Dolore di polso e mano

Polso e mano sono frequentemente coinvolti in patologie traumatiche acute (sportive o lavorative), microtraumatiche, infiammatorie (reumatiche) e degenerative (artrosi primaria e secondaria). Il dolore di polso e mano condiziona fortemente la funzionalità dell’arto superiore, mentre esiti anche lievi di lesioni nervose periferiche producono alterazioni nella corretta percezione dello stimolo sensoriale. Tra le principali patologie elenchiamo:

  • Tendinopatie: flesso-estensori delle dita (con o senza dito “a scatto”), Sindrome di De Quervain
  • Traumi distorsivi con fratture, lesioni capsulo-legamentose o della Fibrocartilagine triangolare (FCT), rotture e/o lussazioni tendinee
  • Linfedemi post-traumatici e sindrome algodistrofica
  • Artropatie degenerative (rizoartrosi, artrosi radio-carpica…)
  • Sindrome del Tunnel carpale
  • Artropatie infiammatorie (AR, Artriti sieronegative…)

Sindrome di De Quervain: Tenosinovite a livello della guaina tendinea dell’abduttore lungo ed estensore breve del pollice. È la più frequente tendinopatia da sovraccarico del polso, in particolare a chi effettua la presa manuale con inclinazione ulnare (canoa, canottaggio, tennis, pallavolo). F>>M (lassità costituzionale). La causa è la frizione prolungata dei tendini con lo stiloide radiale.

Sintomatologia: dolore e tumefazione a livello dello stiloide radiale, esacerbato dalla estensione-abduzione del pollice.

Diagnosi: Test di Filkenstein, Ecografia

Diagnosi differenziale: stiloidite, artrosi TM, neuropatia del ramo sensitivo del n. radiale                             

Infiltrazione ecoguidata

Trattamento:

  •  Riposo funzionale, utilizzo di ortesi statiche
  •  Crioterapia, FANS locali e sistemici
  •  Infiltrazioni o mesoterapia con corticosteroidi e collagene,
  •  Terapie fisiche (Laser ad alta potenza, US crio)
  •  Decompressione chirurgica nei casi gravi                         

Rottura estensore comune delle dita lunghe: È più frequente in età giovanile, M>>F, prevalente a dx e tipica di basket e pallavolo. Il trauma può essere diretto in iperestensione o indiretto in iperflessione. La rottura tendinea è favorita dalla scarsa vascolarizzazione a livello preinserzionale distale. Si può avere a due livelli:

  • interfalangea distale (Mallet finger), frequente
  • interfalangea prossimale (Boutonniere), rara
Tipologie di deformità alle dita. D: Mallet finger; E: Botounniere

Mallet finger: si verifica con l’iperflessione della interfalangea distale e si classifica in 4 tipi a seconda della presenza di avulsione ossea e della grandezza del frammento osseo. Se non trattato si trasforma in dito a collo di cigno con iperestensione della IFP e flessione della IFD.

Botounniere: si verifica con l’iperflessione dell’interfalangea prossimale e consiste nella rottura della sola banda centrale del tendine con conseguente flessione della interfalangea prossimale ed estensione della interfalangea distale.

Trattamento:

  • 1° sett. Conservativo
  • 1°- 3° sett. conservativo-chirurgico
  • dopo 3° sett. astensione o chirurgia

Trattamento conservativo

  • Mallet finger: splint in iperestensione per 6-8 settimane
  • Boutonniere: splint con iperestensione della interfalangea prossimale e flessione libera della interfalangea distale, continua per 6 settimane + discontinua per altre 6 settimane.
  • Poi, rieducazione funzionale cauta e progressiva con utilizzo eventuale di tutore dinamico e Terapie fisiche (US, ET, Crioterapia, Magnetoterapia, Laser)

Trattamento chirurgico

  • Sutura semplice, reinserzione, tenotomia e tenodesi in accorciamento

Rottura tendine flessore profondo: La sede più frequente è il IV dito, colpisce maggiormente i maschi ed è tipica degli sport di contatto. Il trauma in genere è indiretto in iperestensione dell’IFD a partire da dito flesso (come per afferrare la maglietta dell’avversario) o per una brusca flessione dell’IFD.

Classificazione (Leddy e Packer ‘77):

1 – Il tendine avulso si retrae fino al palmo della mano, con rottura dei vincula e stravaso ematico

2 – Il tendine è retratto fino all’IFP con o senza frammento osseo, i vincula sono intatti (varietà più frequente)

3 – Il tendine è retratto fino alla puleggia A4 perché si associa distacco di un frammento osseo che impedisce un ulteriore retrazione

Sintomi: edema, versamento (tipo I) ed impotenza funzionale in flessione della IFD

Trattamento: Chirurgico + Fkt

  • Lesione tipo I: reinserzione alla IFD entro 10 gg, rieducazione x 8 settimane.
  • Lesione tipo II e III: reinserzione alla IFD entro 6 settimane (quella precoce è da preferire) + rieducazione x 5 settimane.

Fratture di polso: Le fratture articolari dell’epifisi distale del radio costituiscono una patologia di riscontro comune (1/6 fratture in P.S.), più colpito il sesso femminile oltre 60 aa (fratture da fragilità).

Le fratture di polso possono interessare l’estremità distale del radio e/o dell’ulna e/o l’articolazione radio-carpica. Meccanismi d’azione:

  • Traumi diretti sono quelli che causano la frattura direttamente nel punto dell’osso cui sono applicati.
  • Traumi indiretti.

Il meccanismo traumatico più frequente è rappresentato dall’impatto della superficie carpale contro l’epifisi radiale distale in iperestensione.

Classificazione:

  • Fratture di tipo 1 (da iperestensione) sono extra-articolari e stabili (Colles).
  • Fratture di tipo 2 (da taglio) sono articolari, a rima obliqua (Barton, stiloide radiale).
  • Fratture di tipo 3 (da compressione) sono il risultato dell’impatto del carpo sulla superficie radiale distale
  • Fratture di tipo 4 (da avulsione) sono determinate da traumi ad alta energia dove l’intervento di forze rotazionali può causare lesioni legamentose intra-carpali.
  • Fratture di tipo 5 (combinate) sono determinate dalla diversa associazione dei precedenti meccanismi traumatici.

Diagnosi:

  • Clinica: tumefazione ed ecchimosi locale, deformità del polso (visibile o palpabile), dolore spontaneo e alla palpazione e limitazione funzionale.
  • Strumentale: Rx standard, RMN, TAC

Trattamento:

  • Conservativo: riduzione ed applicazione di apparecchio gessato brachiometacarpale (gomito e mano flesse e polso ulnarizzato) x 20 gg e poi antibrachiometacarpale x 15 gg
  • Cruento: Riduzione e sintesi con fili percutanei di K ed apparecchio gessato, fissatore esterno, placche e viti a cielo aperto.
  • CEMP 6-8 h al dì per 20-30 gg, Diatermia, US
  • Tp farmacologica: Bisfosfonati, Ca + Vit. D
  • Rieducazione funzionale cauta e graduale

Le principali complicanze delle fratture sono viziosa consolidazione, ritardi di consolidazione o pseudoartrosi, algodistrofia, sofferenza del nervo mediano.

Tra le fratture di polso citiamo anche la frattura dello scafoide, con un meccanismo in iperestensione ed inclinazione radiale. Questa frattura risulta particolarmente insidiosa perché non sempre viene diagnosticata dalla radiografia standard (neanche la proiezione specifica è sempre dirimente) e se non adeguatamente diagnosticata e/o trattata può esitare in necrosi asettica o pseudoartrosi dello scafoide. Nei casi dubbi è bene eseguire sempre una RMN o TC.

Rx mano

Artrosi: Nell’artrosi primaria vengono colpite soprattutto le articolazioni IFD con i classici noduli di Heberden, ma anche la Trapezio-Metacarpale (rizo-artrosi). Con meno frequenza vengono interessate le IFP, con i noduli di Bouchard.

  • F>>M; prevalenza 15% dei pz > 65 aa affetti da Osteoartrosi.
  • Le artrosi post-traumatiche sono caratterizzate da alterazioni regressive della cartilagine articolare, delle componenti ossee e capsulo-legamentose, generalmente secondarie a vizi di consolidazione o a necrosi ossee (in particolare di scafoide e semilunato).

Sintomatologia e segni clinici:

  • dolore esacerbato dal movimento e dal carico e alleviato dal riposo
  • rigidità articolare e limitazione funzionale
  • deformazione articolare
  • tumefazione e scrosci articolari
  • tendenza al peggioramento negli anni

Diagnosi: Rx tradizionale

Trattamento:

  • Prevenzione dell’insorgenza e delle complicanze
  • Terapia farmacologica (FANS, miorilassanti, condroprotettori, infiltrazioni con collagene o acido ialuronico)
  • Fisiochinesiterapia:
    • Fase acuta – terapia farmacologica e strumentale (US crio, Laserterapia, a bassa intensità)
    • Fase subacuta – chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (Laserterapia, Ipertermia, Diatermia, RI)
    • Terapia di fondo – attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.
  • Chirurgia protesica

Sindrome del tunnel carpale (STC): La STC è sicuramente la più frequente delle sindromi da intrappolamento nervoso. Essa è dovuta alla compressione del nervo mediano a livello del tunnel carpale, canale osteofibroso del polso all’interno del quale decorrono oltre al nervo mediano anche i nove tendini dei flessori comuni delle dita e FLP. Colpisce circa 1-3% della popolazione; Età media (40-55 aa); F>>M

Cause: la compressione del nervo si verifica soprattutto per fenomeni legati all’aumento di pressione all’interno del canale:

  •  traumatismi e/o microtraumatismi ripetuti x attività lavorativa e sportiva (operai edili, tessili e meccanici, utilizzatori di martello pneumatico, falegnami, operatori di computer, motocross, mountain-bike, tennis)
  •  malformazioni ossee, muscolo-tendinee, vascolari
  •  tenosinoviti dei flessori
  •  malattie reumatologiche (AR, LES, gotta)
  •  cause ormonali (gravidanza, ipotiroidismo, diabete)
  •  IRC

Sintomatologia: parestesia ed ipoestesia, prevalentemente notturne, alle prime 3 dita e alla metà del 4° dito della mano, con possibile irradiazione all’avambraccio e al braccio, ipostenia, ipotrofia della muscolatura intrinseca della mano a livello dell’eminenza thenar.

Diagnosi: EMG, Ecografia, segno di Tinel e di Phalen.

Trattamento: farmacologico (FANS, analgesici, vitamine del gruppo B, acido alfa lipoico, L-Acetil-Carnitina, PEA, infiltrazione locale, mesoterapia)

Artrite Reumatoide: Malattia infiammatoria cronica a decorso clinico ingravescente caratterizzato da alterazioni morfologiche e funzionali a carico di articolazioni, tendini e componenti extra-articolari (nervi periferici, muscoli, sistema vascolare).

In genere l’esordio è graduale e insidioso con poliartrite simmetrica di mani e piedi e successivamente delle articolazioni più prossimali.

Meno frequenti la forma mono-oligoarticolare, quella ad esordio sistemico, quella simil polimialgica e il tipo palindromico caratterizzato da episodi di mono-oligoartrite di breve durata recidivante.

Epidemiologia: prevalenza dello 0.7% (Italia) con una stima di 410.000 individui malati. L’incidenza è pari a circa 6 nuovi casi ogni 10.000 persone/anno. F>M sotto 65 aa, F=M sopra 65 aa. L’AR implica notevoli costi sia per i singoli pazienti che per la società. In media si spendono per ogni malato circa 14.000 euro/anno che possono arrivare a 23.000 se la malattia giunge agli stadi più avanzati.

Sintomatologia:

  •  Dolore
  •  Rigidità articolare più pronunciata dopo lunga inattività e in particolare al mattino (morning stiffness) generalmente di lunga durata (almeno 1 ora)
  •  Alterazioni funzionali

Articolazioni: erosione dei capi ossei con progressiva riduzione delle rime ed insorgenza di deformità, anchilosi ed osteoporosi.

Polso – interessate singolarmente od in associazione le articolazioni radio-ulnare, radio-carpica ed inter-carpica. Le alterazioni più comuni sono la deviazione radiale od ulnare della radio-carpica e la lussazione volare delle ossa carpali.

Dita – le alterazioni più frequenti sono la deviazione ulnare (deformità a “colpo di vento”) e la sublussazione volare delle MF, le deformazioni a “bouttonière” e a “collo di cigno” delle IFP e IFD ed infine il pollice a “Z”.

Tendini: sono precoci e frequenti le tenosinoviti con interessamento degli estensori e dei flessori di polso e dita che esitano spesso in rotture vere e proprie. Questo porta a squilibri ed alterazioni di asse che facilitano l’insorgenza di deformità articolari.

Strutture extra-articolari: In particolare vi possono essere neuropatie da intrappolamento (tunnel carpale associato a tenosinovite dei flessori), presenza di noduli reumatoidi e interessamento del sistema vascolare con fenomeno di Reynaud e vasculiti.

Diagnosi:

  •  Clinica: criteri clinici
  •  Strumentale: Rx, Ecografia con colordoppler, RMN
  •  Esami di laboratorio: markers specifici (FR, Ac anti Citrullina, Ves, PCR)

Diagnosi clinica (I primi 4 criteri devono persistere per 6 settimane; per la definizione di AR sono necessari almeno 4 criteri):

  •  Rigidità mattutina x 1 ora
  •  Artrite di 3 o più articolazioni
  •  Artrite polsi, MCF o IF
  •  Artrite simmetrica
  •  Presenza di erosioni e/o osteoporosi iuxtaarticolare a mani e/o polsi
  •  Presenza di noduli reumatoidi
  •  Presenza di FR

Trattamento:

  • Terapia farmacologica (associazione tra FANS e farmaci “di fondo”)
  • Fisiochinesiterapia:
    • Fase acuta: Crioterapia, economia articolare ed ergonomia, ortesi statiche di riposo e/o correzione, KT passiva e rinforzo isometrico, elettroterapia antalgica e di stimolazione
    • Fase di remissione: Terapia strumentale (Laserterapia ad alta potenza), KT attiva e rinforzo isometrico/isotonico, ortesi dinamiche e di riposo, ergonomia
  • Chirurgia dei tessuti molli: sinoviectomia e tenosinoviectomia, stabilizzazione capsulare, riparazione e bilanciamento tendineo, liberazione di nervi intrappolati
  • Chirurgia articolare: artrodesi parziale

Infiltrazioni ecoguidate nelle tendinopatie

Tendinopatia rotulea alla RMN.

Le infiltrazioni ecoguidate trovano ampia indicazione nelle tendinopatie. I tendini sono strutture scarsamente vascolarizzate che a causa del sovraccarico funzionale e con il passare del tempo facilmente instaurano fenomeni degenerativi ed involutivi. Tale patologia è in realtà molto frequente e viene classicamente definita tendinosi. Un tendine degenerato perde le proprie capacità elastiche e di forza determinando quadri clinici vari, spesso caratterizzati da dolore, rigidità e limitazione funzionale. Il segno più frequente è un ispessimento localizzato del tendine. I principali tendini interessati sono la cuffia dei rotatori della spalla, gli epicondiloidei di gomito, il tendine rotuleo ed il tendine d’achille.

Tra le molte terapie proposte ricoprono un ruolo di primo piano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, sostanza fisiologicamente presente nei tendini e nella cartilagine, in grado di stimolare la rigenerazione della struttura tendinea. Il trattamento ecoguidato, inoltre, permette di inoculare in maniera precisa l’acido ialuronico a basso peso molecolare direttamente dove serve. Anche il collagene viene utilizzato nelle tendinopatie con effetto antinfiammatorio e trofico.

Generalmente sono sufficienti 3-4 sedute infiltrative, a cadenza settimanale o bisettimanale, per migliorare  qualitativamente il tessuto tendineo, riducendo di conseguenza la sintomatologia del paziente. Utile un follow-up ecografico nei mesi successivi per monitorare gli effetti della terapia e la persistenza di questi nel tempo.

A completamento terapeutico è molto utile eseguire specifici esercizi di stretching e potenziamento eccentrico (consiste nel potenziamento del muscolo mentre questo si allunga) e l’integrazione con sostanze favorenti il trofismo tendineo.

Se soffri di  tendinopatia contatta il Dr Valent per iniziare il miglior percorso diagnostico e terapeutico.

Esame ecografico del tendine d’achille. A sx prima del trattamento (diametro 11,8 mm, aspetto marcatamente disomogeneo); a dx dopo 15 giorni e due infiltrazioni con Acido Ialuronico a basso peso molecolare (diamentro 9,1, discretamente omogeneo).

Artrosi

L’artrosi (o Osteoartrosi) è la più comune malattia reumatologica articolare in quanto colpisce più di 5 milioni di persone in Italia, ma la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa dell’incremento dell’età media e della frequenza dei fattori di rischio associati. L’artrosi consiste in un processo degenerativo articolare che inizia a livello della cartilagine ed interessa, nelle fasi avanzate, anche il tessuto osseo ed i tessuti molli periarticolari. La patogenesi dell’artrosi non è stata ancora completamente chiarita. L’ipotesi più accreditata evidenzia come sollecitazioni eccessive o alterazioni intrinseche cartilaginee determinino una aumentata produzione da parte dei condrociti di Metallo proteasi (MMP), con conseguente degradazione della matrice cartilaginea e liberazione di detriti nel liquido sinoviale. Questi detriti fagocitati dalla membrana sinoviale stimolano i sinoviociti a produrre Interleuchine pro-infiammatorie (IL-1 e TNF-a) che, a loro volta,  inducono i condrociti a produrre NO e PGE2, amplificando così il processo degenerativo.

I principali fattori di rischio dell’osteoartrosi sono:

  • età adulta e senile,
  • sesso (F>>M),
  • predisposizione genetica,
  • fattori meccanici (dismorfismi, sovraccarico funzionale, fratture scheletriche, microtraumi, artriti),
  • patologie dismetaboliche (gotta, diabete, ipercolesterolemia),
  • obesità.

L’artrosi, che può essere classificata in base ai sintomi ed al danno radiografico dell’articolazione, può colpire diverse sedi. Il ginocchio e l’anca rappresentano le localizzazioni più importanti per l’elevata invalidità ad esse associate e per il frequente ricorso agli interventi di protesizzazione.  Anche il rachide, le mani ed i piedi vengono spesso colpiti.

La diagnosi si basa su una corretta anamnesi, sull’esame obiettivo e sulla diagnostica strumentale. Nell’esame obiettivo si dovrà valutare innanzitutto la postura e l’allineamento di schiena ed arti inferiori, poi le articolazioni dolenti, evidenziando eventuali tumefazioni, misurando l’articolarità e valutando forza ed eventuali deficit neurologici. Nell’ambito degli esami strumentali  la radiologia tradizionale mantiene un ruolo di primo livello (classificazione di Kellgren e Lawrence). L’Rx può mostrare la presenza di alterazioni come la riduzione delle rime articolari, la presenza di osteofiti o zone di sclerosi e di riassorbimento osseo. RMN e TAC rimangono esami di 2° livello, utili come approfondimento diagnostico.

I sintomi principali sono dolore, peggiorato dal movimento e dal carico ed alleviato con il riposo, rigidità articolare e limitazione funzionale. Al dolore articolare si associa di frequente fastidiosa contrattura della muscolatura periarticolare. Nelle fasi avanzate si possono evidenziare deformazioni articolari.

Per quanto riguarda il trattamento il primo obiettivo che ci si pone è la prevenzione dell’insorgenza e la limitazione delle complicanze che essa comporta. La prevenzione si attua attraverso strategie correttive ed accorgimenti quotidiani di tipo posturale ed alimentare in grado di ridurre o eliminare i fattori di rischio. Prima cosa devono essere più possibile corretti i difetti assiali e posturali come scoliosi, dismetrie, scorretto appoggio plantare con plantari specifici, ortesi correttive e ginnastica posturale. Inoltre è importante assumere durante l’attività lavorativa, sportiva e quotidiana posture idonee e non sovraccaricanti le articolazioni. Inoltre è dimostrato che il sovrappeso facilita l’insorgenza dell’artrosi, in particolare degli arti inferiori per cui è necessario limitare l’apporto calorico quotidiano. Infine l’attività motoria a basso impatto da praticare in maniera costante è sicuramente consigliabile nella prevenzione e nella cura delle complicanze dell’artrosi.

Quando si è instaurata l’artrosi il trattamento mira a ridurre i sintomi e rallentare la progressione attraverso la terapia farmacologica e la fisiochinesiterapia. Nei casi più avanzati ed invalidanti si rende invece necessario il trattamento cruento (artroprotesi). Tra i farmaci oltre ai sintomatici come antiinfiammatori (FANS e cortisonici), decontratturanti ed analgesici che si utilizzano in caso di presenza di dolore, tumefazione e/o contrattura della muscolatura, vengono anche proposti i cosiddetti condroprotettori e cioè sostanze in grado di nutrire la cartilagine, lubrificare le articolazioni e rallentare la progressione dell’artrosi. Queste sostanze possono essere introdotte per bocca (Glucosamina, Condroitin-solfato e Collagene idrolizzato le più diffuse) o mediante infiltrazione di acido ialuronico direttamente nelle articolazioni colpite. Per quanto riguarda la fisiochinesiterapia si differenzia in base alla fase clinica:

  • Fase acuta: farmaci e terapia strumentale antalgica
  • Fase subacuta: chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (calore)
  • Terapia di fondo: attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.