Stop al dolore alla spalla!

Il dolore di spalla o spalla dolorosa rappresenta circa il 16% di tutte le patologie dell’apparato muscolo-scheletrico. I sintomi comuni a tutte le patologie di spalla sono dolore (spesso notturno), limitazione funzionale con presenza di compensi e contrattura muscolare. Le cause possono essere traumatiche (lussazioni, lesioni tendinee, fratture), da sovraccarico (tendinopatie, borsiti, conflitto ed instabilità) o degenerative (artrosi, calcificazioni). La capsulite adesiva (o frozen shoulder) è una complicanza di alcune forme dolorose di spalla ed in alcuni casi è la causa primaria di dolore. La diagnosi è clinica ed ecografica. La terapia è basata sulla fisioterapia con esercizi rieducativi e terapia strumentale (ad esempio la laserterapia ad alta potenza), accompagnata dalla terapia farmacologica. Le infiltrazioni ecoguidate sono in grado di ottenere ottimi risultati, utilizzando soprattutto acido ialuronico, collagene o cortisonici. In alcuni casi è necessaria la chirurgia.

Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico. L’80% della popolazione ne soffre infatti almeno una volta nella vita. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente. Le cause specifiche di lombalgia possono essere traumatiche o legate a patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari, da cause posturali, cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..), infine psicogene. La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione. In fase acuta si controlla il dolore con riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Ridotto il dolore sono fondamentali gli esercizi riabilitativi per favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute.Ulteriori informazioni

Fibromialgia

La fibromialgia è una patologia caratterizzata da dolore cronico e diffuso alla muscolatura, alle inserzioni tendinee ed in punti specifici detti tender points. A questi sintomi si associano disturbi del sonno, difficoltà della digestione (gastralgia e sindrome del colon irritabile), cefalea ed astenia (“..alla mattina mi sveglio più stanca che alla sera..”). La fibromialgia colpisce prevalentemente il sesso femminile tra 40-60 anni, con una prevalenza del 2-5% della popolazione. La diagnosi è esclusivamente clinica essendo gli esami strumentali e di laboratorio generalmente negativi. Le cause non sono state ancora definite con sicurezza. Tuttavia si ritiene che siano da ricercarsi in un deficit genetico dei neurotrasmettitori coinvolti nella regolazione del dolore (noradrenalina, serotonina e dopamina). Questo deficit porta ad una ipersensibilità al dolore che si manifesta con allodinia (sensazione dolorosa a seguito di uno stimolo normalmente non doloroso) ed iperalgesia (sensazione dolorosa intensa dopo stimolo doloroso lieve). Il trattamento della fibromialgia prevede la sapiente integrazione tra terapia farmacologica, riabilitativa e cognitivo-comportamentale. I classici trattamenti riabilitativi ottengono risultati alterni. I protocolli devono essere personalizzati caso per caso e prediligere dolci esercizi di mobilizzazione e di detensione mio-fasciale, da eseguire eventualmente in acqua calda. https://www.dottorvalent.it/2011/02/fibromialgia/

Dolore muscolo-scheletrico

Con l’umidità ed in particolare con il passaggio dal caldo al freddo, i nostri muscoli tendono a contrarsi in maniera più protratta e le articolazioni diventano maggiormente rigide. Queste condizioni si manifestano con la comparsa di dolore, prevalentemente mattutino. Anche il ritorno alle attività lavorative con stress e posture scorrette, contribuisce alla comparsa dei dolori muscolo-scheletrici. La prevenzione si attua soprattutto attraverso un corretto stile di vita. In questo senso si consiglia un’attività motoria a basso impatto ma continuativa, una dieta ricca di omega-3 e Vitamina D ed evitare posture scorrette e sovraccarichi lavorativi o sportivi. A volte anche piccoli accorgimenti come fare un bagno caldo alla mattina aiutano a stare meglio durante la giornata. Chi è affetto da dolori cronici ed alterazioni posturali può avere un ottimo giovamento dalla rieducazione posturale. Molto importante effettuare una vista preventiva con il Medico Fisiatra per stabilire il miglior percorso.

Postura e dolore

Non solo la scoliosi, ma anche altre comuni alterazioni posturali della colonna ed uno scorretto appoggio plantare possono favorire l’insorgenza di dolori articolari e muscolari. La scoliosi consiste nella curvatura del rachide sul piano frontale, che insorge nel periodo pediatrico e che si mantiene, a volte peggiorando, per tutta la vita. Sul piano sagittale invece le anomalie riguardano un aumento o diminuzione delle fisiologiche curvature rachidee come la lordosi cervicale e lombare e la cifosi dorsale. L’ipercifosi dorsale, accompagnata dalla postura in chiusura anteriore delle spalle, è una tipica anomalia dei nostri adolescenti o di chi ad esempio lavora molto al PC. La rettilineizzazione del tratto cervicale o l’iperlordosi lombare con antiversione del bacino sono altre alterazioni di comune riscontro. La corretta postura può essere condizionata anche da una differenza di lunghezza degli arti inferiori o da un asse scorretto delle ginocchia (varismo o valgismo). Anche malocclusioni dentali possono influenzare la postura. Infine, ma non meno importanti, sono i difetti di appoggio dei piedi: piedi piatti-valghi o all’opposto piedi vari-supinati possono alterare la corretta postura e facilitare l’insorgenza di dolore. Spetta al fisiatra eseguire la visita posturale ed indicare il miglior percorso riabilitativo, ortesico (plantari ad esempio) o di auto correzione.

Stop dolore all’anca!

L’infiltrazione ecoguidata di anca è una tecnica sicura ed efficace nel trattamento del dolore all’anca sia nelle forme acute che croniche (coxartrosi). La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Le infiltrazioni ecoguidate possono essere molto utili anche nel conflitto femoro-acetabolare, trocanterite e tendinopatia/borsite dell’ileopsoas. Molto utile abbinare un protocollo di rieducazione funzionale.

Infiltrazione ecoguidata di anca

Ecografia muscolo-scheletrica

Il Dr. Alessandro Valent, nell’ambito della visita effettua, se indicato, ecografia muscolo scheletrica. Questa metodica permette maggiore accuratezza nella diagnosi e una riduzione dei tempi di guarigione, perché consente di impostare contestualmente alla visita il miglior percorso terapeutico. Attraverso la guida ecografica il Dr. Valent, inoltre, può effettuare con maggiore precisione ed efficacia le infiltrazioni articolari e tendinee; in ecoguida possono essere aspirati efficacemente ematomi o versamenti muscolari o articolari.

Dolore al ginocchio

Il dolore al ginocchio in forma acuta nella maggior parte dei casi è legato a traumi diretti o indiretti con interessamento di capsula, legamenti o menischi. Il dolore cronico è causato prevalentemente da usura della cartilagine con conseguente artrosi. Anche i tendini (rotuleo, zampa d’oca o quadricipitale) sono soggetti ad infiammazione acuta e cronica. La terapia è spesso conservativa, basata su terapia riabilitativa, strumentale e manuale. Le infiltrazioni con acido ialuronico, cortisone o PRP spesso sono risolutive per eliminare o ridurre il dolore.

Sindrome dello stretto toracico

La sindrome dello stretto toracico (o TOS, Thoracic Outlet Syndrome) consiste in una brachialgia, solitamente monolaterale, accompagnata da sintomi di tipo vascolare o neurologico periferico. La causa è la compressione di vasi o nervi che decorrono nel dotto toracico che è la regione anatomica attraverso cui decorre il fascio vascolo-nervoso che dal collo si porta all’ascella (arteria e vena succlavia e plesso brachiale). Il fascio vascolo-nervoso percorre tre restringimenti che in senso prossimo-distale sono rappresentati da:

  1. Spazio interscalenico: di forma triangolare, è delimitato inferiormente dalla prima costa, anteriormente dal ventre muscolare dello scaleno anteriore e posteriormente dallo scaleno medio. Attraversato dall’arteria succlavia e dal plesso brachiale che a questo livello da origine ai tronchi primari. A questo livello sono più soggetti alla compressione gli elementi inferiori del plesso. La vena succlavia passando al davanti dello scaleno anteriore non viene mai coinvolta da un conflitto a questo livello.
  2. Spazio costo-claveare: è lo spazio ad angolo acuto delimitato dalla clavicola e muscolo succlavio superiormente e la costa inferiormente. In un conflitto è la vena succlavia ad essere interessata, essendo addossata al bordo esterno del legamento costo-clavicolare.
  3. Spazio toraco-pettorale: il fascio vascolo-nervoso passa, nel suo insieme, tra l’inserzione tendinea del piccolo pettorale sul processo coracoideo e il piano costale sottostante.

Numerosi sono i fattori predisponenti la sindrome dello stretto toracico, ed in particolare anomalie ossee e muscolari. Anomalie ossee:
– costa cervicale: questa struttura articolata al processo trasverso e al corpo di C7, può dislocare, in alto l’arteria e il plesso brachiale determinando la sintomatologia. Ricordiamo comunque che la costa cervicale in molti soggetti è un reperto occasionale senza espressione clinica.
– Megapofisi trasversa della VII vertebra cervicale.
– Anomalie della clavicola per callo ipertrofico da frattura,
– Iperplasia della la costa,
– Ipertrofia del processo coracoideo.
Anomalie muscolari: ricordiamo quelle a carico degli scaleni che possono essere rappresentate da un muscolo soprannumerario o accessorio, da una doppia inserzione, un’ipertrofia o uno spasmo per affaticamento dopo sforzi prolungati. Anche l’ipertrofia a carico dei muscoli pettorali può scatenare la sindrome compressiva.
Altre cause, ma anche le più frequenti, possono essere la caduta del moncone di spalla in seguito ad un atteggiamento posturale astenico da ipotonia-ipotrofia dei muscoli del cingolo; pregressi traumi cervicali; particolari attività professionali che possono portare ad atteggiamenti posturali scorretti come retroposizione e contemporaneo abbassamento delle spalle con collo fissato in estensione (l’attenti del militare..) o arto superiore abdotto oltre 90° ed extraruotato.

Clinica: la compressione degli elementi vascolo-nervosi nel decorso compreso tra rachide cervicale e margine ascellare inferiore è responsabile dell’insorgenza di disturbi nervosi e vascolari che possono essere presenti contemporaneamente o in modo isolato.
I sintomi riferiti alla compressione nervosa possono presentarsi con dolore, ipoestesie, parestesie, ipostenie e ipotrofie muscolari con diminuzione della forza.
I disturbi vascolari possono essere la conseguenza della compressione della arteria succlavia oppure effetto di una sua vasocostrizione riflessa in seguito alla irritazione dei rami simpatici; questi consistono in ipotermia con aumentata sensibilità al freddo, iposfigmia, comparsa di fenomeni ischemici, pallore, lesioni trofiche delle dita, preceduti da dolore da sforzo tipo “claudicatio” dell’arto superiore. Nei casi in cui sia interessato il sistema nervoso simpatico ci possono essere crisi vasomotorie che ricordano la Sindrome di Raynaud. L’interessamento della vena succlavia determina un ostacolo allo scarico che si manifesta con senso di pesantezza, dolori gravativi, tensione dell’arto superiore, edema e cianosi delle parti distali.
L’esame clinico oltre che dell’anamnesi, si avvale dell’esame obiettivo e degli esami strumentali suggeriti dalla clinica. Il paziente riferisce di solito un’insorgenza notturna di parestesie dell’arto superiore, specie della mano, che disturba il sonno e che costringe a tentare manovre risolutive tipo massaggio o pressioni della zona interessata. Altro sintomo riferito è il dolore, spesso di tipo sordo, gravativo, pulsante; solitamente riferito a livello della superficie anteriore ed esterna della spalla, con irradiazione alla regione sovraclavicolare, al braccio, all’avambraccio e alla mano, altre volte si può manifestare con una dolenzia profonda diffusa o localizzata alle prime tre o alle ultime due dita. Meno frequentemente il dolore può diffondersi al rachide cervicale, alla regione occipitale, alla scapola, alla parete anteriore del torace.
L’esame obiettivo ricerca i deficit vascolari e neurologici. Si va ad esaminare lo stato della cute ricercando variazioni di temperatura, colore e trofismo; la sensibilità cutanea; la forza muscolare. L’esame obiettivo comprende inoltre alcune manovre specifiche:
1. Il test di Adson (del violinista), test vascolare che si esegue a paziente seduto con le braccia appoggiate sulle ginocchia, si fa sollevare e ruotare il mento dal lato interessato in apnea inspiratoria. Il test è positivo qualora il polso radiale si riduca o scompaia. Questo segno è patognomonico di un conflitto a livello del triangolo degli scaleni accentuato dalla rotazione del capo e dalla elevazione inspiratoria della prima costa.
2. La manovra di Gowan-Velinsky, consiste nel determinare l’insorgenza dei disturbi tramite la retropulsione e abbassamento delle spalle a collo fissato in estensione (“attenti militare”). È positivo in caso di compressione costo-claveare.
3. La manovra di Wright consiste nella abduzione e extrarotazione delle braccia sollevate a 90° che può evidenziare un conflitto al di sotto del muscolo piccolo pettorale.

Per avvalorare la diagnosi utili risultano i seguenti esami strumentali:
• Rx standard del rachide cervico-dorsale per evidenziare anomalie ossee come per esempio una costa cervicale o una megapofisi trasversa.
• Eco-doppler. Quest’esame registra le curve velocimetriche relative ai diversi segmenti vascolari (succlavia, ascellare, omerale e ulnare) di entrambi gli arti superiori dapprima a riposo, poi durante l’esecuzione delle manovre cliniche.
• Elettromiografia che permette di evidenziare, tramite lo studio della velocità di conduzione motoria, la sede della lesione.

Diagnosi differenziale: varie condizioni morbose possono essere responsabili di sintomi e segni paragonabili a quelli presenti nella sindrome dello stretto toracico. Le principali patologie sono le cervico-brachialgie di origine cervicale (degenerative o in seguito ad ernia discale); la spalla dolorosa, secondaria a tendinopatia della cuffia dei rotatori; le sindrome canalicolari dei nervi dell’arto superiore si possono manifestare con una sintomatologia sensitiva e motoria nel territorio specifico alla sede di conflitto (la più frequente è la sindrome del tunnel carpale); l’algodistrofia simpatica dell’arto superiore; la sindrome di Pancoast dovuta a un tumore primitivo dell’apice polmonare può manifestarsi con una brachialgia con deficit sensitivo e motorio da invasione del tronco primario inferiore del plesso brachiale.

Trattamento: Il primo approccio a nostro parere deve essere di tipo conservativo in quanto spesso la causa è di tipo posturale e questo trattamento risulta spesso sufficiente a controllare le forme di grado moderato. Il trattamento chirurgico, va riservato ai casi di dolore persistente, di perdita significativa di forza, grave sintomatologia arteriosa, danni nervosi. Il trattamento riabilitativo ha lo scopo di ripristinare i passaggi anatomici il cui restringimento ha provocato l’insorgenza della patologia. Esso si propone di:
1) far prendere coscienza al paziente della posizione che determina la chiusura dello stretto;
2) risolvere le contratture muscolari;
3) curare l’asse posturale di capo, rachide, spalle, in modo da fornire un punto di ancoraggio stabile per i muscoli che hanno un’azione di apertura della zona di conflitto;
4) rinforzare la muscolatura che ha un ruolo di apertura dello stretto (elevatori ed antepulsori del cingolo scapolare come trapezio, gran pettorale piccolo pettorale).

Il trattamento inizia con la presa di coscienza delle posizioni che determinano il conflitto al fine di insegnare le posizioni corrette che una volta acquisite devono essere automatizzate. A questo scopo si fa assumere al paziente davanti ad uno specchio la posizione che determina un restringimento dello spazio; si passa quindi al movimento di apertura e gli si chiede di mantenere la posizione raggiunta per alcuni secondi in fase espiratoria.
Molto importante, in questa fase, risulta il lavoro respiratorio di cui si utilizza l’inspirazione diaframmatica lenta, seguita da un’espirazione costale: ciò permette di ottenere un abbassamento della prima costa e quindi un’apertura. Gli esercizi respiratori possono essere eseguiti sia in posizioni facilitanti a paziente supino con l’aiuto del terapista che pone le mani sulla parte alta del torace, sia à paziente seduto con gli avambracci appoggiati su un tavolo.
La successiva è rivolta al rilassamento muscolare e alla risoluzione delle eventuali contratture; a questo scopo si possono utilizzare tutte le metodiche classiche quali:
• massoterapia decontratturante cervico-dorsale e del cingolo scapolare;
• massaggio trasverso profondo (MTP) delle inserzioni muscolari per risolvere contratture particolarmente importanti;
• esercizi di “tenuta-rilassamento”
• eventuale terapie fisiche con il calore (diatermia, laserterapia) o elettroanalgesia (InterX).
Successivamente, per armonizzare il movimento delle varie componenti anatomiche, si interviene utilizzando mobilizzazioni passive lente sulla scapola in elevazione abduzione e basculamento esterno, sul cingolo scapolo-omerale in innalzamento e abbassamento; sul rachide cervicale in allungamento, con modiche trazioni, e movimenti lenti su tutti i piani.
Gli esercizi rivolti al rinforzo vanno indirizzati alla muscolatura cervico-dorsale, al gran dentato, al trapezio e al piccolo pettorale. I diversi gruppi muscolari saranno più o meno coinvolti nell’esercizio a seconda della sede di compressione: se è interessato lo spazio interscalenico il lavoro sarà rivolto prevalentemente al muscolo trapezio e alla muscolatura cervico-dorsale, se sono interessati gli spazi costo-claveare e toraco-pettorale, il lavoro coinvolgerà anche i muscoli che agiscono sul cingolo quali il piccolo pettorale e il gran dentato, che antepongono la spalla.
Specificatamente, per il rinforzo della muscolatura cervico-dorsale si richiedono allungamenti assiali e contrazioni brevi per contrapporsi a sollecitazioni multidirezionali applicate al capo.
Per il rinforzo del m. trapezio, che tramite il fascio superiore solleva il moncone di spalla, si fa assumere al paziente la posizione seduta, in atteggiamento di rilassamento con le braccia lungo il corpo, e si fa compiere un movimento di elevazione delle spalle che deve essere mantenuto per almeno 5 secondi compiendo una espirazione forzata; lo stesso esercizio può essere eseguito contro resistenza utilizzando un peso; bisogna evitare un eccessivo abbassamento del cingolo nella fase di ritorno bloccandola con appoggi laterali.
Il rinforzo del gran dentato si ottiene a paziente supino, seduto e in ortostatismo. A paziente supino con l’arto superiore in anteposizione, elevato a 90° si richiede una spinta in avanti facendo compiere contemporaneamente una trazione forzata; poi il paziente esegue lo stesso esercizio da seduto, con le mani appoggiate al tavolo; sempre dalla posizione seduta si fanno eseguire movimenti di elevazione e anteposizione attiva, poi contrastata tramite resistenza esercitata dal terapista.
Infine in piedi con le braccia sollevate di 90° e mani appoggiate al muro, mantenendo i piedi aderenti al suolo, si fa compiere una flessione in modo da avvicinare il torace al muro (posizione di chiusura dello stretto) e ritorno lento cercando di curare l’antepulsione delle spalle. Il piccolo pettorale si rinforza con esercizi di anteposizione e abbassamento del moncone di spalla che possono essere liberi o contrastati.
È necessario che il paziente si attenga ad alcune norme igieniche per prevenire la recidiva della sindrome, ovvero:
– non portare pesi eccessivi,
– non dormire in posizione prona,
– eseguire quotidianamente gli esercizi appresi,
– evitare le posizioni a rischio.

Ginocchio doloroso o gonalgia

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio costituisce il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno, in sezione, forma triangolare. I menischi hanno principalmente funzioni di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I principali muscoli motori sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di ginocchio doloroso ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

  • Fratture (rotula, femore, tibia, perone)
  • Osteocondrite dissecante

    Figura 1 – Disegno di un ginocchio artrosico
  • Lesioni capsulo-legamentose
  • Lesioni meniscali
  • Borsiti
  • Tendinopatie acute

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Gonartrosi
  • Tendinopatie croniche (rotulea, della zampa d’oca, bandeletta ileo-tibiale)
  • Sindrome femoro-rotulea

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN). Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico seguito dalla fisioterapia post-operatoria. Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili anche le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie non avanzate è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

Anatomia e biomeccanica del tendine

I tendini rappresentano i segmenti prossimali e distali attraverso i quali la maggioranza dei muscoli scheletrici si inseriscono sull’osso, costituendo la cosiddetta unità muscolo-tendinea (UMT). Essi hanno la funzione di trasmettere alle ossa la forza sviluppata a livello muscolare, rendendo possibili i movimenti articolari. I tendini sono costituiti da fibre collagene (~70%), elastina (~2%), acqua, proteoglicani e dalle cellule “proprie” del tendine, tenociti e tenoblasti, che si dispongono in file parallele alle fibre. Il collagene tendineo è prevalentemente di tipo I (in misura minore di tipo III e V) e si organizza in strutture chiamate fibrille.  Le fibrille tendinee a loro volta si uniscono a formare le fibre collagene che rappresentano l’unità fondamentale di un tendine. Le fibre collagene si raggruppano progressivamente in fasci primari, secondari e terziari, orientati nella direzione della trazione ed avvolti ciascuno da tessuto connettivo reticolare chiamato endotenonio. Un gruppo di fasci terziari forma il tendine che è circondato da tessuto connettivo lasso denominato epitenonio all’interno del quale decorre la rete vascolo-linfatica e nervosa. La maggioranza dei tendini è poi avvolta da tessuto connettivo aureolare lasso chiamato peritenonio che facilita lo scorrimento tendineo. Alcuni tendini, invece, sono avvolti da una guaina sierosa formata da due foglietti, uno viscerale e uno parietale all’interno dei quali è presente liquido sinoviale. Peritenonio, guaina sinoviale e borse tendinee (sotto-acromion-deltoidea, retrocalcaneare, trocanterica..) hanno come funzione principale la riduzione dell’attrito con i piani sopra e sottostanti. Altre strutture peritendinee sono i retinacoli, ad esempio dei flessori e degli estensori di mani e piedi e le troclee di flessione, come ad esempio quella del capo lungo del bicipite brachiale. Il punto di passaggio tra muscolo e tendine viene definito giunzione mio-tendinea che è una regione anatomica specifica in cui la tensione generata dal muscolo viene trasmessa al tendine. La giunzione mio-tendinea è molto sensibile alle forze meccaniche di trazione per cui risulta spesso sede di patologia. Nella giunzione mio-tendinea le fibre collagene si uniscono ai miociti a formare un ripiegamento che aumenta di circa 20 volte l’area di contatto tra il muscolo ed il tendine, al fine di ridurre la forza applicata per unità di superficie durante la contrazione muscolare. I tendini si ancorano saldamente all’osso attraverso la giunzione osteo-tendinea, rinforzata da grossi fasci di fibre collagene (fibre di Sharpey) che si approfondano nell’osso. Nella giunzione osteo-tendinea si distinguono 4 zone ben distinte:

  • tendine
  • fibrocartilagine
  • fibrocartilagine mineralizzata
  • osso

Il tessuto fibrocartilagineo interposto fra tendine ed osso agisce da cuscinetto per diminuire gli stress inserzionali. La vascolarizzazione tendinea è garantita da capillari presenti nei foglietti peritendinei e nelle guaine sinoviali. Inoltre sono presenti sistemi intrinseci situati a livello della giunzione mio tendinea ed osteotendinea. Esiste pertanto a livello pre-inserzionale una zona di relativa ipoirrorazione che costituisce l’area più comune di degenerazione e rottura tendinea. La vascolarizzazione dei tendini, inoltre, si riduce con l’avanzare dell’età e con l’aumento del carico. Fisiologia: La maggior parte dei movimenti dell’uomo sono caratterizzati da una fase di contrazione muscolare eccentrica, immediatamente seguita da una fase concentrica (ciclo stiramento-accorciamento). L’unità muscolo-tendinea (UMT) possiede una estensibilità tale da permettere un accumulo di energia elastica durante la fase eccentrica e sufficiente rigidità da consentire la conversione dell’energia elastica in energia meccanica durante la fase concentrica. Il tendine è molto robusto, possedendo una forza tensile di 50-100 N/mm2, è in grado di allungarsi fino a circa il 4% della sua lunghezza a riposo e accumula da solo il 70% dell’energia elastica totale. Le caratteristiche biomeccaniche del tendine vengono di solito rappresentate dalla curva carico-allungamento in cui si individuano quattro fasi di cui solo le prime due rappresentano i carichi funzionali per un tendine (stiramento < 4%). Stiramenti tra 4-8% determinano micro-lacerazioni tendinee, quelli oltre l’8% vere e proprie rotture. I tendini costituiscono l’anello debole della catena osso-tendine-muscolo perché presentano una bassa capacità di adattamento all’allenamento. Inoltre i tendini sono predisposti a patologia e lesioni in ragione del fisiologico invecchiamento, perdendo in elasticità e robustezza. I fenomeni “involutivi” tendinei iniziano intorno ai 30 anni e sono favoriti da:

    • basso turnover metabolico
    • scarsa vascolarizzazione a livello preinserzionale
    • microtraumatismi ripetuti (sportivi o lavorativi)
    •  precedenti patologie tendinee
    • malattie metaboliche (iperuricemia, ipertiroidismo)
    • cause iatrogene (corticosteroidi, fluorchinolonici)

Tendinopatia calcifica di spalla

La tendinopatia calcifica di spalla (o calcificazione di spalla) è una delle più frequenti cause di spalla dolorosa. La sua frequenza varia dal 7,5% al 22% dei casi di tendinopatia di spalla ed ha una maggiore prevalenza nel sesso femminile tra i 30 ed i 50 anni. Le calcificazioni singole o multiple si localizzano prevalentemente nella zona inserzionale (entesi) o preinserzionale (la cosiddetta “zona critica”) del tendine sovraspinoso (circa l’80%), ma non è raro che le calcificazioni si localizzino anche al sottospinoso o al tendine sottoscapolare.

Tendinopatia calcifica del sovraspinoso

Altre localizzazioni tipiche al di fuori della spalla sono il tendine d’achille (incidenza 2,5%), la fascia plantare, il tendine quadricipitale, il tendine del medio gluteo, gli epicondiloidei e gli adduttori. Le cause delle tendinopatie calcifiche non sono del tutto chiare, ma si ritiene che siano espressione di un processo multifocale attivo, cellulo mediato o di una distrofia calcifica legata alla degenerazione delle fibre tendinee, particolarmente evidente nei tendini sottoposti a sovraccarico funzionale lavorativo e/o sportivo ed in soggetti predisposti (fattori genetici ed ormonali). Secondo Uhthoff e Loehr (1997), la calcificazione si sviluppa classicamente secondo tre stadi in successione: pre-calcifico, calcifico (diviso in tre fasi: formativa, di stato, di riassorbimento) e post-calcifico in cui la calcificazione viene sostituita da tessuto di granulazione. La formazione e riassorbimento delle calcificazioni è un processo graduale che può durare mesi o anche anni. Vi sono però casi in cui la calcificazione, giunta nella fase di stato, entra in una condizione di quiescenza metabolica per cui, in assenza di uno stimolo, non tende al riassorbimento.

Clinicamente la tendinopatia calcifica di spalla si presenta con un dolore acuto, accompagnato da limitazione funzionale con difficoltà o impossibilità a ruotare e ad elevare/abdurre l’arto superiore oltre i 90°. I sintomi spesso esordiscono a riposo (spesso durante le ore notturne) e nelle forme più acute la spalla è talmente bloccata che si definisce “congelata” (spalla congelata o frozen shoulder). La sintomatologia però è dipendente dalla fase clinica in quanto è maggiormente evidente nella fase del riassorbimento.

La diagnosi strumentale si avvale della radiografia tradizionale e dell’ecografia; quest’ultima, in particolare, documenta molto bene la strutturazione o il riassorbimento della calcificazione, a seconda della presenza o meno del cono d’ombra posteriore. La calcificazione nel contesto di un tendine può essere classificata in base alla sua morfologia in:

  1. Densa a limiti netti
  2. Densa multilobulare
  3. Eterogenea a margini irregolari
  4. Calcificazione distrofica inserzionale
  5. Invasione bursale

Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla è prevalentemente di tipo conservativo, basato sulla rieducazione funzionale (esercizi specifici di decoaptazione articolare o esercizi pendolari), sull’utilizzo di farmaci a scopo analgesico ed antiinfiammatorio (terapia cortisonica per bocca o per via infiltrativa) e sulle terapie fisiche come la laserterapia ad alta potenza, l’ultrasuonoterapia e le onde d’urto. Nella fase del riassorbimento, in cui la calcificazione si presenta di materiale simil-gelatinoso può essere indicato il lavaggio percutaneo ecoguidato con la frammentazione ed aspirazione del deposito calcifico. Nel caso di fallimento dell’approccio conservativo, si rende necessario l’intervento artroscopico o in mini open.

Lavaggio percutaneo ecoguidato di una calcificazione del tendine sovraspinoso.