Ginocchio doloroso o gonalgia

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio costituisce il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno, in sezione, forma triangolare. I menischi hanno principalmente funzioni di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I principali muscoli motori sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di ginocchio doloroso ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

  • Fratture (rotula, femore, tibia, perone)
  • Osteocondrite dissecante

    Figura 1 – Disegno di un ginocchio artrosico
  • Lesioni capsulo-legamentose
  • Lesioni meniscali
  • Borsiti
  • Tendinopatie acute

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Gonartrosi
  • Tendinopatie croniche (rotulea, della zampa d’oca, bandeletta ileo-tibiale)
  • Sindrome femoro-rotulea

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN). Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico seguito dalla fisioterapia post-operatoria. Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili anche le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie non avanzate è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

Terapia del dolore

DOLORE MUSCOLO SCHELETRICO: Con le Terapie stumentali e le infiltrazioni eco guidate si può curare!

Le terapie strumentali (Laserterapia antalgica, Neurostimolazione Interattiva e Tecarterapia) e le infiltrazioni eco guidate sono metodiche che agiscono in maniera mirata sul dolore muscolo scheletrico, stimolando nel contempo i naturali processi di guarigione del nostro corpo. L’azione singola o combinata delle terapie permette nel giro di poche sedute di trattare quei fastidiosi dolori acuti e cronici che affliggono muscoli, articolazioni e tendini.

Dispositivo per Hilterapia

La Laserterapia antalgica sfrutta i benefici effetti della Luce Laser a fini antalgici, antiinfiammatori e biostimolanti:

  • Dispositivo Nd-Yag pulsato ad alta intensità (tecnologia HILT®)
  • Trattamento non è invasivo, in quanto il paziente sente unicamente un piacevole calore
  • Sono previste 4-8 sedute (2 volte alla settimana).

La Diatermia o Tecarterapia è una particolare forma di termoterapia endogena che utilizza frequenze comprese tra 0,45 e 1,2 MHz, cioè nella banda MF delle onde radio. Nella modalità capacitiva i target del trattamento sono i muscoli e di tessuti molli. Nella modalità resistiva gli obiettivi sono le ossa e le strutture che vi si inseriscono (tendini, legamenti, aponevrosi). Generalmente sono necessarie 6-8 sedute della durata di 15-20 minuti a cadenza giornaliera o a dì alterni. Le modalità capacitiva e resistiva, a parità di frequenza, possono essere erogate a diversi livelli energetici che corrispondono a precisi effetti:

  • Un basso livello energetico (50-100 W) presenta un effetto biostimolante, ma scarso effetto termico.
  • Un  alto livello energetico (200-300 W) presenta un effetto termico spiccato, con scarso effetto biostimolante.
  • Un medio livello energetico (100-200 W) ha caratteristiche intermedie.

Gli effetti biologici indotti dalla diatermia sono quelli tipici della termoterapia endogena: antalgico, elasticizzante e decontratturante, iperemico.

Terapia InterX

La Neuro Stimolazione interattiva (NSI) è una interessante tecnologia sviluppata in Russia negli anni ‘80. Essa utilizza un segnale sinusoidale bifasico variabile. Lo strumento rileva le aree a bassa impedenza cutanea ed invia un impulso di compensazione a livello centrale, fino al ripristino della normale impedenza cutanea. I dispositivi NSI stimolano selettivamente le fibre nervose Aδ e C a produrre Neuropeptidi ad effetto antalgico e regolatore. Le sedute durano ciascuna 15-20 minuti per un totale di 5-10, due volte alla settimana.

Infiltrazione ecoguidata

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche (cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita ed anestetici locali) all’interno di tessuti molli (ad esempio tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, piccole articolazioni delle mani o dei piedi..) con l’ausilio di sonda ecografica. La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, in modo da ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali:

  • Trattamento mininvasivo locale che agisce in maniera precisa e mirata
  • Previste 3-6 sedute a cadenza di una alla settimana
  • Riduce il dolore ed i tempi di guarigione

Le due metodiche come detto possono essere utilizzate singolarmente od in associazione a discrezione del Dr. Valent. Le principali indicazioni sono:

  1. Tendinopatie
  2. Artrosi
  3. Calcificazioni e/o speroni
  4. Traumi (distorsioni, contusioni..)
  5. Cervicalgie e lombalgie

Tendinopatia achillea

Tendinopatia achillea

Il Tendine d’achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. Esso collega il muscolo tricipite surale al calcagno. La Tendinopatia achillea è una classica patologia da sovraccarico funzionale (Overuse), in cui i microtraumi ripetuti determinano delle alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica esponendolo ad ulteriori lesioni (Archambault et al. 1995). La Tendinopatia achillea ha una elevata incidenza negli sportivi, in particolare nella corsa (11% di tulle le patologie sport specifiche), nella danza (9%), nel tennis (2-4%) e nel calcio (2,4%). Nella popolazione adulta ha invece una prevalenza di 2,35 casi ogni 1000 richieste di consulto.

I fattori predisponenti la Tendinopatia achillea si suddividono in fattori intrinseci se legati alle caratteristiche individuali ed estrinseci se indipendenti dalle caratteristiche del soggetto. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’achille al suo terzo medio, età avanzata, sovrappeso, difetto posturali o dell’appoggio plantare, dismetrie agli arti inferiori, deficit ed asimmetria di forza ed elasticità, pregressi traumi. I principali fattori estrinseci sono scorrette tecniche di allenamento o di lavoro, calzature inadeguate, terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure, assunzione di farmaci tossici per i tendini (fluorchinolonici, corticosteroidi..). Le Tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

  1. Tendinopatia inserzionale
  2. Tendinopatia non inserzionale

La Tendinopatia inserzionale è localizzata in un area entro i 2 cm dall’inserzione calcaneare. Essa ha una prevalenza del 20-25% ed è caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, micro calcificazioni e lesioni parziali. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Questo tipo di tendinopatia ha come principale fattore predisponente il sovraccarico funzionale in presenza di piede a morfotipo cavo-supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia.

Esame ecografico nella tendinosi achillea

La Tendinopatia non inserzionale o del terzo medio è localizzata invece nella zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, zona interessata da una minore irrorazione ematica. Questa tipologia di tendinopatia cronica è la più frequente (55-65%) e potenzialmente la più insidiosa, perché è associata ad una maggiore incidenza di rottura sottocutanea del tendine d’achille. La Tendinopatia non inserzionale è caratterizzata da degenerazione tendinea (o Tendinosi) senza evidenza di infiammazione nel contesto tendineo. La Tendinosi si manifesta con ispessimento tendineo, disorganizzazione delle fibre collagene, incremento della matrice extracellulare, alterazioni della cellularità, neoangiogenesi, lesioni parziali di tipo longitudinale o più frequentemente ovalare. La tendinosi è spesso accompagnata da Peritendinite con flogosi del peritenonio, versamento sieroso e nelle forme più cronicizzate aderenze che limitano il normale scorrimento del tendine nella sua guaina. In alcuni casi la tendinosi interessa anche il tendine del Plantare (posizionato medialmente al tendine d’achille ma che può mancare nel 10-20% dei soggetti) con possibile adesione fibrocicatriziale tra esso ed il tendine d’achille.

Il fenomeno della neoangiogenesi è presente in circa il 70% dei tendini sintomatici. La neoangiogenesi consiste nella formazione di nuovi vasi accompagnati da nervi sensitivi che a partire dal peritenonio si approfondano all’interno del tendine, prevalentemente nella sua porzione ventrale.

I sintomi tipici delle tendinopatie achillee sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione e rigidità mattutina.

La causa del dolore nelle Tendinopatie achillee è argomento ancora dibattuto. La teoria maggiormente accreditata attribuisce il motivo alla presenza di nervi sensitivi che accompagnano i vasi neoformati durante la neoangiogenesi e che producono sostanze nocicettive e pro-infiammatorie (Acido Glutammico e Sostanza P in particolare).

Il trattamento conservativo è il primo approccio alle Tendinopatie achillee croniche, mentre la chirurgia è riservata in caso di fallimento delle terapie conservative per almeno 6 mesi. Tra i trattamenti conservativi forte evidenza in letteratura hanno gli esercizi eccentrici in particolare nelle Tendinopatie non inserzionali. Esistono vari protocolli eccentrici tra cui il più conosciuto è quello di Halfredson H. Per quanto riguarda le terapie strumentali le onde d’urto a bassa energia (ESWT) hanno un evidenza moderata in particolare nelle Tendinopatie inserzionali. Esistono protocolli che associano le onde d’urto agli esercizi eccentrici con risultati migliori rispetto alle singole terapie. La Laserterapia a bassa intensità (LLLT) ha una moderata evidenza sulle Tendinopatie non inserzionali. Le altre terapie conservative come infiltrazioni, ortesi, NSAIDs, crioterapia hanno, attualmente, livelli di evidenza limitati.

Il Dr. Valent ha sviluppato un protocollo di trattamento integrato delle tendinopatie achillee al terzo medio che ha evidenziato ottimi risultati. Il protocollo è costituito da 3 punti cardine:

  1. Needling percutaneo ecoguidato + iniezione intratendinea /peritendinea di
    Infiltrazione ecoguidata

    Acido Ialuronico a medio/basso peso molecolare (800-1200 Kd) con 3 sedute a cadenza settimanale.

  2. Esercizi eccentrici + Stretching delle catene posteriori con protocollo di Halfredson modificato (30 ripetizioni/giorno x 6 settimane).
  3. Terapia per bocca: Integratore con sostanze utili per il trofismo tendineo (Collagene tipo I..).

Il protocollo integrato in  base alla casistica del Dr. Valent ha evidenziato ottimi risultati in termini di riduzione del dolore, incremento dei punteggi funzionali, riduzione del grado di tendinosi nelle tendinopatie al terzo medio. Il protocollo modificato può essere utile anche nelle forme inserzionali.

Infiltrazioni ecoguidate

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, ginocchio..) con l’ausilio di sonda ecografica.

La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, per ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali.

L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore (quello da noi preferito) o laterale. Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile da uno o due operatori. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

La sindrome da conflitto femoro acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dell’anca di recente acquisizione che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Questo conflitto porta ad un progressiva lesione del labbro acetabolare, con un alterazione della produzione del liquido sinoviale e ad un danno cartilagineo che, nel tempo, favoriscono l’insorgenza di artrosi. La FAI può essere conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca e colpisce soprattutto giovani sportivi di sesso maschile, in quanto le attività ripetitive ad elevata intensità tipiche dello sport possono rendere manifesta questa patologia. Gli sport dove si evidenzia maggiormente il FAI sono calcio, hockey, basket, rugby. Circa il 68% dei calciatori professionisti, ad esempio, presentano alterazioni anatomiche delle anche, mentre negli atleti con pubalgia è alta la prevalenza di reperti radiografici di FAI.

Conflitto misto Cam-Pincer

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è caratterizzato da una prominenza del profilo acetabolare con un eccessiva copertura della testa femorale, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della regione antero-superiore della giunzione testa-collo femorale, con perdita della sua concavità. Queste alterazioni anatomiche determinano un precoce contatto durante i movimenti tra testa femorale e acetabolo con lesione del labbro e progressivo slaminamento della cartilagine.

Sintomatologia: La FAI si manifesta con dolore e limitazione funzionale progressiva in flessione e rotazione interna. Il dolore si localizza generalmente all’inguine dopo uno sforzo fisico (attività sportiva, stazione eretta prolungata), ma talvolta può anche essere riferito al gluteo (caratteristico il segno della “C” con il paziente che posiziona l’indice sull’anca ed il pollice sul gluteo). Inizialmente il dolore è lieve e non costante, in seguito si fa sempre più intenso e frequente, limitando le attività sportive e le comuni attività quotidiane. Con il progredire della patologia anche la deambulazione diventa difficoltosa, con comparsa di zoppia di fuga. Alla Gait Analisys i pazienti con FAI presentano durante la deambulazione una limitazione dell’abduzione e della flesso-estensione e una diminuita motilità pelvica sul piano frontale.

Diagnosi: L’esame clinico più rappresentativo è il test in flessione (100°), adduzione ed intrarotazione (FADIR) forzate dell’anca che provocano dolore. Anche flessione, abduzione ed extrarotazione (FABER) possono essere positivi. Completano la diagnosi la Radiografia tradizionale del bacino in AP ed oblique (frog views) e la Risonanza Magnetica con contrasto (in grado di evidenziare le lesioni del labbro e della cartilagine). I segni radiologici più indicativi sono il cross-over (per la retroversione dell’acetabolo) e l’aumento dell’angolo alfa (per il cam impingement). La diagnosi differenziale è principalmente con coxartrosi, tendinopatia dell’ileopsoas e degli adduttori, lesioni labrali ed osteite pubica.

Trattamento: Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, attraverso il recupero del range of motion, dell’elasticità capsulare e muscolare ed il bilanciamento delle coppie di forza muscolari lombo-pelviche e del cingolo. Altrettanto importante è la modifica delle tecniche di allenamento evitando gli squat ed in generale le esercitazioni con una flessione dell’anca > a 45°. Ausilio nel trattamento sono le terapie strumentali antiinfiammatorie e rigenerative (laser ad alta potenza, onde d’urto, ipertermia), le terapie manuali ed il kinesiotaping. Molto efficaci nel recupero funzionale e nella riduzione della sintomatologia si rilevano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e PRP (per informazioni contattare il Dr. Valent). Nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, si rivela efficace la chirurgia d’anca con tecnica artroscopica o mini-open, con la quale è possibile riparare o asportare il labbro lesionato, trattare piccole lesioni condrali, effettuare la plastica dell’acetabolo o della testa femorale ed eseguire sinoviectomia. Il recupero funzionale dopo artroscopia di anca prevede circa 45 giorni per le normali attività quotidiane (ADL) e 3-6 mesi per le attività sportive.

Ginocchio del saltatore (Jumper’s knee) o tendinopatia rotulea

Il ginocchio del saltatore o “jumper’s knee” è una tipica tendinopatia inserzionale a carico dell’apparato estensore del ginocchio che affligge soprattutto gli atleti dediti a sport con frequenti scatti e balzi (pallavolo, pallacanestro, atletica).  Il ginocchio del saltatore ha una prevalenza tra gli sport di circa l’8% e colpisce il 14% dei pallavolisti ed il 13% dei cestisti. La tendinopatia può essere localizzata al polo inferiore della rotula (65%), al polo superiore (25%) o alla tuberosità tibiale (10%). L’eziopatogenesi del ginocchio del saltatore è legata ad un sovraccarico funzionale dell’apparato estensore da microtraumi eccentrici ripetuti nel tempo, con tentativi di riparazione inefficaci. I fattori predisponenti sono sia di tipo estrinseco che intrinseco:

  • Malallineamento rotuleo ed alterato appoggio plantare
  • Osteocondrosi del ginocchio (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson).
  • Ridotta dorsiflessione della caviglia
  • Sovrappeso
  • Calzature non idonee.
  • Superfici di gioco inadatte.
  • Intensità, frequenza e metodiche di allenamento scorrette.

A causa della patologia il tendine si presenta ispessito e con aree inserzionali di degenerazione, microlesione e neovascolarizzazione senza evidenti processi infiammatori.

Sintomatologia: Il dolore si presenta in particolare durante la fase eccentrica del movimento e cioè nelle fasi di decelerazione, salto, discesa con andamento ingravescente, dapprima a riposo e successivamente durante l’attività tale da limitare od impedire l’attività stessa. La classificazione secondo Blazina (1973) è in quattro gradi:

  1. Dolore dopo attività sportiva senza limitazione funzionale.
  2. Dolore all’inizio dell’attività, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo l’attività, condiziona la prestazione fisica.
  3. Dolore durante e dopo l’attività con limitazione del rendimento atletico.
  4. Lesione tendinea, impossibilità di effettuare qualsiasi attività.
Figura 1 – tendinopatia rotulea all’esame ecografico

La diagnosi è prevalentemente clinica, coadiuvata dall’ecografia e dalla Risonanza Magnetica. Importante differenziare il ginocchio del saltatore dalla condropatia rotulea (talvolta coesiste) e dalla sindrome femoro-rotulea (più frequente nel sesso femminile). Nei pazienti adolescenti è necessario escludere la presenza di apofisite alla tuberosità tibiale (Osgood-Schlatter) o all’apice inferiore rotuleo (Sinding-Larsen-Johansson).

Il trattamento è generalmente conservativo. Il protocollo riabilitativo prevede inizialmente la riduzione dell’attività sportiva, associando terapia antiinfiammatoria,

Figura 2 – esercizio eccentrico per tendinopatia rotulea

crioterapia, stretching ed utilizzo di cinturino sottorotuleo. In questa fase è utile anche la correzione degli eventuali difetti d’appoggio con plantari. Tra le terapie strumentali quelle più utilizzate sono Laser ad alta potenza, Diatermia, US a freddo ed Onde d’urto. In fase subacuta iniziano gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed in particolare eccentrico (secondo Curwing e Stanish), associando stretching ed esercizi propriocettivi. Nelle forme più gravi si può rendere utile il Massaggio trasverso profondo ed il trattamento infiltrativo con acido ialuronico e/o PRP. Infine si procede al ricondizionamento cardiorespiratorio ed al ritorno allo sport. Il Trattamento chirurgico è da riservare in caso di insuccesso delle terapie conservative per oltre 6 mesi. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono:

 

  •  Toilette inserzionale, perforazioni, scarificazioni
  •  Microdebridment con vaporizzatore

Fattori di crescita piastrinici (PRP)

I fattori di crescita piastrinici vengono utilizzati in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tessutale. La terapia infiltrativa con pappa piastrinica (PRP, contenente i fattori di crescita) abbinata ad adeguati esercizi riabilitativi è particolarmente indicata negli sportivi e nei pazienti, anche non sportivi, con patologie articolari, tendinee e muscolari (ad esempio artrosi, tendinopatie, strappi..). Generalmente la tecnica è consigliata nei pazienti al dì sotto dei 60 anni, nelle lesioni acute ed in quelle degenerative non avanzate. Negli altri casi è opportuno che il medico valuti il caso specifico. La tecnica è semplice e poco invasiva e consiste nell’infiltrazione della pappa piastrinica autologa, contenente i fattori di crescita, direttamente all’interno delle articolazioni o in tendini, muscoli e legamenti. La pappa piastrinica autologa si ottiene attraverso la centrifugazione del sangue venoso periferico ottenuto mediante un semplice prelievo di sangue dal paziente stesso.

Cosa sono i fattori di crescita di derivazione piastrinica?

I fattori di crescita sono sostanze rilasciate dalle piastrine in grado di influenzare significativamente il processo di riparazione dei tessuti muscolo-scheletrici. Questi fattori promuovono i processi di guarigione attraverso il richiamo al sito di lesione di cellule immunitarie e di cellule progenitrici che vengono stimolate alla rigenerazione del tessuto. Inoltre stimolano le cellule del tessuto danneggiato alla sintesi delle proteine necessarie al processo ripartivo. I principali fattori di crescita sono: bFGF (basic fibroblastic growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor), IGF (insuline-like growth factor), EGF (epidermal growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), TGF-ß (transforming growth factor-beta).

Obiettivi del trattamento

L’obiettivo del trattamento con pappa piastrinica autologa è quello di stimolare e/o velocizzare la guarigione dei tessuti connettivi come cartilagine, tendine e muscolo favorendo, nel contempo, la riduzione del dolore, l’incremento funzionale e la formazione di tessuto ripartivo più fisiologico.

Protocollo di trattamento

La metodica prevede un prelievo di 20-60 cc di sangue venoso che viene centrifugato, trasformato in PRP e successivamente (dopo circa 30 minuti dal prelievo) iniettato per via infiltrativa nel sito patologico. L’infiltrazione può essere praticata a mano libera o per via ecoguidata. A seguito del trattamento vengono consigliati 1-2 giorni di riposo e l’utilizzo di ghiaccio e paracetamolo in caso di dolore. Per tornare a fare sport è necessario far passare almeno 7 giorni. Sono consigliate 1-3 sedute a distanza di 15-30 giorni tra loro. Solitamente per evidenziare i primi miglioramenti sono necessari 30-60 giorni dal trattamento. 

Per informazioni:

  • info@dottorvalent.it
  • Laboratorio TEST Modena: 059222546

Indicazioni:

  • Lesioni muscolari di 2-3° grado
  • Lesioni tendinee e legamentose (spalla, ginocchio, caviglia)
  • Tendinopatie croniche (epicondilite, epitrocleite, tendinopatia della cuffia dei rotatori, tendinite rotulea, tendinite achillea, tendinopatia del tibiale posteriore..)
  • Lesioni della cartilagine (spalla, gomito, polso, anca, ginocchio, caviglia)              

Controindicazioni

Il trattamento è controindicato in caso di neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta, nelle alterazioni della coagulazione e nelle malattie autoimmuni. Ci si deve astenere dal trattamento anche in caso di piastrinopenia ed in caso di flogosi acuta articolare, fino a che questa non si è risolta. Sarà comunque il medico nel colloquio iniziale a consigliare o meno il trattamento con PRP, valutando il caso specifico.

Effetti collaterali

Generalmente poco frequenti, può occasionalmente manifestarsi (nelle prime 24-48 ore) transitorio incremento del dolore ed infiammazione facilmente trattabili con crioterapia (borsa del ghiaccio per 15 minuti, 2-3 volte al dì) ed un blando analgesico (paracetamolo).

 

Epicondilite

L’epicondilite è una tendinopatia inserzionale dei tendini prossimali dei muscoli epicondiloidei del gomito (in particolare il muscolo estensore radiale breve del carpo, meno frequentemente l’estensore comune delle dita ed il supinatore).  L’epicondilite è diffusa non solo ai tennisti (Tennis elbow) ma anche a diverse categorie di lavoratori che sono sottoposti a sovraccarico inserzionale come ad esempio i carpentieri, i pittori, gli orologiai o coloro che utilizzano molto computer e mouse. Tra gli sportivi sono interessati anche i nuotatori, gli schermidori e chi pratica attività di lancio (baseball, atletica).

Si ritiene che l’epicondilite sia dovuta a microtraumatismi ripetuti che sovraccaricano i tendini epicondiloidei a livello della loro inserzione prossimale omerale. Il perdurare di questi microtraumatismi determina, a lungo andare, fenomeni degenerativi tendinei di tipo tendinosico con o senza microcalcificazioni.

L’epicondilite si manifesta con dolore, in alcuni casi molto intenso, localizzato all’epicondilo omerale ed irradiato all’avambraccio. Al dolore si può associare diminuzione di forza e difficoltà a svolgere le comuni attività quotidiane, come girare una chiave o versarsi da bere. E’ importante porre diagnosi differenziale nei confronti di altre patologie che provochino un dolore riferito al gomito (neuropatie periferiche, radicolopatia cervicale C5-C6).

La diagnosi si effettua attraverso un accurato esame clinico che evidenzi dolore digito-pressorio a livello della regione laterale del gomito, esacerbato dall’estensione contro resistenza del polso ad avambraccio pronato, dall’estensione delle dita (test sul 3°dito) ad avambraccio pronato e gomito esteso e dalla pronazione forzata passiva. L’esame diagnostico principale è l’ecografia che può evidenziare l’eventuale presenza di tessuto tendinosico e di micro-calcificazioni tendinee.

La terapia consiste in un protocollo integrato tra terapia farmacologica antiinfiammatoria topica e sistemica e terapie manuali e strumentali. In fase acuta è molto importante l’astensione o la diminuzione delle attività sovraccaricanti il gomito e l’utilizzo di tutore specifico per epicondilite. In questa fase si utilizzano le terapie strumentali (laser ad alta potenza, ultrasuonoterapia a freddo ed onde d’urto) associate a massoterapia decontratturante e cauti esercizi miotensivi. Una volta passata la fase acuta è importante proseguire gli esercizi specifici di stretching capsulare e delle catene muscolari ed iniziare il rinforzo della muscolatura dell’avambraccio (in acqua ed a secco) che inizialmente sarà di tipo isometrico. Nella fase finale la tonificazione diventa isotonica contro resistenza ed eccentrica. Nello sportivo è importante la correzione del gesto atletico se errato e l’ottimizzazione del materiale tecnico (tipo di racchetta e/o di impugnatura..). Un tempo queste patologie si trattavano con grande disinvoltura tramite infiltrazioni locali con cortisonici. Attualmente si tende a limitare il più possibile questa pratica per evitare ripercussioni negative sui tendini. A livello infiltrativo locale può essere invece utile un trattamento mesoterapico con un cocktail di antinfiammatori, miorilassanti, fisiologica ed anestetici locali.

Nei casi refrattari al trattamento conservativo di almeno 6 mesi si può ricorrere all’intervento chirurgico di scarificazione o microdebridment.

Artrosi

L’artrosi (o Osteoartrosi) è la più comune malattia reumatologica articolare in quanto colpisce più di 5 milioni di persone in Italia, ma la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa dell’incremento dell’età media e della frequenza dei fattori di rischio associati. L’artrosi consiste in un processo degenerativo articolare che inizia a livello della cartilagine ed interessa, nelle fasi avanzate, anche il tessuto osseo ed i tessuti molli periarticolari. La patogenesi dell’artrosi non è stata ancora completamente chiarita. L’ipotesi più accreditata evidenzia come sollecitazioni eccessive o alterazioni intrinseche cartilaginee determinino una aumentata produzione da parte dei condrociti di Metallo proteasi (MMP), con conseguente degradazione della matrice cartilaginea e liberazione di detriti nel liquido sinoviale. Questi detriti fagocitati dalla membrana sinoviale stimolano i sinoviociti a produrre Interleuchine pro-infiammatorie (IL-1 e TNF-a) che, a loro volta,  inducono i condrociti a produrre NO e PGE2, amplificando così il processo degenerativo.

I principali fattori di rischio dell’osteoartrosi sono:

  • età adulta e senile,
  • sesso (F>>M),
  • predisposizione genetica,
  • fattori meccanici (dismorfismi, sovraccarico funzionale, fratture scheletriche, microtraumi, artriti),
  • patologie dismetaboliche (gotta, diabete, ipercolesterolemia),
  • obesità.

L’artrosi, che può essere classificata in base ai sintomi ed al danno radiografico dell’articolazione, può colpire diverse sedi. Il ginocchio e l’anca rappresentano le localizzazioni più importanti per l’elevata invalidità ad esse associate e per il frequente ricorso agli interventi di protesizzazione.  Anche il rachide, le mani ed i piedi vengono spesso colpiti.

La diagnosi si basa su una corretta anamnesi, sull’esame obiettivo e sulla diagnostica strumentale. Nell’esame obiettivo si dovrà valutare innanzitutto la postura e l’allineamento di schiena ed arti inferiori, poi le articolazioni dolenti, evidenziando eventuali tumefazioni, misurando l’articolarità e valutando forza ed eventuali deficit neurologici. Nell’ambito degli esami strumentali  la radiologia tradizionale mantiene un ruolo di primo livello (classificazione di Kellgren e Lawrence). L’Rx può mostrare la presenza di alterazioni come la riduzione delle rime articolari, la presenza di osteofiti o zone di sclerosi e di riassorbimento osseo. RMN e TAC rimangono esami di 2° livello, utili come approfondimento diagnostico.

I sintomi principali sono dolore, peggiorato dal movimento e dal carico ed alleviato con il riposo, rigidità articolare e limitazione funzionale. Al dolore articolare si associa di frequente fastidiosa contrattura della muscolatura periarticolare. Nelle fasi avanzate si possono evidenziare deformazioni articolari.

Per quanto riguarda il trattamento il primo obiettivo che ci si pone è la prevenzione dell’insorgenza e la limitazione delle complicanze che essa comporta. La prevenzione si attua attraverso strategie correttive ed accorgimenti quotidiani di tipo posturale ed alimentare in grado di ridurre o eliminare i fattori di rischio. Prima cosa devono essere più possibile corretti i difetti assiali e posturali come scoliosi, dismetrie, scorretto appoggio plantare con plantari specifici, ortesi correttive e ginnastica posturale. Inoltre è importante assumere durante l’attività lavorativa, sportiva e quotidiana posture idonee e non sovraccaricanti le articolazioni. Inoltre è dimostrato che il sovrappeso facilita l’insorgenza dell’artrosi, in particolare degli arti inferiori per cui è necessario limitare l’apporto calorico quotidiano. Infine l’attività motoria a basso impatto da praticare in maniera costante è sicuramente consigliabile nella prevenzione e nella cura delle complicanze dell’artrosi.

Quando si è instaurata l’artrosi il trattamento mira a ridurre i sintomi e rallentare la progressione attraverso la terapia farmacologica e la fisiochinesiterapia. Nei casi più avanzati ed invalidanti si rende invece necessario il trattamento cruento (artroprotesi). Tra i farmaci oltre ai sintomatici come antiinfiammatori (FANS e cortisonici), decontratturanti ed analgesici che si utilizzano in caso di presenza di dolore, tumefazione e/o contrattura della muscolatura, vengono anche proposti i cosiddetti condroprotettori e cioè sostanze in grado di nutrire la cartilagine, lubrificare le articolazioni e rallentare la progressione dell’artrosi. Queste sostanze possono essere introdotte per bocca (Glucosamina, Condroitin-solfato e Collagene idrolizzato le più diffuse) o mediante infiltrazione di acido ialuronico direttamente nelle articolazioni colpite. Per quanto riguarda la fisiochinesiterapia si differenzia in base alla fase clinica:

  • Fase acuta: farmaci e terapia strumentale antalgica
  • Fase subacuta: chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (calore)
  • Terapia di fondo: attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.

Spalla dolorosa o dolore di spalla

La spalla dolorosa è molto frequente a causa di traumi acuti, sovraccarico funzionale e patologia degenerativa. Più frequentemente vengono coinvolti atleti di sport overhead e lavoratori ad attività manuale pesante.

Cenni anatomici: la spalla è il complesso articolare più mobile del nostro corpo. Essa è costituita da tre articolazioni (scapolo-omerale, sterno-clavicolare e acromion-clavicolare) e da due pseudo-articolazioni (sottoacromion-deltoidea e scapolo-toracica), assieme ad una miriade di muscoli e legamenti che assicurano il movimento dell’arto superiore su tutti piani dello spazio e la centratura della testa dell’omero nella glenoide scapolare. La stabilità articolare è infatti fisiologicamente garantita da stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori statici sono:

  • Capsula articolare
  • Labbro glenoideo
  • Legamenti (gleno-omerale superiore, medio, inferiore e coraco-omerale)

Gli stabilizzatori dinamici, cioè che assicurano la centratura dell’omero nella glenoide durante i movimenti, sono i muscoli del cingolo scapolo omerale. Jobe (’92) ha classificato i muscoli coinvolti nel movimento del cingolo scapolo-omerale in:

  • Protettori della gleno-omerale: sottoscapolare, grande rotondo, sottospinoso, piccolo rotondo, sovraspinoso
  • Rotatori della scapola: trapezio, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, gran dentato
  • Posizionatori omerali: deltoide, gran pettorale, gran dorsale
Figura 1 – coppia di forze dei muscoli sovraspinoso e deltoide.

A questi muscoli dobbiamo aggiungere il bicipite brachiale che con il suo capo lungo funge da stabilizzatore accessorio della testa omerale. Il movimento della spalla è il risultato di un movimento sincrono e coordinato di tutto il complesso articolare. Questo fenomeno rappresenta il cosiddetto ritmo scapolo-omerale. Nel movimento di abduzione, ad esempio, la scapola ruota in totale di 60°, l’omero si eleva di 120° rispetto alla scapola e anche grazie alla rotazione clavicolare l’arto superiore può raggiungere i 180° in abduzione. Il ritmo scapolo-omerale rappresenta quindi un movimento armonico in cui intervengono tutte le articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla. I muscoli del cingolo scapolo-omerale interagiscono tra di loro generando specifiche coppie di forze le quali mantengono fisso e stabile il centro istantaneo di rotazione tra la testa omerale e la glenoide durante il movimento. Le principali coppie di forze sono deltoide/sovraspinoso, sottoscapolare/sottospinato e trapezio superiore/gran dentato. Un processo patologico a carico di una qualsiasi delle strutture che compongono il complesso articolare della spalla, può determinare dolore e limitazione funzionale. E’ quindi importante individuare esattamente la sede ed il tipo della patologia per poter trattare correttamente una spalla dolorosa senza incorrere in inaspettati insuccessi.

PRINCIPALI PATOLOGIE: le cause di spalla dolorosa hanno origine sia traumatica/microtraumatica che degenerativa e sono, molto spesso, invalidanti per il paziente con dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive. Sicuramente fanno la parte da leone le tendinopatie della cuffia dei rotatori. Tra queste elenchiamo:

  • Tendinopatia inserzionale
  • Tendinopatia calcifica
  • Tendinosi
  • Rotture parziali o complete

Un’altra patologia molto frequente è la cosiddetta sindrome da conflitto o impingement. Essa consiste nel restringimento dello spazio sottoacromiale, con conseguente anomalo attrito tra tessuti molli soprastanti l’omero e l’arco coraco-acromiale. Le strutture che più sono coinvolte nella sindrome da conflitto sono la cuffia dei rotatori e la borsa SAD. Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:

  • Primarie, legate ad anomalie anatomiche, ispessimento di origine infiammatorio o degenerativo dei tessuti molli, fratture mal consolidate.
  • Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica

L’instabilità di spalla comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica che hanno come caratteristica comune l’alterazione dei rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoidea.
Le patologie interessanti l’articolazione acromion-clavicolare sono prevalentemente di natura traumatica con lussazioni e sublussazioni e degenerativa con artrosi. Esse possono essere responsabili dirette della sintomatologia dolorosa od indirette determinando un impingement causato dalla distensione della capsula articolare.
La tenosinovite del capo lungo bicipitale è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Essa nella grande maggioranza dei casi è legata al ruolo del c.l.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione.
Anche alcune patologie neurologiche possono determinare un dolore riferito alla spalla. Citiamo per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, oppure la sofferenza del plesso brachiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare, che possono determinare dolore a livello della spalla.
Tra le cause di spalla dolorosa citiamo anche le sindromi dolorose miofasciali con presenza di trigger points.

DIAGNOSI: individuare la causa di spalla dolorosa implica un adeguato percorso di diagnosi clinica e strumentale. Nell’anamnesi si valutano età, sesso, arto dominante, tipo di attività lavorativa e sportiva, eventuali traumi. Poi, si indaga sul dolore valutando tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
L’esame obiettivo prevede l’ispezione in cui si osservano la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni di colorito cutaneo ed eventuali tumefazioni; la palpazione e digito-pressione che hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del sintomo dolore; la valutazione dell’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola, l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso). Infine si passa ai test specifici per patologia: Neer, Yocum ed Hawkins nella sindrome da conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e relocation test nella instabilità di spalla; test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe, Patte, Gerber, Pulm up..). Per il completamento diagnostico può essere necessaria la valutazione strumentale. Le metodiche utilizzate sono Radiografia tradizionale, Ecografia e Risonanza magnetica. In particolare risulta estremamente utile l’ecografia in quanto esame non invasivo, che permette una valutazione dinamica e la comparazione con la spalla controlaterale.

TRATTAMENTO DELLA SPALLA DOLOROSA: Gli obiettivi che si pone il riabilitatore nel trattamento della spalla dolorosa sono:

  1. Riduzione della sintomatologia dolorosa
  2. Recupero dell’articolarità
  3. Recupero della forza e della funzione

Per ottenere questi obiettivi si propongono protocolli di trattamento che integrino le terapie fisiche (in particolare Laserterapia ad alta intensità, Diatermia, US a freddo, Onde d’urto) alla rieducazione funzionale ed alle terapie manuali. Molto efficaci in fase acuta e nelle forme degenerative sono le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico.

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE: per il recupero di una corretta funzionalità della spalla, in assenza di compensi, è indispensabile associare un protocollo riabilitativo da effettuare in palestra e in vasca terapeutica. Gli obiettivi progressivi da ottenere durante il trattamento sono i seguenti:

  1. Recupero della motilità articolare passiva e attiva
  2. Recupero della coordinazione muscolare e della propriocezione
  3. Recupero della forza
Figura 2 – esercizio di rieducazione attiva assistita allo specchio

Il trattamento riabilitativo prevede prima di tutto il recupero dell’articolarità con mobilizzazione inizialmente di tipo passivo delle articolazioni scapolo-omerale e scapolo toracica, preceduti da esercizi di stretching capsulare. Vengono effettuate mobilizzazioni in elevazione e rotazione dell’arto superiore sul piano scapolare (piano protetto), ponendo attenzione alla correzione degli atteggiamenti scorretti di compenso.
Raggiunta un’elevazione passiva oltre i 150°, si passa a movimenti attivi che saranno prima attivi assistiti dal terapista e con l’ausilio del braccio controlaterale, poi puramente attivi. Molto utile risulta l’effettuazione degli esercizi allo specchio per facilitare la presa di coscienza e la correzione attiva da parte del paziente.
La fase successiva prevede un lavoro sulla gestualità e sul recupero della propriocettività articolare con esercizi specifici tipo percettivo motorio, eseguiti davanti allo specchio quadrettato, come seguire con la mano percorsi disegnati sullo specchio o disegnare in maniera immaginaria le lettere dell’alfabeto. L’ultima fase prevede il recupero della forza muscolare, con esercizi prima isometrici, poi isotonici con pesi e con l’ausilio di bande elastiche a diversa tensione, che permettono al paziente di effettuare contrazioni concentriche ed eccentriche e consentono un carico costante sull’unità muscolo-tendinea. Il rinforzo muscolare parte con il potenziamento degli stabilizzatori scapolari (in particolare trapezio superiore e gran dentato), poi degli abbassatori lunghi e dei rotatori dell’omero. Molto importante risulta la precoce introduzione della rieducazione in acqua che, grazie alle sue ben note proprietà, velocizza e ottimizza il lavoro di recupero.