Tendinopatie acute e da sovraccarico

Complessivamente le patologie tendinee o tendinopatie rappresentano circa il 7% di tutte le patologie ed il 45% delle malattie professionali. Nello sportivo costituiscono il 10-15% delle patologie sport specifiche. Esistono fattori di rischio che predispongono alle tendinopatie. Essi sono suddivisi in intrinseci (direttamente correlati al paziente) ed estrinseci (non direttamente correlati). I principali fattori intrinseci sono scarsa vascolarizzazione tendinea, mal allineamenti, dismetrie, difetti posturali e di appoggio, lassità, sovrappeso, squilibri muscolari. Quelli estrinseci sono, ad esempio, tipologia di sport o lavoro, errori nelle gestualità, scorretta preparazione, calzature e terreni di gioco inadeguati. In letteratura sono molte le classificazioni delle tendinopatie. Noi le classifichiamo in base alla fase clinica e secondo criteri anatomopatologici in:

  • Tendinopatie acute
    • Rottura parziale
    • Rottura completa
    • Tenosinovite
    • Peritendinite
  • Tendinopatie da sovraccarico
    • Tendinopatia inserzionale
    • Peritendinite ad impronta tendinosica
    • Tendinosi
    • Tendinopatia calcifica

Le tendinopatie acute sono caratterizzate da flogosi, edema ed essudato peritendineo od interruzione parziale o completa della continuità tendinea nel caso di rottura acuta.

Le tendinopatie croniche, invece, sono generalmente dovute ad un sovraccarico funzionale e vengono definite da “overuse”.  In questo caso si assiste ad un processo degenerativo ed involutivo tendineo con evidenza di neoangiogenesi, cavità microcistiche, microlesioni, calcificazioni, generalmente con scarsa componente infiammatoria. Nelle tendinopatie croniche la risposta di adattamento ai carichi di lavoro, sia a livello cellulare che della matrice cellulare, risulta inadeguata ed espone il tendine ad una transitoria debolezza che porta alla lesione da Overuse (Archambault et al. 1995). Tra le tendinopatie da sovraccarico ricoprono notevole importanza le tendinopatie inserzionali (come epicondilite, tendinopatia rotulea, sindrome retto-adduttoria..). Esse sono patologie delle giunzioni osteo-tendinee da sovraccarico funzionale, frequenti nello sportivo, causate da microtraumi, soprattutto di tipo eccentrico, ripetuti nel tempo. Le tendinopatie calcifiche o microcalcifiche, frequenti a livello della spalla e del calcagno consistono nella deposizione di sali di calcio a livello delle entesi, a seguito di processi flogistici cronici in pazienti predisposti. La tendinosi è un processo caratterizzato da fenomeni degenerativi intratendinei con alterazione della architettura. A livello microscopico si possono evidenziare aree di degenerazione ialina, mucosa, fibrinoide, grassa con eventuali calcificazioni e microlesioni che riducono l’elasticità e la resistenza tendinea. La tendinosi è generalmente asintomatica a meno che non vi sia associata una condizione infiammatoria (peritendinite ad impronta tendinosica, tenosinovite). Le rotture tendinee sono l’evento clinico più temibile, che si manifestano generalmente al culmine del processo degenerativo tendineo.

Diagnosi: La diagnosi di tendinopatia è basata inizialmente sull’anamnesi e sull’esame posturale e clinico, supportate dalla diagnostica strumentale. Indagine di primo livello sulle tendinopatie è senza dubbio l’ecografia mediante sonde lineari ad alta frequenza e con l’ausilio del power doppler, in grado di evidenziare molto bene l’architettura tendinea, la presenza di iperemia, neovascolarizzazione, flogosi, calcificazioni e rotture. Rx tradizionale e Risonanza magnetica possono dare informazioni utili e complementari.

Terapia: Il trattamento delle tendinopatie prevede inizialmente un approccio di tipo conservativo multidisciplinare, basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche, strumentali e rieducative, bilanciate tra loro a seconda della fase clinica. Nell’iter riabilitativo le fasi cliniche si possono suddividere in tre fasi:

  1. Fase: riduzione della flogosi e del dolore
  2. Fase: recupero della forza e della coordinazione
  3. Fase: recupero della funzionalità e del gesto

Nella prima fase l’obiettivo principale è la riduzione del dolore e dell’infiammazione. A tale scopo consigliamo l’associazione tra terapia farmacologica, strumentale e tecniche rieducative e manuali, volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Molto importante è il riposo attivo attraverso la riduzione/eliminazione delle attività dolorose e dei movimenti ripetitivi causali (sport e lavoro). I farmaci più utilizzati sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), i corticosteroidi (Metilprednisolone, Triamcinolone e Betametasone) ad uso sistemico e locale tramite infiltrazione e/o mesoterapia, l’acido ialuronico intratendineo e peritendineo, gli integratori orali per il trofismo muscolo-tendineo (a base di collagene idrolizzato, vitamine, Metilsulfonilmetano, Arginina, Ornitina…). Più recente, ma con promettenti risultati, è l’impiego dei fattori di crescita sotto forma di Gel Piastrinico, che vengono iniettati per via peri od intratendinea. Le infiltrazioni ecoguidate permettono una maggiore precisione nel raggiungimento del bersaglio terapeutico e la riduzione dei possibili effetti collaterali. Tra le terapie strumentali quelle più impiegate sono la laserterapia ad alta potenza come il laser Nd-YAG ad erogazione pulsata, la diatermia a sistema capacitivo-resistivo e le onde d’urto focalizzate. Tra le tecniche rieducative svolge un ruolo importante, in particolar modo nelle prime fasi, il riequilibrio posturale, attraverso esercizi di stretching analitico e globale, l’utilizzo di plantari meccanici e propriocettivi ed eventualmente la Rieducazione Posturale Globale (RPG). La massoterapia decontratturante è molto importante per rilassare i distretti muscolari contratti e favorirne l’allungamento. Nelle prime fasi si iniziano anche esercizi di potenziamento muscolare, prevalentemente isometrico, in palestra ed in vasca terapeutica. In questa fase, ma anche in quelle successive, risulta molto utile l’ausilio del Taping Neuromuscolare®, al fine di favorire il rilassamento muscolare, detensionare le inserzioni tendinee e proteggere l’unità muscolo-tendinea dall’over-stretching.

Nella seconda fase proseguono gli esercizi di detensione mio fasciale, propriocettivi e la massoterapia decontratturante, ma si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio in palestra ed in vasca terapeutica. Inoltre, nel paziente sportivo, si introduce gradualmente la corsa, inizialmente in palestra su tapis-roulant. In questa fase proseguono anche le terapie strumentali ad effetto trofico e decontratturante.

La terza fase è volta al recupero ed alla correzione delle gestualità sportive o lavorative. Molto importanti sono gli esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute. In particolare l’esercizio eccentrico induce ipertrofia del tessuto tendineo, facilita l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea e l’orientamento delle fibre collagene neoformate.

Fascite plantare

Decorso della fascia plantare

Per fascite plantare si intende un processo infiammatorio acuto o cronico a carico della fascia plantare. La fascia plantare (o aponeurosi plantare) è una banda fibrosa di tessuto connettivo che origina dalla tuberosità mediale del calcagno, decorre lungo la pianta del piede e si inserisce a ventaglio sulla base delle falangi e sulle articolazioni metatarso-falangee. Le funzioni della fascia plantare sono quella di partecipare alla stabilizzazione della pianta del piede e supportare l’arco longitudinale mediale (volta plantare).

La causa principale di fascite plantare è il sovraccarico funzionale in presenza di fattori predisponenti quali obesità, terreni di gioco o lavoro duri, iperpronazione dell’articolazione sotto-astragalica, dismetria degli arti inferiori, scarsa elasticità della volta plantare, accorciamento delle catene muscolo-tendinee posteriori, piede cavo (il morfotipo cavo-supinato che è maggiormente diffuso nella popolazione crea un’eccessiva tensione in sede inserzionale sia del tendine d’achille che della fascia plantare).

Sono maggiormente soggetti all’insorgenza di fascite plantare gli sportivi dediti al salto, alla corsa e quelli impegnati in sport con scatti, cambi di direzione ed arresti bruschi. inoltre la fascite plantare colpisce anche le persone comuni che mantengano una stazione eretta prolungata.

In alcuni casi alla fascite plantare si associa la presenza di sperone calcaneare (nel 30-40% dei casi) che tuttavia si può presentare anche come entità isolata. Lo sperone calcaneare consiste infatti in una tendinopatia inserzionale calcifica dei flessori brevi delle dita piuttosto che di un entesopatia della fascia plantare.

La fascite plantare si presenta solitamente con un dolore calcaneare mediale che ha il suo apice al risveglio mattutino, per poi migliorare durante il giorno e ripresentarsi al termine della giornata. Generalmente interessa solo un piede.

Sperone plantare alla radiografia tradizionale

La diagnosi è prevalentemente clinica, basata sull’anamnesi e sull’esame obiettivo che evidenzia un dolore in sede di bordo inferiore e mediale del calcagno, peggiorato dalla pressione manuale e dalla flessione dorsale passiva del primo raggio. Coadiuvano la diagnosi l’esame ecografico e la radiografia tradizionale che possono confermare la presenza di flogosi inserzionale della fascia plantare e la presenza di sperone calcaneare. La diagnosi differenziale si pone prevalentemente con lo sperone calcaneare senza fascite (il dolore in questo caso è generalmente centrale al di sotto del tallone), frattura da stress del calcagno, periostite del bordo mediale calcaneare, rottura della fascia plantare, malattia di Sever, borsite calcaneare. La fascite plantare inoltre si può presentare anche in corso di patologia reumatica infiammatoria ed è reperto frequente nel paziente fibromialgico e con disturbi emozionali.

La terapia della fascite plantare si avvale dell’utilizzo della terapia farmacologica con antiinfiammatori sistemici e locali, associata alle terapie strumentali (laserterapia ad alta intensità, Ultrasuonoterapia, diatermia ed onde d’urto) ed alla terapia manuale mio-tensiva, mirata al rilassamento della fascia ed all’allungamento delle catene posteriori. Importante, in caso di scorretto appoggio plantare e/o dismetria, l’utilizzo di plantari correttivi su misura. Nei casi più gravi si possono praticare infiltrazioni locali con preparati cortisonici o acido ialuronico, da effettuare limitatamente a 1-3 sedute. Nelle forme maggiormente cronicizzate è utile anche il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) in sede inserzionale della fascia. Tra le terapie strumentali le onde d’urto focalizzate (EWST) trovano indicazione non solo nel trattamento della fascite ma soprattutto in quello dello sperone calcaneare plantare e dorsale.

Epicondilite

L’epicondilite è una tendinopatia inserzionale dei tendini prossimali dei muscoli epicondiloidei del gomito (in particolare il muscolo estensore radiale breve del carpo, meno frequentemente l’estensore comune delle dita ed il supinatore).  L’epicondilite è diffusa non solo ai tennisti (Tennis elbow) ma anche a diverse categorie di lavoratori che sono sottoposti a sovraccarico inserzionale come ad esempio i carpentieri, i pittori, gli orologiai o coloro che utilizzano molto computer e mouse. Tra gli sportivi sono interessati anche i nuotatori, gli schermidori e chi pratica attività di lancio (baseball, atletica).

Si ritiene che l’epicondilite sia dovuta a microtraumatismi ripetuti che sovraccaricano i tendini epicondiloidei a livello della loro inserzione prossimale omerale. Il perdurare di questi microtraumatismi determina, a lungo andare, fenomeni degenerativi tendinei di tipo tendinosico con o senza microcalcificazioni.

L’epicondilite si manifesta con dolore, in alcuni casi molto intenso, localizzato all’epicondilo omerale ed irradiato all’avambraccio. Al dolore si può associare diminuzione di forza e difficoltà a svolgere le comuni attività quotidiane, come girare una chiave o versarsi da bere. E’ importante porre diagnosi differenziale nei confronti di altre patologie che provochino un dolore riferito al gomito (neuropatie periferiche, radicolopatia cervicale C5-C6).

La diagnosi si effettua attraverso un accurato esame clinico che evidenzi dolore digito-pressorio a livello della regione laterale del gomito, esacerbato dall’estensione contro resistenza del polso ad avambraccio pronato, dall’estensione delle dita (test sul 3°dito) ad avambraccio pronato e gomito esteso e dalla pronazione forzata passiva. L’esame diagnostico principale è l’ecografia che può evidenziare l’eventuale presenza di tessuto tendinosico e di micro-calcificazioni tendinee.

La terapia consiste in un protocollo integrato tra terapia farmacologica antiinfiammatoria topica e sistemica e terapie manuali e strumentali. In fase acuta è molto importante l’astensione o la diminuzione delle attività sovraccaricanti il gomito e l’utilizzo di tutore specifico per epicondilite. In questa fase si utilizzano le terapie strumentali (laser ad alta potenza, ultrasuonoterapia a freddo ed onde d’urto) associate a massoterapia decontratturante e cauti esercizi miotensivi. Una volta passata la fase acuta è importante proseguire gli esercizi specifici di stretching capsulare e delle catene muscolari ed iniziare il rinforzo della muscolatura dell’avambraccio (in acqua ed a secco) che inizialmente sarà di tipo isometrico. Nella fase finale la tonificazione diventa isotonica contro resistenza ed eccentrica. Nello sportivo è importante la correzione del gesto atletico se errato e l’ottimizzazione del materiale tecnico (tipo di racchetta e/o di impugnatura..). Un tempo queste patologie si trattavano con grande disinvoltura tramite infiltrazioni locali con cortisonici. Attualmente si tende a limitare il più possibile questa pratica per evitare ripercussioni negative sui tendini. A livello infiltrativo locale può essere invece utile un trattamento mesoterapico con un cocktail di antinfiammatori, miorilassanti, fisiologica ed anestetici locali.

Nei casi refrattari al trattamento conservativo di almeno 6 mesi si può ricorrere all’intervento chirurgico di scarificazione o microdebridment.

Onde d’urto focalizzate (EWST)

La terapia con onde d’urto extracorporee focalizzate (ESWT) è una tecnologia sviluppata negli anni ’70 in campo urologico. All’inizio degli anni ’90 è stata poi introdotta in ortopedia e medicina sportiva. Le onde d’urto sono onde acustiche ad alta energia, prodotte da specifici generatori, veicolate attraverso un sistema di trasmissione all’interno del corpo del paziente e focalizzate con precisione sull’obiettivo da trattare. Esse si differenziano dagli ultrasuoni tradizionali per il loro andamento ad impulsi e per il raggiungimento di gradienti pressori molto più elevati (10-100 mega Pascal in tempo brevissimo).

Gli apparecchi per la terapia ad onde d’urto sono generati da sistemi di tipo elettromagnetico, elettroidraulico e piezoelettrico.

Le onde sonore convergono in un punto centrale detto fuoco in cui si determina la massima energia pressoria (obiettivo terapeutico). Tra le sorgenti ed il fuoco viene posta un’interfaccia (acqua o gel), che ha la funzione di trasmissione delle onde d’urto e di regolazione della profondità di penetrazione. La penetranza delle onde d’urto è variabile in media da 0 a 60 millimetri.

I meccanismi d’azione delle onde d’urto sono in gran parte di tipo meccanico. Si distinguono meccanismi diretti ed indiretti. Quelli diretti sono dovuti essenzialmente al picco pressorio positivo dell’onda sonora. Essi si verificano esclusivamente all’interfaccia tra i tessuti che possiedono un’impedenza diversa come, ad esempio, i tessuti molli ed i tessuti mineralizzati. I meccanismi indiretti sono imputabili soprattutto al fenomeno della cavitazione, cioè alla formazione di bolle gassose in seno ai tessuti, le quali, sottoposte ai fasci ultrasonori, si rompono in rapida successione con un meccanismo detto di “implosione”. Studi più recenti  hanno evidenziato anche un meccanismo biochimico, caratterizzato dalla produzione di radicali liberi (nitrossido di Azoto) ad azione citolitica, vasodilatante e neoangiogenetica.

Gli effetti biologici sono molteplici:

  • Disgregazione delle strutture cristalline patologiche,
  • Azione osteoinduttiva,
  • Azione iperemizzante,
  • Azione neoangiogenetica,
  • Effetto antiflogistico ed analgesico.

I parametri di trattamento sono densità d’energia (bassa, media ed elevata), numero di colpi per seduta, frequenza di emissione (1-8 Hz), modalità di puntamento (ecografico, a raggi X).

Le indicazioni terapeutiche principali delle onde d’urto sono:

  • Pseudoartrosi
  • Tendinopatie inserzionali calcifiche
  • Tendinopatie inserzionali non calcifiche
  • Fibrosi cicatriziali
  • Miositi ossificanti
  • Induratio Penis Plastica

Le controindicazioni alla terapia con onde d’urto sono: presenza di pace maker, vicinanza di strutture sensibili agli ultrasuoni come l’encefalo, il midollo spinale, le gonadi, le cartilagini di accrescimento; stati fisici potenzialmente rischiosi come gravidanza, infezioni, neoplasie, coagulopatie, tromboflebiti; assunzione di terapia corticosteroidea od anticoagulante.

Gli effetti collaterali, poco frequenti, sono ematomi, petecchie ed esacerbazione del dolore.

Bibliografia

  • Zati A, Valent A: Terapia Fisica. Nuove Tecnologie in Medicina Riabilitativa. Minerva Medica, 2006.