Dolore al ginocchio

Il dolore al ginocchio in forma acuta nella maggior parte dei casi è legato a traumi diretti o indiretti con interessamento di capsula, legamenti o menischi. Il dolore cronico è causato prevalentemente da usura della cartilagine con conseguente artrosi. Anche i tendini (rotuleo, zampa d’oca o quadricipitale) sono soggetti ad infiammazione acuta e cronica. La terapia è spesso conservativa, basata su terapia riabilitativa, strumentale e manuale. Le infiltrazioni con acido ialuronico, cortisone o PRP spesso sono risolutive per eliminare o ridurre il dolore.

Sindrome dello stretto toracico

La sindrome dello stretto toracico (o TOS, Thoracic Outlet Syndrome) consiste in una brachialgia, solitamente monolaterale, accompagnata da sintomi di tipo vascolare o neurologico periferico. La causa è la compressione di vasi o nervi che decorrono nel dotto toracico che è la regione anatomica attraverso cui decorre il fascio vascolo-nervoso che dal collo si porta all’ascella (arteria e vena succlavia e plesso brachiale). Il fascio vascolo-nervoso percorre tre restringimenti che in senso prossimo-distale sono rappresentati da:

  1. Spazio interscalenico: di forma triangolare, è delimitato inferiormente dalla prima costa, anteriormente dal ventre muscolare dello scaleno anteriore e posteriormente dallo scaleno medio. Attraversato dall’arteria succlavia e dal plesso brachiale che a questo livello da origine ai tronchi primari. A questo livello sono più soggetti alla compressione gli elementi inferiori del plesso. La vena succlavia passando al davanti dello scaleno anteriore non viene mai coinvolta da un conflitto a questo livello.
  2. Spazio costo-claveare: è lo spazio ad angolo acuto delimitato dalla clavicola e muscolo succlavio superiormente e la costa inferiormente. In un conflitto è la vena succlavia ad essere interessata, essendo addossata al bordo esterno del legamento costo-clavicolare.
  3. Spazio toraco-pettorale: il fascio vascolo-nervoso passa, nel suo insieme, tra l’inserzione tendinea del piccolo pettorale sul processo coracoideo e il piano costale sottostante.

Numerosi sono i fattori predisponenti la sindrome dello stretto toracico, ed in particolare anomalie ossee e muscolari. Anomalie ossee:
– costa cervicale: questa struttura articolata al processo trasverso e al corpo di C7, può dislocare, in alto l’arteria e il plesso brachiale determinando la sintomatologia. Ricordiamo comunque che la costa cervicale in molti soggetti è un reperto occasionale senza espressione clinica.
– Megapofisi trasversa della VII vertebra cervicale.
– Anomalie della clavicola per callo ipertrofico da frattura,
– Iperplasia della la costa,
– Ipertrofia del processo coracoideo.
Anomalie muscolari: ricordiamo quelle a carico degli scaleni che possono essere rappresentate da un muscolo soprannumerario o accessorio, da una doppia inserzione, un’ipertrofia o uno spasmo per affaticamento dopo sforzi prolungati. Anche l’ipertrofia a carico dei muscoli pettorali può scatenare la sindrome compressiva.
Altre cause, ma anche le più frequenti, possono essere la caduta del moncone di spalla in seguito ad un atteggiamento posturale astenico da ipotonia-ipotrofia dei muscoli del cingolo; pregressi traumi cervicali; particolari attività professionali che possono portare ad atteggiamenti posturali scorretti come retroposizione e contemporaneo abbassamento delle spalle con collo fissato in estensione (l’attenti del militare..) o arto superiore abdotto oltre 90° ed extraruotato.

Clinica: la compressione degli elementi vascolo-nervosi nel decorso compreso tra rachide cervicale e margine ascellare inferiore è responsabile dell’insorgenza di disturbi nervosi e vascolari che possono essere presenti contemporaneamente o in modo isolato.
I sintomi riferiti alla compressione nervosa possono presentarsi con dolore, ipoestesie, parestesie, ipostenie e ipotrofie muscolari con diminuzione della forza.
I disturbi vascolari possono essere la conseguenza della compressione della arteria succlavia oppure effetto di una sua vasocostrizione riflessa in seguito alla irritazione dei rami simpatici; questi consistono in ipotermia con aumentata sensibilità al freddo, iposfigmia, comparsa di fenomeni ischemici, pallore, lesioni trofiche delle dita, preceduti da dolore da sforzo tipo “claudicatio” dell’arto superiore. Nei casi in cui sia interessato il sistema nervoso simpatico ci possono essere crisi vasomotorie che ricordano la Sindrome di Raynaud. L’interessamento della vena succlavia determina un ostacolo allo scarico che si manifesta con senso di pesantezza, dolori gravativi, tensione dell’arto superiore, edema e cianosi delle parti distali.
L’esame clinico oltre che dell’anamnesi, si avvale dell’esame obiettivo e degli esami strumentali suggeriti dalla clinica. Il paziente riferisce di solito un’insorgenza notturna di parestesie dell’arto superiore, specie della mano, che disturba il sonno e che costringe a tentare manovre risolutive tipo massaggio o pressioni della zona interessata. Altro sintomo riferito è il dolore, spesso di tipo sordo, gravativo, pulsante; solitamente riferito a livello della superficie anteriore ed esterna della spalla, con irradiazione alla regione sovraclavicolare, al braccio, all’avambraccio e alla mano, altre volte si può manifestare con una dolenzia profonda diffusa o localizzata alle prime tre o alle ultime due dita. Meno frequentemente il dolore può diffondersi al rachide cervicale, alla regione occipitale, alla scapola, alla parete anteriore del torace.
L’esame obiettivo ricerca i deficit vascolari e neurologici. Si va ad esaminare lo stato della cute ricercando variazioni di temperatura, colore e trofismo; la sensibilità cutanea; la forza muscolare. L’esame obiettivo comprende inoltre alcune manovre specifiche:
1. Il test di Adson (del violinista), test vascolare che si esegue a paziente seduto con le braccia appoggiate sulle ginocchia, si fa sollevare e ruotare il mento dal lato interessato in apnea inspiratoria. Il test è positivo qualora il polso radiale si riduca o scompaia. Questo segno è patognomonico di un conflitto a livello del triangolo degli scaleni accentuato dalla rotazione del capo e dalla elevazione inspiratoria della prima costa.
2. La manovra di Gowan-Velinsky, consiste nel determinare l’insorgenza dei disturbi tramite la retropulsione e abbassamento delle spalle a collo fissato in estensione (“attenti militare”). È positivo in caso di compressione costo-claveare.
3. La manovra di Wright consiste nella abduzione e extrarotazione delle braccia sollevate a 90° che può evidenziare un conflitto al di sotto del muscolo piccolo pettorale.

Per avvalorare la diagnosi utili risultano i seguenti esami strumentali:
• Rx standard del rachide cervico-dorsale per evidenziare anomalie ossee come per esempio una costa cervicale o una megapofisi trasversa.
• Eco-doppler. Quest’esame registra le curve velocimetriche relative ai diversi segmenti vascolari (succlavia, ascellare, omerale e ulnare) di entrambi gli arti superiori dapprima a riposo, poi durante l’esecuzione delle manovre cliniche.
• Elettromiografia che permette di evidenziare, tramite lo studio della velocità di conduzione motoria, la sede della lesione.

Diagnosi differenziale: varie condizioni morbose possono essere responsabili di sintomi e segni paragonabili a quelli presenti nella sindrome dello stretto toracico. Le principali patologie sono le cervico-brachialgie di origine cervicale (degenerative o in seguito ad ernia discale); la spalla dolorosa, secondaria a tendinopatia della cuffia dei rotatori; le sindrome canalicolari dei nervi dell’arto superiore si possono manifestare con una sintomatologia sensitiva e motoria nel territorio specifico alla sede di conflitto (la più frequente è la sindrome del tunnel carpale); l’algodistrofia simpatica dell’arto superiore; la sindrome di Pancoast dovuta a un tumore primitivo dell’apice polmonare può manifestarsi con una brachialgia con deficit sensitivo e motorio da invasione del tronco primario inferiore del plesso brachiale.

Trattamento: Il primo approccio a nostro parere deve essere di tipo conservativo in quanto spesso la causa è di tipo posturale e questo trattamento risulta spesso sufficiente a controllare le forme di grado moderato. Il trattamento chirurgico, va riservato ai casi di dolore persistente, di perdita significativa di forza, grave sintomatologia arteriosa, danni nervosi. Il trattamento riabilitativo ha lo scopo di ripristinare i passaggi anatomici il cui restringimento ha provocato l’insorgenza della patologia. Esso si propone di:
1) far prendere coscienza al paziente della posizione che determina la chiusura dello stretto;
2) risolvere le contratture muscolari;
3) curare l’asse posturale di capo, rachide, spalle, in modo da fornire un punto di ancoraggio stabile per i muscoli che hanno un’azione di apertura della zona di conflitto;
4) rinforzare la muscolatura che ha un ruolo di apertura dello stretto (elevatori ed antepulsori del cingolo scapolare come trapezio, gran pettorale piccolo pettorale).

Il trattamento inizia con la presa di coscienza delle posizioni che determinano il conflitto al fine di insegnare le posizioni corrette che una volta acquisite devono essere automatizzate. A questo scopo si fa assumere al paziente davanti ad uno specchio la posizione che determina un restringimento dello spazio; si passa quindi al movimento di apertura e gli si chiede di mantenere la posizione raggiunta per alcuni secondi in fase espiratoria.
Molto importante, in questa fase, risulta il lavoro respiratorio di cui si utilizza l’inspirazione diaframmatica lenta, seguita da un’espirazione costale: ciò permette di ottenere un abbassamento della prima costa e quindi un’apertura. Gli esercizi respiratori possono essere eseguiti sia in posizioni facilitanti a paziente supino con l’aiuto del terapista che pone le mani sulla parte alta del torace, sia à paziente seduto con gli avambracci appoggiati su un tavolo.
La successiva è rivolta al rilassamento muscolare e alla risoluzione delle eventuali contratture; a questo scopo si possono utilizzare tutte le metodiche classiche quali:
• massoterapia decontratturante cervico-dorsale e del cingolo scapolare;
• massaggio trasverso profondo (MTP) delle inserzioni muscolari per risolvere contratture particolarmente importanti;
• esercizi di “tenuta-rilassamento”
• eventuale terapie fisiche con il calore (diatermia, laserterapia) o elettroanalgesia (InterX).
Successivamente, per armonizzare il movimento delle varie componenti anatomiche, si interviene utilizzando mobilizzazioni passive lente sulla scapola in elevazione abduzione e basculamento esterno, sul cingolo scapolo-omerale in innalzamento e abbassamento; sul rachide cervicale in allungamento, con modiche trazioni, e movimenti lenti su tutti i piani.
Gli esercizi rivolti al rinforzo vanno indirizzati alla muscolatura cervico-dorsale, al gran dentato, al trapezio e al piccolo pettorale. I diversi gruppi muscolari saranno più o meno coinvolti nell’esercizio a seconda della sede di compressione: se è interessato lo spazio interscalenico il lavoro sarà rivolto prevalentemente al muscolo trapezio e alla muscolatura cervico-dorsale, se sono interessati gli spazi costo-claveare e toraco-pettorale, il lavoro coinvolgerà anche i muscoli che agiscono sul cingolo quali il piccolo pettorale e il gran dentato, che antepongono la spalla.
Specificatamente, per il rinforzo della muscolatura cervico-dorsale si richiedono allungamenti assiali e contrazioni brevi per contrapporsi a sollecitazioni multidirezionali applicate al capo.
Per il rinforzo del m. trapezio, che tramite il fascio superiore solleva il moncone di spalla, si fa assumere al paziente la posizione seduta, in atteggiamento di rilassamento con le braccia lungo il corpo, e si fa compiere un movimento di elevazione delle spalle che deve essere mantenuto per almeno 5 secondi compiendo una espirazione forzata; lo stesso esercizio può essere eseguito contro resistenza utilizzando un peso; bisogna evitare un eccessivo abbassamento del cingolo nella fase di ritorno bloccandola con appoggi laterali.
Il rinforzo del gran dentato si ottiene a paziente supino, seduto e in ortostatismo. A paziente supino con l’arto superiore in anteposizione, elevato a 90° si richiede una spinta in avanti facendo compiere contemporaneamente una trazione forzata; poi il paziente esegue lo stesso esercizio da seduto, con le mani appoggiate al tavolo; sempre dalla posizione seduta si fanno eseguire movimenti di elevazione e anteposizione attiva, poi contrastata tramite resistenza esercitata dal terapista.
Infine in piedi con le braccia sollevate di 90° e mani appoggiate al muro, mantenendo i piedi aderenti al suolo, si fa compiere una flessione in modo da avvicinare il torace al muro (posizione di chiusura dello stretto) e ritorno lento cercando di curare l’antepulsione delle spalle. Il piccolo pettorale si rinforza con esercizi di anteposizione e abbassamento del moncone di spalla che possono essere liberi o contrastati.
È necessario che il paziente si attenga ad alcune norme igieniche per prevenire la recidiva della sindrome, ovvero:
– non portare pesi eccessivi,
– non dormire in posizione prona,
– eseguire quotidianamente gli esercizi appresi,
– evitare le posizioni a rischio.

Ginocchio doloroso o gonalgia

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio costituisce il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno, in sezione, forma triangolare. I menischi hanno principalmente funzioni di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I principali muscoli motori sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di ginocchio doloroso ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

  • Fratture (rotula, femore, tibia, perone)
  • Osteocondrite dissecante

    Figura 1 – Disegno di un ginocchio artrosico
  • Lesioni capsulo-legamentose
  • Lesioni meniscali
  • Borsiti
  • Tendinopatie acute

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Gonartrosi
  • Tendinopatie croniche (rotulea, della zampa d’oca, bandeletta ileo-tibiale)
  • Sindrome femoro-rotulea

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN). Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico seguito dalla fisioterapia post-operatoria. Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili anche le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie non avanzate è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

Anatomia e biomeccanica del tendine

I tendini rappresentano i segmenti prossimali e distali attraverso i quali la maggioranza dei muscoli scheletrici si inseriscono sull’osso, costituendo la cosiddetta unità muscolo-tendinea (UMT). Essi hanno la funzione di trasmettere alle ossa la forza sviluppata a livello muscolare, rendendo possibili i movimenti articolari. I tendini sono costituiti da fibre collagene (~70%), elastina (~2%), acqua, proteoglicani e dalle cellule “proprie” del tendine, tenociti e tenoblasti, che si dispongono in file parallele alle fibre. Il collagene tendineo è prevalentemente di tipo I (in misura minore di tipo III e V) e si organizza in strutture chiamate fibrille.  Le fibrille tendinee a loro volta si uniscono a formare le fibre collagene che rappresentano l’unità fondamentale di un tendine. Le fibre collagene si raggruppano progressivamente in fasci primari, secondari e terziari, orientati nella direzione della trazione ed avvolti ciascuno da tessuto connettivo reticolare chiamato endotenonio. Un gruppo di fasci terziari forma il tendine che è circondato da tessuto connettivo lasso denominato epitenonio all’interno del quale decorre la rete vascolo-linfatica e nervosa. La maggioranza dei tendini è poi avvolta da tessuto connettivo aureolare lasso chiamato peritenonio che facilita lo scorrimento tendineo. Alcuni tendini, invece, sono avvolti da una guaina sierosa formata da due foglietti, uno viscerale e uno parietale all’interno dei quali è presente liquido sinoviale. Peritenonio, guaina sinoviale e borse tendinee (sotto-acromion-deltoidea, retrocalcaneare, trocanterica..) hanno come funzione principale la riduzione dell’attrito con i piani sopra e sottostanti. Altre strutture peritendinee sono i retinacoli, ad esempio dei flessori e degli estensori di mani e piedi e le troclee di flessione, come ad esempio quella del capo lungo del bicipite brachiale. Il punto di passaggio tra muscolo e tendine viene definito giunzione mio-tendinea che è una regione anatomica specifica in cui la tensione generata dal muscolo viene trasmessa al tendine. La giunzione mio-tendinea è molto sensibile alle forze meccaniche di trazione per cui risulta spesso sede di patologia. Nella giunzione mio-tendinea le fibre collagene si uniscono ai miociti a formare un ripiegamento che aumenta di circa 20 volte l’area di contatto tra il muscolo ed il tendine, al fine di ridurre la forza applicata per unità di superficie durante la contrazione muscolare. I tendini si ancorano saldamente all’osso attraverso la giunzione osteo-tendinea, rinforzata da grossi fasci di fibre collagene (fibre di Sharpey) che si approfondano nell’osso. Nella giunzione osteo-tendinea si distinguono 4 zone ben distinte:

  • tendine
  • fibrocartilagine
  • fibrocartilagine mineralizzata
  • osso

Il tessuto fibrocartilagineo interposto fra tendine ed osso agisce da cuscinetto per diminuire gli stress inserzionali. La vascolarizzazione tendinea è garantita da capillari presenti nei foglietti peritendinei e nelle guaine sinoviali. Inoltre sono presenti sistemi intrinseci situati a livello della giunzione mio tendinea ed osteotendinea. Esiste pertanto a livello pre-inserzionale una zona di relativa ipoirrorazione che costituisce l’area più comune di degenerazione e rottura tendinea. La vascolarizzazione dei tendini, inoltre, si riduce con l’avanzare dell’età e con l’aumento del carico. Fisiologia: La maggior parte dei movimenti dell’uomo sono caratterizzati da una fase di contrazione muscolare eccentrica, immediatamente seguita da una fase concentrica (ciclo stiramento-accorciamento). L’unità muscolo-tendinea (UMT) possiede una estensibilità tale da permettere un accumulo di energia elastica durante la fase eccentrica e sufficiente rigidità da consentire la conversione dell’energia elastica in energia meccanica durante la fase concentrica. Il tendine è molto robusto, possedendo una forza tensile di 50-100 N/mm2, è in grado di allungarsi fino a circa il 4% della sua lunghezza a riposo e accumula da solo il 70% dell’energia elastica totale. Le caratteristiche biomeccaniche del tendine vengono di solito rappresentate dalla curva carico-allungamento in cui si individuano quattro fasi di cui solo le prime due rappresentano i carichi funzionali per un tendine (stiramento < 4%). Stiramenti tra 4-8% determinano micro-lacerazioni tendinee, quelli oltre l’8% vere e proprie rotture. I tendini costituiscono l’anello debole della catena osso-tendine-muscolo perché presentano una bassa capacità di adattamento all’allenamento. Inoltre i tendini sono predisposti a patologia e lesioni in ragione del fisiologico invecchiamento, perdendo in elasticità e robustezza. I fenomeni “involutivi” tendinei iniziano intorno ai 30 anni e sono favoriti da:

    • basso turnover metabolico
    • scarsa vascolarizzazione a livello preinserzionale
    • microtraumatismi ripetuti (sportivi o lavorativi)
    •  precedenti patologie tendinee
    • malattie metaboliche (iperuricemia, ipertiroidismo)
    • cause iatrogene (corticosteroidi, fluorchinolonici)

Tendinopatia calcifica di spalla

La tendinopatia calcifica di spalla (o calcificazione di spalla) è una delle più frequenti cause di spalla dolorosa. La sua frequenza varia dal 7,5% al 22% dei casi di tendinopatia di spalla ed ha una maggiore prevalenza nel sesso femminile tra i 30 ed i 50 anni. Le calcificazioni singole o multiple si localizzano prevalentemente nella zona inserzionale (entesi) o preinserzionale (la cosiddetta “zona critica”) del tendine sovraspinoso (circa l’80%), ma non è raro che le calcificazioni si localizzino anche al sottospinoso o al tendine sottoscapolare.

Tendinopatia calcifica del sovraspinoso

Altre localizzazioni tipiche al di fuori della spalla sono il tendine d’achille (incidenza 2,5%), la fascia plantare, il tendine quadricipitale, il tendine del medio gluteo, gli epicondiloidei e gli adduttori. Le cause delle tendinopatie calcifiche non sono del tutto chiare, ma si ritiene che siano espressione di un processo multifocale attivo, cellulo mediato o di una distrofia calcifica legata alla degenerazione delle fibre tendinee, particolarmente evidente nei tendini sottoposti a sovraccarico funzionale lavorativo e/o sportivo ed in soggetti predisposti (fattori genetici ed ormonali). Secondo Uhthoff e Loehr (1997), la calcificazione si sviluppa classicamente secondo tre stadi in successione: pre-calcifico, calcifico (diviso in tre fasi: formativa, di stato, di riassorbimento) e post-calcifico in cui la calcificazione viene sostituita da tessuto di granulazione. La formazione e riassorbimento delle calcificazioni è un processo graduale che può durare mesi o anche anni. Vi sono però casi in cui la calcificazione, giunta nella fase di stato, entra in una condizione di quiescenza metabolica per cui, in assenza di uno stimolo, non tende al riassorbimento.

Clinicamente la tendinopatia calcifica di spalla si presenta con un dolore acuto, accompagnato da limitazione funzionale con difficoltà o impossibilità a ruotare e ad elevare/abdurre l’arto superiore oltre i 90°. I sintomi spesso esordiscono a riposo (spesso durante le ore notturne) e nelle forme più acute la spalla è talmente bloccata che si definisce “congelata” (spalla congelata o frozen shoulder). La sintomatologia però è dipendente dalla fase clinica in quanto è maggiormente evidente nella fase del riassorbimento.

La diagnosi strumentale si avvale della radiografia tradizionale e dell’ecografia; quest’ultima, in particolare, documenta molto bene la strutturazione o il riassorbimento della calcificazione, a seconda della presenza o meno del cono d’ombra posteriore. La calcificazione nel contesto di un tendine può essere classificata in base alla sua morfologia in:

  1. Densa a limiti netti
  2. Densa multilobulare
  3. Eterogenea a margini irregolari
  4. Calcificazione distrofica inserzionale
  5. Invasione bursale

Il trattamento della tendinopatia calcifica di spalla è prevalentemente di tipo conservativo, basato sulla rieducazione funzionale (esercizi specifici di decoaptazione articolare o esercizi pendolari), sull’utilizzo di farmaci a scopo analgesico ed antiinfiammatorio (terapia cortisonica per bocca o per via infiltrativa) e sulle terapie fisiche come la laserterapia ad alta potenza, l’ultrasuonoterapia e le onde d’urto. Nella fase del riassorbimento, in cui la calcificazione si presenta di materiale simil-gelatinoso può essere indicato il lavaggio percutaneo ecoguidato con la frammentazione ed aspirazione del deposito calcifico. Nel caso di fallimento dell’approccio conservativo, si rende necessario l’intervento artroscopico o in mini open.

Lavaggio percutaneo ecoguidato di una calcificazione del tendine sovraspinoso.

Neurostimolazione Interattiva (NSI)

La Neurostimolazione Interattiva (NSI) è un particolare tipo di elettroanalgesia sviluppata in Russia negli anni ’80 e ripresa negli Stati Uniti alla fine degli anni ‘90. Il razionale di questa tecnologia nasce dal tentativo di superare i limiti delle altre metodiche di elettroanalgesia, specie quello della variabilità dell’impedenza cutanea individuale, mediante un segnale in grado di “adattarsi” al corpo umano ed interagire con esso attraverso un sofisticato meccanismo di feedback. Il segnale tipico degli strumenti di NSI è caratterizzato da un’onda bifasica sinusoidale smorzata. Le frequenze di impulso e dell’onda sono variabili nel tempo in base ai valori di impedenza elettrica cutanea rilevati. I dispositivi di NSI presentano una duplice modalità di utilizzo che li differenzia nettamente dalle altre forme di elettroanalgesia: una fase diagnostica ed una fase terapeutica. Nella fase diagnostica lo strumento è in grado di rilevare, attraverso valori numerici, l’impedenza cutanea (o resistenza elettrica cutanea) e segnalare all’operatore le aree a bassa impedenza, espressione di processi patologici sottostanti. Nella fase terapeutica il dispositivo, opportunamente posizionato sopra le aree a bassa impedenza, invia una serie di impulsi elettrici di compensazione; mano a mano che l’organismo risponde alla stimolazione, gli impulsi si modificano (in voltaggio, frequenza e smorzamento del picco) e si regolano automaticamente. Questo ciclo di rilevazione e trattamento prosegue fino a che non viene ripristinata la normale impedenza cutanea. In questo modo, in maniera interattiva, lo strumento informa l’operatore sia sulle zone da trattare, sia quando il trattamento può ritenersi concluso. La NSI è molto diffusa in ambito sportivo. In letteratura, attualmente, sono disponibili lavori sul trattamento del dolore mio fasciale (Schabrun SM, 2012), della gonartrosi (Zeng C 2015), del dolore dopo artroprotesi di ginocchio (Nigam AK, 2011) ed osteosintesi per fratture (Gorodetskyi IG, 2007 e 2010).

EFFETTI BIOLOGICI – Gli effetti biologici della neurostimolazione interattiva sono possibili grazie al fatto che lo specifico segnale è in grado agire a molti livelli sul dolore. Innanzitutto la NSI eccita sia le fibre nervose afferenti di piccolo diametro Aδ (mieliniche) che C (amieliniche); inoltre, stimola anche il rilascio di oppioidi endogeni (endorfine, encefaline, dinorfine). I NSI paiono in grado favorire anche la produzione di neuropeptidi (NPs) che hanno un ruolo importante anche nella regolazione del dolore centrale. Tali effetti sono mediati dall’attivazione del sistema nervoso autonomo, attraverso i NPs. L’azione analgesica (Biggs N 2012, Nigam AK 2011) si manifesta non solo a livello centrale ma anche a livello locale e segmentale (cioè in sede del metamero spinale corrispondente). In sintesi i principali effetti biologici dei dispositivi di NSI sono:

  • Effetto analgesico attraverso i meccanismi del Gate Control, produzione di oppioidi endogeni e mediazione del dolore a livello del SNC
  • Effetto decontratturante sulla muscolatura.
  • Effetto antinfiammatorio ed antiedema, attraverso la regolazione del microcircolo e la stimolazione del circolo linfatico

MODALITA’ DI TRATTAMENTO – Gli elettrodi per la Neurostimolazione interattiva si applicano alla cute senza interposizione di gel. Possono essere di forme e dimensioni differenti per adattarsi al meglio alla superficie corporea da trattare; gli elettrodi sono inglobati in piastre flessibili applicate sulla cute o inseriti in manipoli che vengono mobilizzati manualmente sull’area da trattare o posizionati staticamente sui punti a bassa impedenza. Sono consigliate sedute a cadenza giornaliera, ciascuna della durata di 15-20 minuti. La seduta terapeutica si compone di due fasi.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLE CORRENTI ANALGESICHE – Tutte le correnti analgesiche sono indicate nel trattamento sintomatico del dolore neuropatico, soprattutto periferico. Le correnti analgesiche sono particolarmente efficaci nelle neuropatie primitive o secondarie; nella gestione del dolore che accompagna tutti i processi flogistici. Anche il dolore neoplastico è sensibile all’uso di correnti analgesiche, specie la TENS, sia pure con gli opportuni programmi. Per quanto riguarda la neurostimolazione interattiva, essa si presta particolarmente al trattamento dei traumi acuti con edemi e versamenti, del dolore post-chirurgico e delle radicolopatie.

Terapia del dolore

DOLORE MUSCOLO SCHELETRICO: Con le Terapie stumentali e le infiltrazioni eco guidate si può curare!

Le terapie strumentali (Laserterapia antalgica, Neurostimolazione Interattiva e Tecarterapia) e le infiltrazioni eco guidate sono metodiche che agiscono in maniera mirata sul dolore muscolo scheletrico, stimolando nel contempo i naturali processi di guarigione del nostro corpo. L’azione singola o combinata delle terapie permette nel giro di poche sedute di trattare quei fastidiosi dolori acuti e cronici che affliggono muscoli, articolazioni e tendini.

Dispositivo per Hilterapia

La Laserterapia antalgica sfrutta i benefici effetti della Luce Laser a fini antalgici, antiinfiammatori e biostimolanti:

  • Dispositivo Nd-Yag pulsato ad alta intensità (tecnologia HILT®)
  • Trattamento non è invasivo, in quanto il paziente sente unicamente un piacevole calore
  • Sono previste 4-8 sedute (2 volte alla settimana).

La Diatermia o Tecarterapia è una particolare forma di termoterapia endogena che utilizza frequenze comprese tra 0,45 e 1,2 MHz, cioè nella banda MF delle onde radio. Nella modalità capacitiva i target del trattamento sono i muscoli e di tessuti molli. Nella modalità resistiva gli obiettivi sono le ossa e le strutture che vi si inseriscono (tendini, legamenti, aponevrosi). Generalmente sono necessarie 6-8 sedute della durata di 15-20 minuti a cadenza giornaliera o a dì alterni. Le modalità capacitiva e resistiva, a parità di frequenza, possono essere erogate a diversi livelli energetici che corrispondono a precisi effetti:

  • Un basso livello energetico (50-100 W) presenta un effetto biostimolante, ma scarso effetto termico.
  • Un  alto livello energetico (200-300 W) presenta un effetto termico spiccato, con scarso effetto biostimolante.
  • Un medio livello energetico (100-200 W) ha caratteristiche intermedie.

Gli effetti biologici indotti dalla diatermia sono quelli tipici della termoterapia endogena: antalgico, elasticizzante e decontratturante, iperemico.

Terapia InterX

La Neuro Stimolazione interattiva (NSI) è una interessante tecnologia sviluppata in Russia negli anni ‘80. Essa utilizza un segnale sinusoidale bifasico variabile. Lo strumento rileva le aree a bassa impedenza cutanea ed invia un impulso di compensazione a livello centrale, fino al ripristino della normale impedenza cutanea. I dispositivi NSI stimolano selettivamente le fibre nervose Aδ e C a produrre Neuropeptidi ad effetto antalgico e regolatore. Le sedute durano ciascuna 15-20 minuti per un totale di 5-10, due volte alla settimana.

Infiltrazione ecoguidata

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche (cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita ed anestetici locali) all’interno di tessuti molli (ad esempio tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, piccole articolazioni delle mani o dei piedi..) con l’ausilio di sonda ecografica. La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, in modo da ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali:

  • Trattamento mininvasivo locale che agisce in maniera precisa e mirata
  • Previste 3-6 sedute a cadenza di una alla settimana
  • Riduce il dolore ed i tempi di guarigione

Le due metodiche come detto possono essere utilizzate singolarmente od in associazione a discrezione del Dr. Valent. Le principali indicazioni sono:

  1. Tendinopatie
  2. Artrosi
  3. Calcificazioni e/o speroni
  4. Traumi (distorsioni, contusioni..)
  5. Cervicalgie e lombalgie

Tendinopatia achillea

Tendinopatia achillea

Il Tendine d’achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. Esso collega il muscolo tricipite surale al calcagno. La Tendinopatia achillea è una classica patologia da sovraccarico funzionale (Overuse), in cui i microtraumi ripetuti determinano delle alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica esponendolo ad ulteriori lesioni (Archambault et al. 1995). La Tendinopatia achillea ha una elevata incidenza negli sportivi, in particolare nella corsa (11% di tulle le patologie sport specifiche), nella danza (9%), nel tennis (2-4%) e nel calcio (2,4%). Nella popolazione adulta ha invece una prevalenza di 2,35 casi ogni 1000 richieste di consulto.

I fattori predisponenti la Tendinopatia achillea si suddividono in fattori intrinseci se legati alle caratteristiche individuali ed estrinseci se indipendenti dalle caratteristiche del soggetto. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’achille al suo terzo medio, età avanzata, sovrappeso, difetto posturali o dell’appoggio plantare, dismetrie agli arti inferiori, deficit ed asimmetria di forza ed elasticità, pregressi traumi. I principali fattori estrinseci sono scorrette tecniche di allenamento o di lavoro, calzature inadeguate, terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure, assunzione di farmaci tossici per i tendini (fluorchinolonici, corticosteroidi..). Le Tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

  1. Tendinopatia inserzionale
  2. Tendinopatia non inserzionale

La Tendinopatia inserzionale è localizzata in un area entro i 2 cm dall’inserzione calcaneare. Essa ha una prevalenza del 20-25% ed è caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, micro calcificazioni e lesioni parziali. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Questo tipo di tendinopatia ha come principale fattore predisponente il sovraccarico funzionale in presenza di piede a morfotipo cavo-supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia.

Esame ecografico nella tendinosi achillea

La Tendinopatia non inserzionale o del terzo medio è localizzata invece nella zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, zona interessata da una minore irrorazione ematica. Questa tipologia di tendinopatia cronica è la più frequente (55-65%) e potenzialmente la più insidiosa, perché è associata ad una maggiore incidenza di rottura sottocutanea del tendine d’achille. La Tendinopatia non inserzionale è caratterizzata da degenerazione tendinea (o Tendinosi) senza evidenza di infiammazione nel contesto tendineo. La Tendinosi si manifesta con ispessimento tendineo, disorganizzazione delle fibre collagene, incremento della matrice extracellulare, alterazioni della cellularità, neoangiogenesi, lesioni parziali di tipo longitudinale o più frequentemente ovalare. La tendinosi è spesso accompagnata da Peritendinite con flogosi del peritenonio, versamento sieroso e nelle forme più cronicizzate aderenze che limitano il normale scorrimento del tendine nella sua guaina. In alcuni casi la tendinosi interessa anche il tendine del Plantare (posizionato medialmente al tendine d’achille ma che può mancare nel 10-20% dei soggetti) con possibile adesione fibrocicatriziale tra esso ed il tendine d’achille.

Il fenomeno della neoangiogenesi è presente in circa il 70% dei tendini sintomatici. La neoangiogenesi consiste nella formazione di nuovi vasi accompagnati da nervi sensitivi che a partire dal peritenonio si approfondano all’interno del tendine, prevalentemente nella sua porzione ventrale.

I sintomi tipici delle tendinopatie achillee sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione e rigidità mattutina.

La causa del dolore nelle Tendinopatie achillee è argomento ancora dibattuto. La teoria maggiormente accreditata attribuisce il motivo alla presenza di nervi sensitivi che accompagnano i vasi neoformati durante la neoangiogenesi e che producono sostanze nocicettive e pro-infiammatorie (Acido Glutammico e Sostanza P in particolare).

Il trattamento conservativo è il primo approccio alle Tendinopatie achillee croniche, mentre la chirurgia è riservata in caso di fallimento delle terapie conservative per almeno 6 mesi. Tra i trattamenti conservativi forte evidenza in letteratura hanno gli esercizi eccentrici in particolare nelle Tendinopatie non inserzionali. Esistono vari protocolli eccentrici tra cui il più conosciuto è quello di Halfredson H. Per quanto riguarda le terapie strumentali le onde d’urto a bassa energia (ESWT) hanno un evidenza moderata in particolare nelle Tendinopatie inserzionali. Esistono protocolli che associano le onde d’urto agli esercizi eccentrici con risultati migliori rispetto alle singole terapie. La Laserterapia a bassa intensità (LLLT) ha una moderata evidenza sulle Tendinopatie non inserzionali. Le altre terapie conservative come infiltrazioni, ortesi, NSAIDs, crioterapia hanno, attualmente, livelli di evidenza limitati.

Il Dr. Valent ha sviluppato un protocollo di trattamento integrato delle tendinopatie achillee al terzo medio che ha evidenziato ottimi risultati. Il protocollo è costituito da 3 punti cardine:

  1. Needling percutaneo ecoguidato + iniezione intratendinea /peritendinea di

    Infiltrazione ecoguidata

    Acido Ialuronico a medio/basso peso molecolare (800-1200 Kd) con 3 sedute a cadenza settimanale.

  2. Esercizi eccentrici + Stretching delle catene posteriori con protocollo di Halfredson modificato (30 ripetizioni/giorno x 6 settimane).
  3. Terapia per bocca: Integratore con sostanze utili per il trofismo tendineo (Collagene tipo I..).

Il protocollo integrato in  base alla casistica del Dr. Valent ha evidenziato ottimi risultati in termini di riduzione del dolore, incremento dei punteggi funzionali, riduzione del grado di tendinosi nelle tendinopatie al terzo medio. Il protocollo modificato può essere utile anche nelle forme inserzionali.

Infiltrazioni ecoguidate articolari e tendinee

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (ad esempio tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, piccole articolazioni delle mani o dei piedi..) con l’ausilio di sonda ecografica. La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, in modo da ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali. L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore (quello da noi preferito) o laterale. Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile da uno o due operatori. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Acido ialuronico

Molecola dell’acido ialuronico

L’acido ialuronico (AI) è un componente fondamentale dei tessuti connettivi. L’AI è un polisaccaride lineare che fa parte della famiglia dei glicosaminoglicani ed è presente nella sostanza amorfa di cartilagine e tendine, nel liquido e nella membrana sinoviale. Nel tessuto cartilagineo e tendineo l’acido ialuronico e i proteoglicani costituiscono una struttura tridimensionale in grado di assorbire acqua, conferendo ai tessuti elasticità e resistenza. Nel liquido sinoviale l’AI è responsabile della viscosità ed ha azione lubrificante ed ammortizzante. Nella membrana sinoviale invece esercita una protezione meccanica sui sinoviociti e sulle terminazioni nervose, mantenendo l’omeostasi dell’ambiente articolare.

L’utilizzo terapeutico dell’acido ialuronico in sede articolare o tendinea viene denominato viscosupplementazione. Questa metodica è molto diffusa nella pratica clinica e la sua efficacia è comprovata da numerosi studi scientifici. Nelle condropatie e nell’artrosi l’AI iniettato direttamente in articolazione è in grado di determinare diversi effetti biologici:

  • Effetto visco-elastico: ripristino delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del liquido sinoviale,
  • Effetto visco-induttivo: stimolo alla produzione di AI endogeno,
  • Riduzione degli indici di infiammazione sinoviale
  • Riduzione dell’apoptosi indotta da NO

In queste patologie vengono solitamente utilizzati preparati a medio/basso peso molecolare (500-1200 kDalton) nelle forme iniziali ed ad alto peso molecolare (1300-3600 kD) in quelle avanzate. Da un punto di vista clinico la viscosupplementazione intra-articolare ha un buon effetto sul dolore a medio-lungo termine (6-12 mesi), determina un buon incremento funzionale e pochi effetti collaterali. Il trattamento necessita solitamente di applicazioni multiple (3-5 sedute) e non deve essere effettuato in caso di sinovite acuta (in questo caso è meglio partire con un cortisonico retard).

La viscosupplementazione è effettuata con successo anche nelle tendinopatie degenerative e nelle lesioni parziali (in particolare nella patologia di cuffia dei rotatori, del tendine rotuleo e dell’achilleo). Gli studi infatti dimostrano che l’acido ialuronico è in grado di regolare la produzione di Metallo-proteasi (MMP), promuovere la riparazione e la biosintesi delle componenti tendinee e ridurre la neo-vascolarizzazione e il conseguente sviluppo di terminazioni nervose sensitive (che provocano dolore). I protocolli terapeutici in caso di tendinopatia prevedono l’esecuzione di 3-5 sedute a cadenza settimanale/bisettimanale con acido ialuronico a medio/basso peso molecolare. Recentemente i protocolli infiltrativi eco guidati vengono sempre più utilizzati, al fine di garantire una sempre maggiore precisione ed efficacia di trattamento.

Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

La sindrome da conflitto femoro acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dell’anca di recente acquisizione che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Questo conflitto porta ad un progressiva lesione del labbro acetabolare, con un alterazione della produzione del liquido sinoviale e ad un danno cartilagineo che, nel tempo, favoriscono l’insorgenza di artrosi. La FAI può essere conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca e colpisce soprattutto giovani sportivi di sesso maschile, in quanto le attività ripetitive ad elevata intensità tipiche dello sport possono rendere manifesta questa patologia. Gli sport dove si evidenzia maggiormente il FAI sono calcio, hockey, basket, rugby. Circa il 68% dei calciatori professionisti, ad esempio, presentano alterazioni anatomiche delle anche, mentre negli atleti con pubalgia è alta la prevalenza di reperti radiografici di FAI.

Conflitto misto Cam-Pincer

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è caratterizzato da una prominenza del profilo acetabolare con un eccessiva copertura della testa femorale, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della regione antero-superiore della giunzione testa-collo femorale, con perdita della sua concavità. Queste alterazioni anatomiche determinano un precoce contatto durante i movimenti tra testa femorale e acetabolo con lesione del labbro e progressivo slaminamento della cartilagine.

Sintomatologia: La FAI si manifesta con dolore e limitazione funzionale progressiva in flessione e rotazione interna. Il dolore si localizza generalmente all’inguine dopo uno sforzo fisico (attività sportiva, stazione eretta prolungata), ma talvolta può anche essere riferito al gluteo (caratteristico il segno della “C” con il paziente che posiziona l’indice sull’anca ed il pollice sul gluteo). Inizialmente il dolore è lieve e non costante, in seguito si fa sempre più intenso e frequente, limitando le attività sportive e le comuni attività quotidiane. Con il progredire della patologia anche la deambulazione diventa difficoltosa, con comparsa di zoppia di fuga. Alla Gait Analisys i pazienti con FAI presentano durante la deambulazione una limitazione dell’abduzione e della flesso-estensione e una diminuita motilità pelvica sul piano frontale.

Diagnosi: L’esame clinico più rappresentativo è il test in flessione (100°), adduzione ed intrarotazione (FADIR) forzate dell’anca che provocano dolore. Anche flessione, abduzione ed extrarotazione (FABER) possono essere positivi. Completano la diagnosi la Radiografia tradizionale del bacino in AP ed oblique (frog views) e la Risonanza Magnetica con contrasto (in grado di evidenziare le lesioni del labbro e della cartilagine). I segni radiologici più indicativi sono il cross-over (per la retroversione dell’acetabolo) e l’aumento dell’angolo alfa (per il cam impingement). La diagnosi differenziale è principalmente con coxartrosi, tendinopatia dell’ileopsoas e degli adduttori, lesioni labrali ed osteite pubica.

Trattamento: Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, attraverso il recupero del range of motion, dell’elasticità capsulare e muscolare ed il bilanciamento delle coppie di forza muscolari lombo-pelviche e del cingolo. Altrettanto importante è la modifica delle tecniche di allenamento evitando gli squat ed in generale le esercitazioni con una flessione dell’anca > a 45°. Ausilio nel trattamento sono le terapie strumentali antiinfiammatorie e rigenerative (laser ad alta potenza, onde d’urto, ipertermia), le terapie manuali ed il kinesiotaping. Molto efficaci nel recupero funzionale e nella riduzione della sintomatologia si rilevano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e PRP (per informazioni contattare il Dr. Valent). Nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, si rivela efficace la chirurgia d’anca con tecnica artroscopica o mini-open, con la quale è possibile riparare o asportare il labbro lesionato, trattare piccole lesioni condrali, effettuare la plastica dell’acetabolo o della testa femorale ed eseguire sinoviectomia. Il recupero funzionale dopo artroscopia di anca prevede circa 45 giorni per le normali attività quotidiane (ADL) e 3-6 mesi per le attività sportive.