muscolatura del “Core” ed esercizi di tipo posturale (stretching globale e segmentale e posture di rilassamento). Gli adduttori, generalmente già accorciati e ipertonici, vengono tonificati in fase successiva.

Esercizio di Core stability

In fase subacuta si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio a secco ed in acqua. Molto importanti sono anche gli esercizi di core stability che consistono nel rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, adduttoria e lombare anche attraverso l’ausilio di Swiss-Ball. Il taping neuromuscolare risulta utile in tutte le fasi cliniche.

Nella fase di ritorno al campo si introducono andature, scatti, contrasti (negli sport di contatto) e gesti sport specifici, sempre più complessi, associati ad esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute.

Il trattamento chirurgico è riservato nei casi refrattari alla terapia conservativa per più di 3 mesi e nel caso di ernia inguinale od ernia dello sportivo. Il ritorno allo sport avviene in circa 3 mesi. Tecniche chirurgiche:

  • Detensione adduttori con tenotomia percutanea
  • Riparazione laparoscopica canale inguinale (Genitsaris)
  • Intervento di Nesovic (plastica inguinale per equilibrare le tensioni)
  • Intervento di ernioplastica sec. Bassini

Pubblicazione Dr. Valent sulla Sindrome retto-adduttoria (2012): Pubalgia MLT