Sindrome femoro-rotulea

La sindrome femoro-rotulea (SFR) e la tendinopatia sotto-rotulea (ginocchio del saltatore) sono le cause più frequenti di dolore anteriore di ginocchio. La SFR ha una maggiore ha una incidenza maggiore nei giovani adulti (18-30 anni) ed in particolare nel sesso femminile (2,5 volte più dei maschi). Tra le discipline sportive sono maggiormente affetti corridori (soprattutto quelli in montagna), danzatori, pattinatori, sollevatori di peso e le discipline di salto.

La SFR è una sindrome clinica caratterizzata da dolore rotuleo o perirotuleo, che compare spontaneamente o durante le attività quotidiane come eseguire le scale (in discesa), correre od accovacciarsi. Il dolore può comparire anche mantenendo a lungo la posizione seduta (segno del “cinema” o dell’”aereo”). La sintomatologia dolorosa tende a peggiorare progressivamente, limitando le normali attività quotidiane e le attività sportive, con conseguente riduzione della qualità della vita dei soggetti affetti.

La SFR è la conseguenza di una alterata escursione della rotula sulla troclea. In condizioni non patologiche, durante il movimento di flesso-estensione di ginocchio la rotula si sposta dall’alto al basso e non trasversalmente. In massima estensione la rotula tende ad essere spinta all’esterno perché il quadricipite ed il tendine rotuleo formano un angolo ottuso, ma viene stabilizzata dalla contrazione del muscolo vasto mediale obliquo (VMO), dalla tensione del legamento alare mediale e dal fatto che la faccia esterna della troclea è maggiormente prominente rispetto a quella interna.

Disegno che evidenza i profili di rotula e troclea ed il loro rapporto (da Sanchis Alfonso, 2006)

Nell’ambito della sindrome femoro-rotulea i quadri patologici più importanti sono:

  1. lnstabilità rotulea
  2. Iperpressione esterna

Il perdurare di queste alterazioni può determinare una progressiva sofferenza della cartilagine rotulea con iniziale edema e rammollimento (Grado I, sec. Outerbridge) fino alla formazione di lesioni osteocondrali (Grado IV). L’instabilità rotulea può favorire la sua lussazione traumatica (trauma indiretto in valgo-rotazione esterna o diretto), evento più frequente nei giovani sportivi e nel sesso femminile. Dopo una prima lussazione il quadro d’instabilità può peggiorare, favorendo nuovi episodi (in questo caso si parla di sublussazione recidivante di rotula). Esiste inoltre un’associazione tra SFR e tendinopatie dell’apparato estensore, soprattutto il sotto rotuleo.

Angolo Q

Le cause di scorretta escursione rotulea sono diverse:

  1. Malallineamenti: l’allineamento dell’apparato estensore si valuta misurando sul piano frontale l’angolo (angolo Q) formato dalle linee immaginarie tra la spina iliaca anterosuperiore (SIAS) ed il centro della rotula (vettore di forza del quadricipite femorale) e tra il centro della rotula e la tuberosità ischiatica (angolo anatomico della rotula). Questo angolo nel soggetto normale ha un’ampiezza < 20°. In caso di iper-pronazione del piede, rotazione esterna tibiale, antiversione femorale o valgismo di ginocchio l’angolo Q aumenta, favorendo l’insorgenza di SFR. Inoltre, sul piano sagittale una rotula eccessivamente alta favorisce sia instabilità che iperpressione rotulea.
  2. Displasie: le displasie di rotula o della troclea femorale sono fattori favorenti la SFR. Tra queste citiamo ipoplasia della rotula, rotula bipartita, ipoplasia del condilo femorale laterale (che favorisce lo scivolamento laterale rotuleo); altre alterazioni displasiche sono ipoplasia del vasto mediale obliquo e tuberosità tibiale troppo esterna.
  3. Alterazioni funzionali: La debolezza dei muscoli abduttori ed extra rotatori delle anche provoca il valgo dinamico di ginocchio (adduzione di femore ed abduzione di tibia) che predispongono l’iperpressione rotulea esterna; l’ipotono del quadricipite femorale (in particolare del VMO), la lassità del legamento alare mediale e la retrazione di vasto laterale, alare laterale e bandeletta analogamente favoriscono la traslazione rotulea laterale. Tra le cause estrinseche citiamo scorretti allenamenti o eccessivi carichi sportivi.

Diagnosi: All’esame obiettivo si può evidenziare ipotono del quadricipite e/o del vasto mediale, accorciamento delle catene laterali e posteriori; a volte è presente lieve versamento nello sfondato sotto quadricipitale; la compressione passiva della rotula ed il test della raspa* sono tipicamente positivi, provocando dolore e scroscio articolare; dolorosa può essere anche la contrazione isometrica del quadricipite contro resistenza tra 0 e 30° di flessione. Una eccessiva traslazione o inclinazione laterale della rotula indicano, invece, instabilità rotulea; Il tilt rotuleo laterale è determinato dalla lassità del legamento alare mediale e contemporanea retrazione/rigidità dell’alare laterale. Nelle instabilità anche il test di apprensione* risulta positivo. Per quanto riguarda gli esami strumentali, la radiografia convenzionale con proiezioni assiali a 30°-45°-60° gradi riescono ad evidenziare una displasia rotulea o trocleare. La RMN evidenzia invece la presenza di versamento articolare, alterazione della cartilagine femoro-rotulea e lesioni associate.

Tilt laterale della rotula in caso d’instabilità

Trattamento: è per lo più conservativo; in fase acuta è necessario ridurre i carichi sportivi. In questa fase si consigliano FANS, crioterapia, terapie strumentali antalgiche (Tecar, Laser, Ultrasuoni) e terapia manuale mio tensiva, abbinata allo stretching di ischio-crurali, vasto laterale, gemelli e tensore della fascia lata; Ridotto il dolore iniziano gli esercizi terapeutici (ET). Gli ET sono effettuati coinvolgendo in sinergia rachide lombosacrale, anche e ginocchia e sono volti principalmente al:

  • Potenziamento selettivo del vasto mediale obliquo, per sfruttare il suo effetto “centrante” sulla rotula; importante è anche il rinforzo di abduttori ed extrarotatori delle anche che migliorano la cinematica del ginocchio e riducono il valgo dinamico. Si inizia con il rinforzo isometrico ed isotonico in catena cinetica chiusa, evitando la flessione eccessiva delle ginocchia. La catena cinetica aperta e la cyclette (a sellino alto) vengono inserite successivamente.
  • Detensione di ischiocrurali, tensore della fascia lata, gemelli e legamento alare laterale
  • Esercizi propriocettivi statici e dinamici, per migliorare la cinematica degli arti inferiori e ridurre il valgo dinamico
  • Graduale ripresa della corsa su tapis roulant

Durante il percorso riabilitativo possono essere utilizzate ginocchiere con centraggio rotuleo e praticato il taping tipo McConnel o il Kinesio Taping, al fine di ridurre l’inclinazione e la lateralizzazione rotulea. Nei difetti di appoggio plantare come ad esempio le ipepronazioni, sono indicati plantari correttivi. In caso di sofferenza o lesione della cartilagine si rivelano utili gli integratori per il trofismo osseo e cartilagineo e le infiltrazioni con acido ialuronico o PRP al fine di ridurre l’infiammazione e dare un supporto trofico alla cartilagine.

Nei casi più gravi o non responsivi al trattamento conservativo, si rende necessario l’intervento chirurgico di release dell’alare laterale, associato alla trasposizione della tuberosità tibiale.

*- Il test della raspa si effettua a ginocchio esteso, spingendo con la mano la rotula dall’alto verso il basso; a questo punto si chiede di contrarre il quadricipite. La manovra è positiva se provoca dolore e scroscio articolare.

– il test di apprensione si effettua con il ginocchio esteso; l’esaminatore blocca lateralmente la rotula. Richiedendo al paziente di flettere il ginocchio la rotula tendenderà a sublussarsi, provocando dolore.

Sindrome della bandeletta

La sindrome della bandeletta (o tratto) ileo-tibiale consiste nell’infiammazione acuta o cronica della omonima bandeletta. In circa il 30% dei casi si associa una borsite. La bandeletta è una spessa striscia di tessuto connettivo fibroso che decorre lungo la coscia laterale, inserendosi prossimalmente sui tendini grande gluteo e tensore della fascia lata (con i quali è in continuità funzionale) e distalmente sul tubercolo di Gerby, situato nella faccia antero-laterale della tibia prossimale (alcune fibre si inseriscono anche sul retinacolo laterale rotuleo e sul tendine bicipite femorale). Il tratto ileo-tibiale contribuisce alla stabilizzazione dinamica del ginocchio e partecipa ai movimenti di estensione/rotazione esterna di ginocchio ed abduzione di anca.

Anatomia della coscia antero-laterale (da https://www.medicinenet.com)

Questa sindrome risulta più frequente in fondisti e mezzo-fondisti (fino al 14%), ciclisti, sollevatori di pesi.

La causa della sindrome è la frizione ripetuta della bandeletta con il condilo femorale esterno, durante i movimenti di flesso-estensione di ginocchio. Il conflitto avviene prevalentemente a ginocchio flesso di 30° dove il contatto tra bandeletta e condilo femorale è massimo. Nella corsa il conflitto è maggiore nella transizione tra la fase di appoggio del piede e quella di spinta. Inoltre, in questa fase i muscoli grande gluteo e tensore della fascia lata si contraggono eccentricamente provocando tensione della bandeletta. Nei ciclisti è molto importante una corretta biomeccanica in quanto il sellino troppo alto o il dorso troppo distante, favoriscono l’infiammazione della bandeletta. Uno dei principali fattori di rischio è la debolezza dei muscoli abduttori/extrarotatori delle anche che favorisce il valgo dinamico del ginocchio (con adduzione di anca e rotazione interna tibiale) durante la corsa; altri fattori favorenti sono dismetria degli arti, varismo di ginocchio, cavismo del piede.

Sintomi e segni: Dolore localizzato al condilo femorale esterno di ginocchio, irradiato alla faccia laterale di tibia ed alla coscia laterale che aumenta durante la corsa (inizialmente dopo 2-3 km) o nella discesa dalle scale. Camminando a ginocchio esteso il dolore tende a ridursi. La palpazione della bandeletta è dolorosa ed è apprezzabile tumefazione e crepitio. Meno frequente è il dolore inserzionale distale sul tubercolo di Gerby. I test di Noble e Ober sono spesso positivi. Nel test di Ober si estende ed abduce l’anca a ginocchio esteso con il paziente in decubito controlaterale; successivamente si adduce l’anca provocando tensione a fascia lata e bandeletta.

Diagnosi: la diagnosi è clinica ed ecografica. Si pone diagnosi differenziale con altre tendinopatie di ginocchio come quelle di bicipite femorale e popliteo; sindrome femoro-rotulea; meniscopatia esterna; lesione del LCL, radicolopatia L5, sindrome miofasciale.

Terapia: Risulta importante il riposo funzionale dallo sport (sospensione di corsa e bici!); in questa fase si effettua terapia antinfiammatoria locale e sistemiche (crioterapia, cerotti e FANS per bocca), terapia strumentale (laser, ultrasuoni, tecarterapia), allungamento miofasciale di psoas, glutei, tensore della fascia lata e riprogrammazione posturale (ad esempio con plantari e rialzi in caso di dismetrie); successivamente è importante il rinforzo muscolare (abduttori ed extrarotatori delle anche) che è propedeutico alla ripresa dell’attività sportiva che però sarà graduale, incrementando progressivamente intensità e frequenza. Molto importante il controllo della tecnica di corsa, inducendo un aumento della cadenza per evitare un eccessiva flessione di ginocchio. Nel caso di persistenza dei sintomi possono essere molto utili le infiltrazioni ecoguidate con collagene, acido ialuronico con o senza steroidi.

Ginocchio doloroso o gonalgia

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia (circa il 9% dei pazienti) e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio è il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno in sezione forma triangolare. I menischi hanno funzione di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà, con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I muscoli motori del ginocchio sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di ginocchio doloroso ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Gonartrosi
  • Tendinopatie croniche (rotulea, della zampa d’oca, bandeletta ileo-tibiale)
  • Sindrome femoro-rotulea

Diagnosi: Innanzitutto è fondamentale eseguire una corretta anamnesi per capire la causa di patologia (traumatica, microtraumatica o degenerativa), la localizzazione ed il tipo di dolore. Nell’esame obiettivo è importante valutare in primis l’assetto degli arti inferiori (angolo Q, varismo o valgismo di ginocchio, appoggio plantare, dismetrie), poi l’articolarità del ginocchio e la stabilità di ginocchio (stress in varo-valgo e cassetto anteriore) e rotula (tilt rotuleo, scivolamento laterale e mediale). Infine si eseguono test specifici inerenti alla patologia in oggetto.

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN).

Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico, ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico seguito dalla fisioterapia post-operatoria.

Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale (o Kinesiterapia) da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. Se l’asse del ginocchio è anomalo (varo o valgo) o l’appoggio plantare scorretto (pronato o supinato) può essere indicato l’utilizzo di plantari correttivi. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie iniziali è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

Ginocchio del saltatore (Jumper’s knee) o tendinopatia rotulea

Il ginocchio del saltatore o “jumper’s knee” è una tipica tendinopatia inserzionale a carico dell’apparato estensore del ginocchio che affligge soprattutto gli atleti dediti a sport con frequenti scatti e balzi (pallavolo, pallacanestro, atletica).  Il jumper’s knee ha una prevalenza tra gli sport di circa l’8% e colpisce il 14% dei pallavolisti ed il 13% dei cestisti. La tendinopatia può essere localizzata al polo inferiore della rotula (65%), al polo superiore (25%) o alla tuberosità tibiale (10%). L’eziopatogenesi è legata ad un sovraccarico funzionale dell’apparato estensore da microtraumi eccentrici ripetuti nel tempo, con tentativi di riparazione inefficaci. I fattori predisponenti sono sia di tipo estrinseco che intrinseco:

  • Malallineamento rotuleo ed alterato appoggio plantare
  • Osteocondrosi del ginocchio (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson).
  • Ridotta dorsiflessione della caviglia
  • Sovrappeso
  • Calzature non idonee.
  • Superfici di gioco inadatte.
  • Intensità, frequenza e metodiche di allenamento scorrette.

A causa della patologia il tendine si presenta ispessito e con aree inserzionali di degenerazione, microlesione e neovascolarizzazione senza evidenti processi infiammatori.

Sintomatologia: Il dolore si presenta in particolare durante la fase eccentrica del movimento e cioè nelle fasi di decelerazione, salto, discesa con andamento ingravescente, dapprima a riposo e successivamente durante l’attività tale da limitare od impedire l’attività stessa. La classificazione secondo Blazina (1973) è in quattro gradi:

  1. Dolore dopo attività sportiva senza limitazione funzionale.
  2. Dolore all’inizio dell’attività, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo l’attività, condiziona la prestazione fisica.
  3. Dolore durante e dopo l’attività con limitazione del rendimento atletico.
  4. Lesione tendinea, impossibilità di effettuare qualsiasi attività.
Tendinopatia rotulea all’esame ecografico

La diagnosi è prevalentemente clinica, coadiuvata dall’ecografia e dalla Risonanza Magnetica. Importante differenziare il ginocchio del saltatore dalla condropatia rotulea (talvolta coesiste) e dalla sindrome femoro-rotulea (più frequente nel sesso femminile). Nei pazienti adolescenti è necessario escludere la presenza di apofisite alla tuberosità tibiale (Osgood-Schlatter) o all’apice inferiore rotuleo (Sinding-Larsen-Johansson).

Il trattamento è generalmente conservativo. Il protocollo riabilitativo prevede inizialmente la riduzione dell’attività sportiva, associando terapia antiinfiammatoria, crioterapia, stretching ed utilizzo di cinturino sottorotuleo. In questa fase è utile anche la correzione degli eventuali difetti d’appoggio con plantari. Tra le terapie strumentali quelle più utilizzate sono Laser ad alta potenza, Diatermia, US a freddo ed Onde d’urto.

In fase subacuta iniziano gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed in particolare eccentrico (secondo Curwing e Stanish), associando stretching ed esercizi propriocettivi. Nelle forme più gravi si può rendere utile il Massaggio trasverso profondo ed il trattamento infiltrativo con acido ialuronico e/o PRP. Infine si procede al ricondizionamento cardiorespiratorio ed al ritorno allo sport.

Esercizio eccentrico per tendinopatia rotulea

Il Trattamento chirurgico è da riservare in caso di insuccesso delle terapie conservative per oltre 6 mesi. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono:

  •  Toilette inserzionale, perforazioni, scarificazioni
  •  Microdebridment con vaporizzatore