Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore o laterale (nell’approccio laterale è possibile utilizzare un ago da 4 cm, generalmente meglio tollerato dal paziente). Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Riabilitazione dello stretto toracico

Il trattamento riabilitativo dello stretto toracico (o TOS, Thoracic Outlet syndrome) ha lo scopo di ripristinare i passaggi anatomici il cui restringimento ha provocato l’insorgenza della patologia. Esso si propone di:
1) far prendere coscienza al paziente della posizione che determina la chiusura dello stretto;
2) risolvere le contratture muscolari;
3) curare l’asse posturale di capo, rachide, spalle, in modo da fornire un punto di ancoraggio stabile per i muscoli che hanno un’azione di apertura della zona di conflitto;
4) rinforzare la muscolatura che ha un ruolo di apertura dello stretto (elevatori ed antepulsori del cingolo scapolare come trapezio, grande e piccolo pettorale).

Il trattamento inizia con la presa di coscienza delle posizioni che determinano il conflitto al fine di insegnare le posizioni corrette che una volta acquisite devono essere automatizzate. A questo scopo si fa assumere al paziente davanti ad uno specchio la posizione che determina un restringimento dello spazio; si passa quindi al movimento di apertura e gli si chiede di mantenere la posizione raggiunta per alcuni secondi in fase espiratoria.
Molto importante, in questa fase, risulta il lavoro respiratorio di cui si utilizza l’inspirazione diaframmatica lenta, seguita da un’espirazione costale: ciò permette di ottenere un abbassamento della prima costa e quindi un’apertura. Gli esercizi respiratori possono essere eseguiti sia in posizioni facilitanti a paziente supino con l’aiuto del terapista che pone le mani sulla parte alta del torace, sia à paziente seduto con gli avambracci appoggiati su un tavolo.
La successiva fase è rivolta al rilassamento muscolare e alla risoluzione delle eventuali contratture; a questo scopo si possono utilizzare tutte le metodiche classiche quali:

  • massoterapia decontratturante cervico-dorsale e del cingolo scapolare
  • massaggio trasverso profondo (MTP) delle inserzioni muscolari per risolvere contratture particolarmente importanti
  • esercizi di “tenuta-rilassamento”
  • eventuali terapie fisiche con il calore (diatermia, laserterapia) o elettroanalgesia (InterX).

Successivamente, per armonizzare il movimento delle varie componenti anatomiche, si interviene utilizzando mobilizzazioni passive lente sulla scapola in elevazione abduzione e basculamento esterno; sul cingolo scapolo-omerale in innalzamento e abbassamento; sul rachide cervicale in allungamento, con modiche trazioni e movimenti lenti su tutti i piani.
Gli esercizi rivolti al rinforzo vanno indirizzati alla muscolatura cervico-dorsale, al gran dentato, al trapezio e al piccolo pettorale. I diversi gruppi muscolari saranno più o meno coinvolti nell’esercizio a seconda della sede di compressione: se è interessato lo spazio interscalenico il lavoro sarà rivolto prevalentemente al muscolo trapezio e alla muscolatura cervico-dorsale; se sono interessati gli spazi costo-claveare e toraco-pettorale, il lavoro coinvolgerà anche i muscoli che agiscono sul cingolo quali il piccolo pettorale e il gran dentato, che antepongono la spalla.
Specificatamente, per il rinforzo della muscolatura cervico-dorsale si richiedono allungamenti assiali e contrazioni brevi per contrapporsi a sollecitazioni multidirezionali applicate al capo.
Per il rinforzo del m. trapezio, che tramite il fascio superiore solleva il moncone di spalla, si fa assumere al paziente la posizione seduta, in atteggiamento di rilassamento con le braccia lungo il corpo, e si fa compiere un movimento di elevazione delle spalle che deve essere mantenuto per almeno 5 secondi compiendo una espirazione forzata; lo stesso esercizio può essere eseguito contro resistenza utilizzando un peso; bisogna evitare un eccessivo abbassamento del cingolo nella fase di ritorno bloccandola con appoggi laterali.
Il rinforzo del gran dentato si ottiene a paziente supino, seduto e in ortostatismo. A paziente supino con l’arto superiore in anteposizione, elevato a 90° si richiede una spinta in avanti facendo compiere contemporaneamente una trazione forzata; poi il paziente esegue lo stesso esercizio da seduto, con le mani appoggiate al tavolo; sempre dalla posizione seduta si fanno eseguire movimenti di elevazione e anteposizione attiva, poi contrastata tramite resistenza esercitata dal terapista.
Infine in piedi con le braccia sollevate di 90° e mani appoggiate al muro, mantenendo i piedi aderenti al suolo, si fa compiere una flessione in modo da avvicinare il torace al muro (posizione di chiusura dello stretto) e ritorno lento cercando di curare l’antepulsione delle spalle. Il piccolo pettorale si rinforza con esercizi di anteposizione e abbassamento del moncone di spalla che possono essere liberi o contrastati.
È necessario, infine, che il paziente si attenga ad alcune norme igieniche per prevenire la recidiva della sindrome, ovvero:
– non portare pesi eccessivi,
– non dormire in posizione prona,
– eseguire quotidianamente gli esercizi appresi,
– evitare le posizioni a rischio.

Neurostimolazione Interattiva (NSI)

La Neurostimolazione Interattiva (NSI) è un particolare tipo di elettroanalgesia sviluppata in Russia negli anni ’80 e ripresa negli Stati Uniti alla fine degli anni ‘90. Il razionale di questa tecnologia nasce dal tentativo di superare i limiti delle altre metodiche di elettroanalgesia, specie quello della variabilità dell’impedenza cutanea individuale, mediante un segnale in grado di “adattarsi” al corpo umano ed interagire con esso attraverso un sofisticato meccanismo di feedback. Il segnale tipico degli strumenti di NSI è caratterizzato da un’onda bifasica sinusoidale smorzata. Le frequenze di impulso e dell’onda sono variabili nel tempo in base ai valori di impedenza elettrica cutanea rilevati. I dispositivi di NSI presentano una duplice modalità di utilizzo che li differenzia nettamente dalle altre forme di elettroanalgesia: una fase diagnostica ed una fase terapeutica. Nella fase diagnostica lo strumento è in grado di rilevare, attraverso valori numerici, l’impedenza cutanea (o resistenza elettrica cutanea) e segnalare all’operatore le aree a bassa impedenza, espressione di processi patologici sottostanti. Nella fase terapeutica il dispositivo, opportunamente posizionato sopra le aree a bassa impedenza, invia una serie di impulsi elettrici di compensazione; mano a mano che l’organismo risponde alla stimolazione, gli impulsi si modificano (in voltaggio, frequenza e smorzamento del picco) e si regolano automaticamente. Questo ciclo di rilevazione e trattamento prosegue fino a che non viene ripristinata la normale impedenza cutanea. In questo modo, in maniera interattiva, lo strumento informa l’operatore sia sulle zone da trattare, sia quando il trattamento può ritenersi concluso. La NSI è molto diffusa in ambito sportivo. In letteratura, attualmente, sono disponibili lavori sul trattamento del dolore mio fasciale (Schabrun SM, 2012), della gonartrosi (Zeng C 2015), del dolore dopo artroprotesi di ginocchio (Nigam AK, 2011) ed osteosintesi per fratture (Gorodetskyi IG, 2007 e 2010).

EFFETTI BIOLOGICI – Gli effetti biologici della neurostimolazione interattiva sono possibili grazie al fatto che lo specifico segnale è in grado agire a molti livelli sul dolore. Innanzitutto la NSI eccita sia le fibre nervose afferenti di piccolo diametro Aδ (mieliniche) che C (amieliniche); inoltre, stimola anche il rilascio di oppioidi endogeni (endorfine, encefaline, dinorfine). I NSI paiono in grado favorire anche la produzione di neuropeptidi (NPs) che hanno un ruolo importante anche nella regolazione del dolore centrale. Tali effetti sono mediati dall’attivazione del sistema nervoso autonomo, attraverso i NPs. L’azione analgesica (Biggs N 2012, Nigam AK 2011) si manifesta non solo a livello centrale ma anche a livello locale e segmentale (cioè in sede del metamero spinale corrispondente). In sintesi i principali effetti biologici dei dispositivi di NSI sono:

  • Effetto analgesico attraverso i meccanismi del Gate Control, produzione di oppioidi endogeni e mediazione del dolore a livello del SNC
  • Effetto decontratturante sulla muscolatura.
  • Effetto antinfiammatorio ed antiedema, attraverso la regolazione del microcircolo e la stimolazione del circolo linfatico

MODALITA’ DI TRATTAMENTO – Gli elettrodi per la Neurostimolazione interattiva si applicano alla cute senza interposizione di gel. Possono essere di forme e dimensioni differenti per adattarsi al meglio alla superficie corporea da trattare; gli elettrodi sono inglobati in piastre flessibili applicate sulla cute o inseriti in manipoli che vengono mobilizzati manualmente sull’area da trattare o posizionati staticamente sui punti a bassa impedenza. Sono consigliate sedute a cadenza giornaliera, ciascuna della durata di 15-20 minuti. La seduta terapeutica si compone di due fasi.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLE CORRENTI ANALGESICHE – Tutte le correnti analgesiche sono indicate nel trattamento sintomatico del dolore neuropatico, soprattutto periferico. Le correnti analgesiche sono particolarmente efficaci nelle neuropatie primitive o secondarie; nella gestione del dolore che accompagna tutti i processi flogistici. Anche il dolore neoplastico è sensibile all’uso di correnti analgesiche, specie la TENS, sia pure con gli opportuni programmi. Per quanto riguarda la neurostimolazione interattiva, essa si presta particolarmente al trattamento dei traumi acuti con edemi e versamenti, del dolore post-chirurgico e delle radicolopatie.

Tendinopatia achillea

Tendinopatia achillea

Il Tendine d’achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. Esso collega il muscolo tricipite surale al calcagno. La Tendinopatia achillea è una classica patologia da sovraccarico funzionale (Overuse), in cui i microtraumi ripetuti determinano delle alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica esponendolo ad ulteriori lesioni (Archambault et al. 1995). La Tendinopatia achillea ha una elevata incidenza negli sportivi, in particolare nella corsa (11% di tulle le patologie sport specifiche), nella danza (9%), nel tennis (2-4%) e nel calcio (2,4%). Nella popolazione adulta ha invece una prevalenza di 2,35 casi ogni 1000 richieste di consulto.

I fattori predisponenti la Tendinopatia achillea si suddividono in fattori intrinseci se legati alle caratteristiche individuali ed estrinseci se indipendenti dalle caratteristiche del soggetto. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’achille al suo terzo medio, età avanzata, sovrappeso, difetto posturali o dell’appoggio plantare, dismetrie agli arti inferiori, deficit ed asimmetria di forza ed elasticità, pregressi traumi. I principali fattori estrinseci sono scorrette tecniche di allenamento o di lavoro, calzature inadeguate, terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure, assunzione di farmaci tossici per i tendini (fluorchinolonici, corticosteroidi..). Le Tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

  1. Tendinopatia inserzionale
  2. Tendinopatia non inserzionale

La Tendinopatia inserzionale è localizzata in un area entro i 2 cm dall’inserzione calcaneare. Essa ha una prevalenza del 20-25% ed è caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, micro calcificazioni e lesioni parziali. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Questo tipo di tendinopatia ha come principale fattore predisponente il sovraccarico funzionale in presenza di piede a morfotipo cavo-supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia.

Esame ecografico nella tendinosi achillea

La Tendinopatia non inserzionale o del terzo medio è localizzata invece nella zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, zona interessata da una minore irrorazione ematica. Questa tipologia di tendinopatia cronica è la più frequente (55-65%) e potenzialmente la più insidiosa, perché è associata ad una maggiore incidenza di rottura sottocutanea del tendine d’achille. La Tendinopatia non inserzionale è caratterizzata da degenerazione tendinea (o Tendinosi) senza evidenza di infiammazione nel contesto tendineo. La Tendinosi si manifesta con ispessimento tendineo, disorganizzazione delle fibre collagene, incremento della matrice extracellulare, alterazioni della cellularità, neoangiogenesi, lesioni parziali di tipo longitudinale o più frequentemente ovalare. La tendinosi è spesso accompagnata da Peritendinite con flogosi del peritenonio, versamento sieroso e nelle forme più cronicizzate aderenze che limitano il normale scorrimento del tendine nella sua guaina. In alcuni casi la tendinosi interessa anche il tendine del Plantare (posizionato medialmente al tendine d’achille ma che può mancare nel 10-20% dei soggetti) con possibile adesione fibrocicatriziale tra esso ed il tendine d’achille.

Il fenomeno della neoangiogenesi è presente in circa il 70% dei tendini sintomatici. La neoangiogenesi consiste nella formazione di nuovi vasi accompagnati da nervi sensitivi che a partire dal peritenonio si approfondano all’interno del tendine, prevalentemente nella sua porzione ventrale.

I sintomi tipici delle tendinopatie achillee sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione e rigidità mattutina.

La causa del dolore nelle Tendinopatie achillee è argomento ancora dibattuto. La teoria maggiormente accreditata attribuisce il motivo alla presenza di nervi sensitivi che accompagnano i vasi neoformati durante la neoangiogenesi e che producono sostanze nocicettive e pro-infiammatorie (Acido Glutammico e Sostanza P in particolare).

Il trattamento conservativo è il primo approccio alle Tendinopatie achillee croniche, mentre la chirurgia è riservata in caso di fallimento delle terapie conservative per almeno 6 mesi. Tra i trattamenti conservativi forte evidenza in letteratura hanno gli esercizi eccentrici in particolare nelle Tendinopatie non inserzionali. Esistono vari protocolli eccentrici tra cui il più conosciuto è quello di Halfredson H. Per quanto riguarda le terapie strumentali le onde d’urto a bassa energia (ESWT) hanno un evidenza moderata in particolare nelle Tendinopatie inserzionali. Esistono protocolli che associano le onde d’urto agli esercizi eccentrici con risultati migliori rispetto alle singole terapie. La Laserterapia a bassa intensità (LLLT) ha una moderata evidenza sulle Tendinopatie non inserzionali. Le altre terapie conservative come infiltrazioni, ortesi, NSAIDs, crioterapia hanno, attualmente, livelli di evidenza limitati.

Il Dr. Valent ha sviluppato un protocollo di trattamento integrato delle tendinopatie achillee al terzo medio che ha evidenziato ottimi risultati. Il protocollo è costituito da 3 punti cardine:

  1. Needling percutaneo ecoguidato + iniezione intratendinea /peritendinea di

    Infiltrazione ecoguidata

    Acido Ialuronico a medio/basso peso molecolare (800-1200 Kd) con 3 sedute a cadenza settimanale.

  2. Esercizi eccentrici + Stretching delle catene posteriori con protocollo di Halfredson modificato (30 ripetizioni/giorno x 6 settimane).
  3. Terapia per bocca: Integratore con sostanze utili per il trofismo tendineo (Collagene tipo I..).

Il protocollo integrato in  base alla casistica del Dr. Valent ha evidenziato ottimi risultati in termini di riduzione del dolore, incremento dei punteggi funzionali, riduzione del grado di tendinosi nelle tendinopatie al terzo medio. Il protocollo modificato può essere utile anche nelle forme inserzionali.

Infiltrazioni ecoguidate

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, ginocchio..) con l’ausilio di sonda ecografica.

La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, per ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali.

L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Acido ialuronico

Molecola dell’acido ialuronico

L’acido ialuronico (AI) è un componente fondamentale dei tessuti connettivi. L’AI è un polisaccaride lineare che fa parte della famiglia dei glicosaminoglicani ed è presente nella sostanza amorfa di cartilagine e tendine, nel liquido e nella membrana sinoviale. Nel tessuto cartilagineo e tendineo l’acido ialuronico e i proteoglicani costituiscono una struttura tridimensionale in grado di assorbire acqua, conferendo ai tessuti elasticità e resistenza. Nel liquido sinoviale l’AI è responsabile della viscosità ed ha azione lubrificante ed ammortizzante. Nella membrana sinoviale invece esercita una protezione meccanica sui sinoviociti e sulle terminazioni nervose, mantenendo l’omeostasi dell’ambiente articolare.

L’utilizzo terapeutico dell’acido ialuronico in sede articolare o tendinea viene denominato viscosupplementazione. Questa metodica è molto diffusa nella pratica clinica e la sua efficacia è comprovata da numerosi studi scientifici. Nelle condropatie e nell’artrosi l’AI iniettato direttamente in articolazione è in grado di determinare diversi effetti biologici:

  • Effetto visco-elastico: ripristino delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del liquido sinoviale,
  • Effetto visco-induttivo: stimolo alla produzione di AI endogeno,
  • Riduzione degli indici di infiammazione sinoviale
  • Riduzione dell’apoptosi indotta da NO

In queste patologie vengono solitamente utilizzati preparati lineari a medio/basso peso molecolare (500-1200 kDalton) nelle forme iniziali e ad alto peso molecolare (1300-3600 kD) in quelle avanzate. Esistono poi preparati di acido ialuronico cross-linkato. Il cross-link è un processo che consente di legare tra di loro molecole di acido ialuronico lineare per ottenere una struttura reticolare che acquista la consistenza di gel. Ciò conferisce al farmaco tempi di emivita più lunghi. Il tempo di permanenza intra-articolare, infatti, varia da pochi giorni per l’acido ialuronico lineare a diverse settimane per l’acido ialuronico cross-linkato. I composti cross-linkati hanno inoltre caratteristiche viscoelastiche ottimali che necessitano un minor numero di infiltrazioni. Da un punto di vista clinico la viscosupplementazione intra-articolare ha un buon effetto sul dolore a medio-lungo termine (6-12 mesi), determina un buon incremento funzionale e pochi effetti collaterali. Il trattamento necessita solitamente di applicazioni multiple (3-5 sedute) e non deve essere effettuato in caso di sinovite acuta (in questo caso è meglio partire con un cortisonico retard). I preparati cross-link prevedono infiltrazioni singole ogni 6-12 mesi.

La viscosupplementazione è effettuata con successo anche nelle tendinopatie degenerative e nelle lesioni parziali (in particolare nella patologia di cuffia dei rotatori, del tendine rotuleo e dell’achilleo). Gli studi infatti dimostrano che l’acido ialuronico è in grado di regolare la produzione di Metallo-proteasi (MMP), promuovere la riparazione e la biosintesi delle componenti tendinee e ridurre la neo-vascolarizzazione e il conseguente sviluppo di terminazioni nervose sensitive (che provocano dolore). I protocolli terapeutici in caso di tendinopatia prevedono l’esecuzione di 3-5 sedute a cadenza settimanale/bisettimanale con acido ialuronico a medio/basso peso molecolare. Recentemente i protocolli infiltrativi eco guidati vengono sempre più utilizzati, al fine di garantire una sempre maggiore precisione ed efficacia di trattamento.

Protocollo riabilitativo dopo artroprotesi di anca

Il protocollo riabilitativo dopo artroprotesi di anca (ATA) ha come obiettivi principali il controllo del dolore post-operatorio ed il recupero funzionale, con il ritorno più precoce possibile alla vita quotidiana del paziente. Inoltre la rieducazione funzionale può prolungare la durata della protesi, attraverso il rinforzo muscolare che stabilizza la neoarticolazione, la rieducazione al cammino che riduce le sollecitazioni sull’anca e l’insegnamento di norme igieniche che è utile per limitare sovraccarichi e vizi posturali stressanti sulla protesi. Il trattamento riabilitativo è suddiviso in tre fasi (precoce, intermedia ed avanzata) che prevedono sedute biquotidiane secondo una progressione posturale.

Fase post operatoria precoce. In questa fase il riabilitatore si propone i seguenti obiettivi:

  • Prevenzione delle complicanze trombo-emboliche
  • Riduzione del dolore e degli edemi declivi
  • Recupero del range articolare
  • Insegnamento delle corrette posture
  • Presa di coscienza della contrazione muscolare
  • Propedeutica al carico

Mobilizzazione passiva dell’anca

In questa fase è necessario, prima di tutto, mantenere un corretto assetto posturale di rachide e bacino e dell’anca operata, posizionando un cuscino di abduzione (o valva antirotatoria) da supino. Il paziente deve imparare a cambiare postura evitando i movimenti lussanti e i sovraccarichi per l’anca, per cui nell’assumere il decubito laterale si pone un cuscino tra le ginocchia per mantenere l’anca in abduzione. Ugualmente, per quanto riguarda la posizione seduta, il paziente viene istruito ad assumerla sostenendo l’arto operato con quello sano. Nei primi giorni dopo l’intervento inizia la mobilizzazione attiva-assistita dell’arto operato con la ricerca precoce dell’estensione e la mobilizzazione con il rinforzo attivo dell’arto controlaterale. Si eseguono anche esercizi di basculamento pelvico e combinazioni di sequenze di movimento come flesso-estensione, abduzione, intrarotazione. Si inizia dalla posizione supina per passare, il giorno successivo, al decubito laterale quindi alla posizione prona e seduta, infine all’ortostatismo. È importante che il riabilitatore tenga anche conto della via d’accesso. In quella posteriore deve, ad esempio, evitare di forzare l’intrarotazione; in quella anteriore l’estensione e l’extrarotazione; infine nella via d’accesso laterale deve porre attenzione a non mettere in tensione eccessiva il medio gluteo in adduzione. La tonificazione muscolare dell’arto operato è inizialmente isometrica. Si associano inoltre esercizi di flesso-estensione e circonduzione della caviglia, contrazioni eccentriche delle catene posteriori e massoterapia drenante a scopo antitromboembolico (il paziente è dotato di calza elastica).

Il controllo del dolore post-operatorio si ottiene attraverso l’integrazione di terapie manuali mio-tensive (massaggio decontratturante o neuro connettivale), scarico dell’articolazione, terapie strumentali (laserterapia, diatermia e magnetoterapia) e terapia farmacologica (con farmaci che non interagiscano con la terapia antitrombotica). Alcuni Trials clinici hanno evidenziato che i Bisfosfonati intramuscolari e per bocca, se assunti precocemente, sono in grado facilitare l’osteointegrazione protesica e diminuire il dolore post-operatorio.

Fase post operatoria intermedia. Gli obiettivi di questa fase sono:

  • Recupero del tono muscolare
  • Mantenimento delle corrette posture apprese
  • Rieducazione della coordinazione e dell’equilibrio
  • Training al carico ed alla deambulazione
  • Training all’esecuzione delle scale

In questa fase proseguono gli esercizi di mobilizzazione e si incrementa il rinforzo dei principali muscoli dell’arto inferiore attraverso esercizi isotonici ed eccentrici:

  • Grande gluteo per l’equilibrio antero-posteriore del bacino
  • Medio gluteo importante per mantenere l’equilibrio del bacino in appoggio monopodalico
  • Quadricipite e ischio-crurali.

Tempi di carico in base al tipo di protesi

Inoltre si esegue la contrazione contro-resistenza di più gruppi muscolari per preparare l’arto al carico (anca–ginocchio-caviglia). La verticalizzazione del paziente è ricercata precocemente. Il carico sull’arto operato viene concesso in tempi diversi a seconda che la protesi sia cementata o non cementata (vedi tabella). La deambulazione è preceduta da esercizi propedeutici al carico in cui il paziente impara a mantenere il carico corretto sull’arto sano e su quello operato con un buon equilibrio del bacino; inoltre si procede al recupero analitico delle fasi e della lunghezza del passo. Inizialmente la deambulazione si effettua tra le parallele e con l’ausilio di deambulatore alto con ascellari nel paziente con minore autonomia ed equilibrio. Nei pazienti con maggiore autonomia si utilizzano due antibrachiali su tragitti sempre più lunghi. Quando il paziente ha acquisito un buon equilibrio con gli antibrachiali, si esercita a salire le scale portando in avanti l’arto sano e a scendere le scale portando avanti l’arto operato. Lo svezzamento dall’antibrachiale omolaterale si effettua quando il paziente è in grado di mantenere l’appoggio monopodalico sul lato operato senza basculare il bacino. Il secondo bastone va abbandonato più avanti, quando la deambulazione è corretta. Se è presente una maggiore lunghezza dell’arto operato è consigliabile compensare parte della differenza con un rialzo al tallone.

Deambulazione su tapis roulant

Fase post operatoria avanzata. Questa fase prevede il ritorno alle normali attività quotidiane e allo sport, preceduta dall’incremento delle esercitazioni di tonificazione muscolare, articolarità e propriocezione da svolgersi a secco ed in vasca terapeutica. Infine al paziente viene insegnato come evitare i movimenti e le posture potenzialmente lussanti (extrarotazione e flessione anteriore) e gli esercizi di mantenimento da svolgere per conto proprio. Vengono inoltre consigliati ausili come l’alza water ed il calza scarpe lungo. Le tempistiche medie per il ritorno alle attività sono:

  • Lavoro sedentario e guida 30-45 gg
  • Lavoro pesante 60-75 gg
  • Sport:
    1. Cyclette e nuoto precoce
    2. Tennis, corsa, golf, sci 2-6 mesi

Esercizio eccentrico o contrazione eccentrica

La contrazione eccentrica od esercizio eccentrico consiste nella contrazione muscolare mentre l’unità muscolo-tendinea si allunga. Gli esercizi eccentrici fanno parte integrante dei protocolli riabilitativi in molte patologie muscolotendinee.  L’efficacia dell’esercizio eccentrico nelle tendinopatie è stata dimostrata in numerosi studi sul tendine d’achille, sul rotuleo, sugli epicondiloidei. Questi specifici esercizi promuovono:

  • l’allungamento delle unità muscolo-tendinee,
  • la produzione di collagene tipo I,
  • la riduzione della neovascolarizzazione,
  • l’orientamento delle fibre collagene lungo in direzione del carico,
  • l’ipertrofia del tessuto tendineo.

Inoltre, con l’esercizio eccentrico si  riproducono le sollecitazioni fisiologiche a cui sono sottoposti muscoli e tendini durante i movimenti quotidiani e lo sport. Questi benefici effetti si traducono nella diminuzione della sintomatologia dolosa e nell’incremento funzionale, senza reazioni avverse.

Esercizio eccentrico per tendinopatia achillea, eseguibile con un gradino o uno step

Tra i tanti protocolli proposti quello di Alfredson H. per la tendinopatia achillea è forse il più utilizzato. Questo protocollo prevede l’esecuzione di 3 serie da 15 ripetizioni di esercizi eccentrici a difficoltà crescente, due volte al dì per 12 settimane. L’esercizio viene eseguito sia con ginocchia estese che flesse e prevede inizialmente la flessione plantare (stando sulle punte) per pochi secondi, seguita da un lento passaggio alla flessione dorsale massimale che deve essere mantenuta per 15-20 secondi.

Nel caso di tendinopatia rotulea il protocollo preso a modello è quello di Curwin e Stanish. Questo protocollo dura 6 settimane e prevede iniziale

Esercizio eccentrico per il tendine rotuleo

riscaldamento, stretching statico prima e dopo attività, esercizi eccentrici (mezzi squat) a velocità e carichi progressivi ed infine ghiaccio a massaggio per 3-5 minuti.

Negli infortuni muscolari, invece, gli esercizi eccentrici vengono utilizzati sia nella prevenzione che nel trattamento. Infatti, l’allenamento eccentrico favorisce l’ipertrofia muscolare, aumenta l’angolo di pennazione delle fibre, la lunghezza dei fasci, induce un’attivazione neurale e stimola la sintesi di collagene, producendo in tal modo maggiori guadagni di forza rispetto ai programmi concentrici o isometrici.

Presso il Poliambulatorio Medica plus è possibile eseguire diverse terapie riabilitative tra cui il protocollo eccentrico, sotto la supervisione del Dr. Valent.

Infiltrazioni ecoguidate nelle tendinopatie

Tendinopatia rotulea alla RMN.

Le infiltrazioni ecoguidate trovano ampia indicazione nelle tendinopatie. I tendini sono strutture scarsamente vascolarizzate che a causa del sovraccarico funzionale e con il passare del tempo facilmente instaurano fenomeni degenerativi ed involutivi. Tale patologia è in realtà molto frequente e viene classicamente definita tendinosi. Un tendine degenerato perde le proprie capacità elastiche e di forza determinando quadri clinici vari, spesso caratterizzati da dolore, rigidità e limitazione funzionale. Il segno più frequente è un ispessimento localizzato del tendine. I principali tendini interessati sono la cuffia dei rotatori della spalla, gli epicondiloidei di gomito, il tendine rotuleo ed il tendine d’achille.

Tra le molte terapie proposte ricoprono un ruolo di primo piano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, sostanza fisiologicamente presente nei tendini e nella cartilagine, in grado di stimolare la rigenerazione della struttura tendinea. Il trattamento ecoguidato, inoltre, permette di inoculare in maniera precisa l’acido ialuronico a basso peso molecolare direttamente dove serve. Anche il collagene viene utilizzato nelle tendinopatie con effetto antinfiammatorio e trofico.

Generalmente sono sufficienti 3-4 sedute infiltrative, a cadenza settimanale o bisettimanale, per migliorare  qualitativamente il tessuto tendineo, riducendo di conseguenza la sintomatologia del paziente. Utile un follow-up ecografico nei mesi successivi per monitorare gli effetti della terapia e la persistenza di questi nel tempo.

A completamento terapeutico è molto utile eseguire specifici esercizi di stretching e potenziamento eccentrico (consiste nel potenziamento del muscolo mentre questo si allunga) e l’integrazione con sostanze favorenti il trofismo tendineo.

Se soffri di  tendinopatia contatta il Dr Valent per iniziare il miglior percorso diagnostico e terapeutico.

Esame ecografico del tendine d’achille. A sx prima del trattamento (diametro 11,8 mm, aspetto marcatamente disomogeneo); a dx dopo 15 giorni e due infiltrazioni con Acido Ialuronico a basso peso molecolare (diamentro 9,1, discretamente omogeneo).

Fattori di crescita piastrinici (PRP)

I fattori di crescita piastrinici vengono utilizzati in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tessutale. La terapia infiltrativa con pappa piastrinica (PRP, contenente i fattori di crescita) abbinata ad adeguati esercizi riabilitativi è particolarmente indicata negli sportivi e nei pazienti, anche non sportivi, con patologie articolari, tendinee e muscolari (ad esempio artrosi, tendinopatie, strappi..). Generalmente la tecnica è consigliata nei pazienti al dì sotto dei 60 anni, nelle lesioni acute ed in quelle degenerative non avanzate. Negli altri casi è opportuno che il medico valuti il caso specifico. La tecnica è semplice e poco invasiva e consiste nell’infiltrazione della pappa piastrinica autologa, contenente i fattori di crescita, direttamente all’interno delle articolazioni o in tendini, muscoli e legamenti. La pappa piastrinica autologa si ottiene attraverso la centrifugazione del sangue venoso periferico ottenuto mediante un semplice prelievo di sangue dal paziente stesso.

Cosa sono i fattori di crescita di derivazione piastrinica?

I fattori di crescita sono sostanze rilasciate dalle piastrine in grado di influenzare significativamente il processo di riparazione dei tessuti muscolo-scheletrici. Questi fattori promuovono i processi di guarigione attraverso il richiamo al sito di lesione di cellule immunitarie e di cellule progenitrici che vengono stimolate alla rigenerazione del tessuto. Inoltre stimolano le cellule del tessuto danneggiato alla sintesi delle proteine necessarie al processo ripartivo. I principali fattori di crescita sono: bFGF (basic fibroblastic growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor), IGF (insuline-like growth factor), EGF (epidermal growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), TGF-ß (transforming growth factor-beta).

Obiettivi del trattamento

L’obiettivo del trattamento con pappa piastrinica autologa è quello di stimolare e/o velocizzare la guarigione dei tessuti connettivi come cartilagine, tendine e muscolo favorendo, nel contempo, la riduzione del dolore, l’incremento funzionale e la formazione di tessuto ripartivo più fisiologico.

Protocollo di trattamento

La metodica prevede un prelievo di 20 cc di sangue venoso che viene centrifugato, trasformato in PRP e successivamente (dopo circa 30 minuti dal prelievo) iniettato per via infiltrativa nel sito patologico. L’infiltrazione può essere praticata a mano libera o per via ecoguidata. A seguito del trattamento vengono consigliati 1-2 giorni di riposo e l’utilizzo di ghiaccio e paracetamolo in caso di dolore. Per tornare a fare sport è necessario far passare almeno 7 giorni. Sono consigliate 1-3 sedute a distanza di 15-30 giorni tra loro. Solitamente per evidenziare i primi miglioramenti sono necessari 30-60 giorni dal trattamento. Esistono protocolli infiltrativi che associano sedute con PRP (1-2) a sedute con acido ialuronico (1-2). 

Per informazioni:

  • info@dottorvalent.it
  • Poliambulatorio TEST Modena: 059222546

Indicazioni:

  • Lesioni muscolari di 2-3° grado
  • Lesioni tendinee e legamentose (spalla, ginocchio, caviglia)
  • Tendinopatie croniche (epicondilite, epitrocleite, tendinopatia della cuffia dei rotatori, tendinite rotulea, tendinite achillea, tendinopatia del tibiale posteriore..)
  • Lesioni della cartilagine (spalla, gomito, polso, anca, ginocchio, caviglia)              

Controindicazioni

Il trattamento è controindicato in caso di neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta, nelle alterazioni della coagulazione e nelle malattie autoimmuni. Ci si deve astenere dal trattamento anche in caso di piastrinopenia ed in caso di flogosi acuta articolare, fino a che questa non si è risolta. Sarà comunque il medico nel colloquio iniziale a consigliare o meno il trattamento con PRP, valutando il caso specifico.

Effetti collaterali

Generalmente poco frequenti, può occasionalmente manifestarsi (nelle prime 24-48 ore) transitorio incremento del dolore ed infiammazione facilmente trattabili con crioterapia (borsa del ghiaccio per 15 minuti, 2-3 volte al dì) ed un blando analgesico (paracetamolo).

 

Ipertermia (termoterapia endogena)

L’ipertermia è una delle applicazioni più recenti delle onde radio che mira ad indurre un preciso e costante aumento di temperatura in una regione corporea ben definita, utilizzando raffinate tecniche di termostatizzazione e computerizzazione. Viene utilizzata in molte branche della medicina e più recentemente è stata introdotta in fisioterapia. Il progetto “ipertermia” è stato elaborato per superare i limiti che la precedente diatermia aveva mostrato, come in particolare la mancanza di controllo specifico della temperatura indotta e la delimitazione del trattamento al target desiderato. L’ipertermia moderna, mediante l’ausilio della termostatizzazione computerizzata, si propone i seguenti obiettivi:

  • indurre un incremento termico, programmabile con esattezza a varie profondità
  • mantenere stabile la temperatura per il tempo necessario
  • limitare le variazioni termiche al solo target
  • assicurare la riproducibilità dei parametri di trattamento
  • consentire che il controllo automatico sia modificabile in ogni istante dall’operatore.

 Gli effetti del calore sull’apparato locomotore sono detensione, elasticizzazione ed iperemia a livello muscolo-tendineo e miglioramento della circolazione profonda a livello osseo.

Un’apparecchiatura di ipertermia è un complesso sistema termo-idraulico computerizzato che presenta una sorgente di calore endogeno a micro-onde (frequenza 434 MHz); una sorgente esogena riscaldante-refrigerante termostatizzata, collegata tramite un circuito idraulico ad una borsa di interposizione con la cute (bolus); termometri di precisione dislocati in varie zone dell’apparato; un sistema di controllo computerizzato.

La modalità di trattamento prevede il posizionamento del bolus in corrispondenza della patologia da trattare e la regolazione dei parametri in base al tipo ed alla profondità della patologia, alla fase clinica ed alla sensibilità del paziente.

Le indicazioni cliniche principali sono le patologie muscolari (contratture e lesioni), tendinopatie, borsiti, rigidità capsulari, artrosi.

Le controindicazioni assolute al trattamento ipertermico sono: la presenza di pace maker cardiaco, protesi uditive, protesi o sintesi metalliche nella stessa zona o in stretta vicinanza della zona di trattamento. Tra le malattie, sono controindicazioni assolute: l’insufficienza cardio-circolatoria di grado medio e grave; la diatesi trombo-embolica; le infezioni locali e/o sistemiche, in primo luogo la TBC; le neoplasie maligne; la presenza di zone cutanee con anestesia termodolorofica.

Tra le situazioni fisiologiche e parafisiologiche, sono considerate controindicazioni assolute: la gravidanza, se il tessuto-target si trova nell’addome; la presenza cartilagini di accrescimento nella regione da trattare.

Sono considerate controindicazioni relative: la presenza di aree ipoestesiche e la presenza di aree ischemiche; il diabete; l’obesità; la fase acuta delle malattie infiammatorie.

Elettroterapia di stimolazione

La stimolazione elettrica (SE) delle fibre eccitabili, tessuto nervoso e muscolare, viene eseguita mediante correnti pulsate a bassa frequenza: 5÷100 Hz. Le due fibre, pur in stretta relazione funzionale nell’unità motoria (UM), presentano tuttavia caratteristiche di eccitabilità differenti; in particolare, le fibre nervose hanno una soglia di scarica più bassa delle fibre muscolari e meglio si “adattano” (accomodazione) alla SE. Queste differenze permettono di eseguire una SE selettiva: se si utilizza un impulso (t-on) rettangolare di durata inferiore a 1ms, non viene mai eccitata la fibra muscolare, ma solo la fibra nervosa che poi attiva l’UM. Al contrario, se si utilizza un segnale di tipo triangolare con t-on dell’ordine dei 50÷300 ms e a bassa progressione d’intensità (1÷10mA), la fibra muscolare viene eccitata in via esclusiva; infatti, la fibra nervosa si “adatta” rapidamente divenendo in breve non eccitabile:  tanto minore è la pendenza del segnale, tanto più esso risulta selettivo.

Indicazioni terapeutiche. La SE viene utilizzata in svariate situazioni, fisiologiche e patologiche; pur non sostituendo l’esercizio fisico, ne è un utile complemento.

Muscoli innervati. Vi sono due campi di applicazione della SE: il trattamento dell’amiotrofia da non uso ed il rinforzo muscolare dello “sportivo”. Amiotrofia: con questo termine si suole indicare la condizione muscolare d’insufficiente trofismo che si riscontra negli individui che, per vari motivi, non hanno utilizzato per molti giorni alcuni gruppi muscolari. In questa condizione si vengono spesso a trovare o anziani o pazienti che hanno subito gravi infortuni, tali da costringerli all’immobilizzazione protratta. Corrente neofaradica: è il segnale classico per stimolare i muscoli normoinnervati (t-on =1 ms a 50 Hz); attualmente appare superato. Corrente rettangolare: è realizzata con impulsi aventi un t-on dell’ordine dei microsecondi (0,15÷0,35 ms) ed è modulabile con precisione. Il protocollo di SE con segnali rettangolari prevede una breve fase di riscaldamento a bassa frequenza (6÷8 Hz per 2’-6’); una fase di lavoro, con impulsi a 35÷45Hz della durata di pochi secondi (5”-6”) che si alternano ad impulsi a bassissima frequenza (4 Hz) di durata di 8”-10” per un tempo totale di 20’-30’; infine, segue una fase di rilassamento, della durata di qualche minuto (3Hz per 3’), durante la quale la fibra muscolare viene riportata gradualmente allo stato di riposo. Rinforzo muscolare: rappresenta il tipico trattamento per lo sportivo; si utilizzano prevalentemente segnali rettangolari, con protocolli simili al precedente ma con frequenze più elevate, per esempio, fase di riscaldamento a 30Hz per 4’; fase di lavoro a 75-85Hz per 4” alternati a 4Hz per 8”-10”per un totale di 15’; fase di rilassamento  a 3Hz per 4’.

Muscoli denervati. La corrente triangolare (t-on =50÷200 ms) viene utilizzata per il trattamento delle paralisi periferiche complete e incomplete, sfruttando la diversa soglia di scarica delle fibre muscolari innervate e non innervate; agendo sul tempo e sull’intensità, si varia la pendenza della curva fino ad individuare il segnale più efficace, nel rispetto della tolleranza. E’ bene precisare che i segnali triangolari possono stimolare anche i muscoli normalmente innervati; tuttavia si devono raggiungere intensità tali da non essere di fatto tollerate. Sono consigliate pause (t-off) lunghe, fino a realizzare periodi (t-on + t-off) di circa 1000÷2000ms. Quest’accortezza assicura al muscolo il necessario “ristoro” elettrofisiologico, al fine di rispondere sempre in maniera efficace alla sequenza d’impulsi.

Controindicazioni. Tutte le SE sono da evitare nei portatori di pace-maker, nella donna gravida nelle vicinanze della zona uterina, in prossimità dei glomi carotidei, nelle lesioni cutanee e nelle infezioni. Molta cautela deve essere riservata ai pazienti affetti da paralisi di nervi misti, perché la sensibilità cutanea è spesso alterata. Nella spasticità e, in generale, in tutte le condizioni di spasmofilia, non è opportuno, nè vantaggioso, erogare alcuna SE.

-Zati A, Valent A: Terapia Fisica. Nuove Tecnologie in Medicina Riabilitativa. Minerva Medica, 2006.