Ginocchio doloroso o gonalgia

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio costituisce il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno, in sezione, forma triangolare. I menischi hanno principalmente funzioni di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I principali muscoli motori sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di ginocchio doloroso ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

  • Fratture (rotula, femore, tibia, perone)
  • Osteocondrite dissecante

    Figura 1 – Disegno di un ginocchio artrosico
  • Lesioni capsulo-legamentose
  • Lesioni meniscali
  • Borsiti
  • Tendinopatie acute

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Gonartrosi
  • Tendinopatie croniche (rotulea, della zampa d’oca, bandeletta ileo-tibiale)
  • Sindrome femoro-rotulea

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN). Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico seguito dalla fisioterapia post-operatoria. Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili anche le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie non avanzate è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

Infiltrazioni ecoguidate articolari e tendinee

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (ad esempio tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, piccole articolazioni delle mani o dei piedi..) con l’ausilio di sonda ecografica. La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, in modo da ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali. L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

La sindrome da conflitto femoro acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dell’anca di recente acquisizione che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Questo conflitto porta ad un progressiva lesione del labbro acetabolare, con un alterazione della produzione del liquido sinoviale e ad un danno cartilagineo che, nel tempo, favoriscono l’insorgenza di artrosi. La FAI può essere conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca e colpisce soprattutto giovani sportivi di sesso maschile, in quanto le attività ripetitive ad elevata intensità tipiche dello sport possono rendere manifesta questa patologia. Gli sport dove si evidenzia maggiormente il FAI sono calcio, hockey, basket, rugby. Circa il 68% dei calciatori professionisti, ad esempio, presentano alterazioni anatomiche delle anche, mentre negli atleti con pubalgia è alta la prevalenza di reperti radiografici di FAI.

Conflitto misto Cam-Pincer

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è caratterizzato da una prominenza del profilo acetabolare con un eccessiva copertura della testa femorale, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della regione antero-superiore della giunzione testa-collo femorale, con perdita della sua concavità. Queste alterazioni anatomiche determinano un precoce contatto durante i movimenti tra testa femorale e acetabolo con lesione del labbro e progressivo slaminamento della cartilagine.

Sintomatologia: La FAI si manifesta con dolore e limitazione funzionale progressiva in flessione e rotazione interna. Il dolore si localizza generalmente all’inguine dopo uno sforzo fisico (attività sportiva, stazione eretta prolungata), ma talvolta può anche essere riferito al gluteo (caratteristico il segno della “C” con il paziente che posiziona l’indice sull’anca ed il pollice sul gluteo). Inizialmente il dolore è lieve e non costante, in seguito si fa sempre più intenso e frequente, limitando le attività sportive e le comuni attività quotidiane. Con il progredire della patologia anche la deambulazione diventa difficoltosa, con comparsa di zoppia di fuga. Alla Gait Analisys i pazienti con FAI presentano durante la deambulazione una limitazione dell’abduzione e della flesso-estensione e una diminuita motilità pelvica sul piano frontale.

Diagnosi: L’esame clinico più rappresentativo è il test in flessione (100°), adduzione ed intrarotazione (FADIR) forzate dell’anca che provocano dolore. Anche flessione, abduzione ed extrarotazione (FABER) possono essere positivi. Completano la diagnosi la Radiografia tradizionale del bacino in AP ed oblique (frog views) e la Risonanza Magnetica con contrasto (in grado di evidenziare le lesioni del labbro e della cartilagine). I segni radiologici più indicativi sono il cross-over (per la retroversione dell’acetabolo) e l’aumento dell’angolo alfa (per il cam impingement). La diagnosi differenziale è principalmente con coxartrosi, tendinopatia dell’ileopsoas e degli adduttori, lesioni labrali ed osteite pubica.

Trattamento: Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, attraverso il recupero del range of motion, dell’elasticità capsulare e muscolare ed il bilanciamento delle coppie di forza muscolari lombo-pelviche e del cingolo. Altrettanto importante è la modifica delle tecniche di allenamento evitando gli squat ed in generale le esercitazioni con una flessione dell’anca > a 45°. Ausilio nel trattamento sono le terapie strumentali antiinfiammatorie e rigenerative (laser ad alta potenza, onde d’urto, ipertermia), le terapie manuali ed il kinesiotaping. Molto efficaci nel recupero funzionale e nella riduzione della sintomatologia si rilevano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e PRP (per informazioni contattare il Dr. Valent). Nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, si rivela efficace la chirurgia d’anca con tecnica artroscopica o mini-open, con la quale è possibile riparare o asportare il labbro lesionato, trattare piccole lesioni condrali, effettuare la plastica dell’acetabolo o della testa femorale ed eseguire sinoviectomia. Il recupero funzionale dopo artroscopia di anca prevede circa 45 giorni per le normali attività quotidiane (ADL) e 3-6 mesi per le attività sportive.

Fattori di crescita piastrinici (PRP)

I fattori di crescita piastrinici (PRP) vengono utilizzati in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tessutale. La terapia infiltrativa con gel piastrinico (contenente i fattori di crescita) abbinata ad adeguati esercizi riabilitativi è particolarmente indicata negli sportivi e nei pazienti, anche non sportivi, con patologie articolari, tendinee e muscolari (ad esempio artrosi, tendinopatie, strappi..). Generalmente la tecnica è consigliata nei pazienti al dì sotto dei 60 anni, nelle lesioni acute ed in quelle degenerative non avanzate. Negli altri casi è opportuno che il medico valuti il caso specifico. La tecnica è semplice e poco invasiva e consiste nell’infiltrazione del gel piastrinico autologo, contenente i fattori di crescita, direttamente all’interno delle articolazioni o in tendini, muscoli e legamenti. Il gel piastrinico autologo si ottiene attraverso la centrifugazione del sangue venoso periferico ottenuto mediante un semplice prelievo di 20 o 60 cc di sangue dal paziente stesso.

Cosa sono i fattori di crescita di derivazione piastrinica?

I fattori di crescita sono sostanze rilasciate dalle piastrine in grado di influenzare significativamente il processo di riparazione dei tessuti muscolo-scheletrici. Questi fattori promuovono i processi di guarigione attraverso il richiamo al sito di lesione di cellule immunitarie e di cellule progenitrici che vengono stimolate alla rigenerazione del tessuto. Inoltre stimolano le cellule del tessuto danneggiato alla sintesi delle proteine necessarie al processo ripartivo. I principali fattori di crescita sono: bFGF (basic fibroblastic growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor), IGF (insuline-like growth factor), EGF (epidermal growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), TGF-ß (transforming growth factor-beta).

Obiettivi del trattamento

L’obiettivo del trattamento con gel piastrinico è quello di stimolare e/o velocizzare la guarigione dei tessuti connettivi come cartilagine, tendine e muscolo favorendo, nel contempo, la riduzione del dolore, l’incremento funzionale e la formazione di tessuto ripartivo più fisiologico.

Protocollo di trattamento

Prevede una visita preliminare, durante la quale il medico spiega al paziente il tipo, le modalità e le finalità del trattamento e le eventuali controindicazioni. Durante il primo incontro viene praticato un prelievo ematico per verificare la conta piastrinica. Dopo una settimana circa il paziente torna dal medico che gli fa firmare il consenso informato al prelievo ed all’infiltrazione. Viene quindi effettuato un prelievo di 20-60 cc di sangue venoso che viene centrifugato, trasformato in PRP ed iniettato per via infiltrativa nel sito patologico. La prima seduta dura circa 30-40 minuti. Il PRP viene quindi congelato per le successive sedute. Se necessario vengono poi effettuate altre 1-2 sedute, una ogni 7-15 giorni. Dopo 7 giorni dalla prima seduta può iniziare il protocollo riabilitativo specifico che viene consegnato al paziente. 

Per informazioni gratuite:

  • info@dottorvalent.it
  • Laboratorio TEST Modena: 059222546

Indicazioni:

  • Lesioni muscolari di 2-3° grado
  • Lesioni tendinee e legamentose (spalla, ginocchio, caviglia)
  • Tendinopatie croniche (epicondilite, epitrocleite, tendinopatia della cuffia dei rotatori, tendinite rotulea, tendinite achillea, tendinopatia del tibiale posteriore..)
  • Lesioni della cartilagine (spalla, gomito, polso, anca, ginocchio, caviglia)              

Controindicazioni

Il trattamento è controindicato in caso di neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta, nelle alterazioni della coagulazione e nelle malattie autoimmuni. Ci si deve astenere dal trattamento anche in caso di piastrinopenia ed in caso di flogosi acuta articolare, fino a che questa non si è risolta. Sarà comunque il medico nel colloquio iniziale a consigliare o meno il trattamento con PRP, valutando il caso specifico.

Effetti collaterali

Generalmente poco frequenti, può occasionalmente manifestarsi (nelle prime 24-48 ore) transitorio incremento del dolore ed infiammazione facilmente trattabili con crioterapia (borsa del ghiaccio per 15 minuti, 2-3 volte al dì) ed un blando analgesico (paracetamolo).

 

Spalla dolorosa o dolore di spalla

La spalla dolorosa è molto frequente a causa di traumi acuti, sovraccarico funzionale e patologia degenerativa. Più frequentemente vengono coinvolti atleti di sport overhead e lavoratori ad attività manuale pesante.

Cenni anatomici: la spalla è il complesso articolare più mobile del nostro corpo. Essa è costituita da tre articolazioni (scapolo-omerale, sterno-clavicolare e acromion-clavicolare) e da due pseudo-articolazioni (sottoacromion-deltoidea e scapolo-toracica), assieme ad una miriade di muscoli e legamenti che assicurano il movimento dell’arto superiore su tutti piani dello spazio e la centratura della testa dell’omero nella glenoide scapolare. La stabilità articolare è infatti fisiologicamente garantita da stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori statici sono:

  • Capsula articolare
  • Labbro glenoideo
  • Legamenti (gleno-omerale superiore, medio, inferiore e coraco-omerale)

Gli stabilizzatori dinamici, cioè che assicurano la centratura dell’omero nella glenoide durante i movimenti, sono i muscoli del cingolo scapolo omerale. Jobe (’92) ha classificato i muscoli coinvolti nel movimento del cingolo scapolo-omerale in:

  • Protettori della gleno-omerale: sottoscapolare, grande rotondo, sottospinoso, piccolo rotondo, sovraspinoso
  • Rotatori della scapola: trapezio, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, gran dentato
  • Posizionatori omerali: deltoide, gran pettorale, gran dorsale
Figura 1 – coppia di forze dei muscoli sovraspinoso e deltoide.

A questi muscoli dobbiamo aggiungere il bicipite brachiale che con il suo capo lungo funge da stabilizzatore accessorio della testa omerale. Il movimento della spalla è il risultato di un movimento sincrono e coordinato di tutto il complesso articolare. Questo fenomeno rappresenta il cosiddetto ritmo scapolo-omerale. Nel movimento di abduzione, ad esempio, la scapola ruota in totale di 60°, l’omero si eleva di 120° rispetto alla scapola e anche grazie alla rotazione clavicolare l’arto superiore può raggiungere i 180° in abduzione. Il ritmo scapolo-omerale rappresenta quindi un movimento armonico in cui intervengono tutte le articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla. I muscoli del cingolo scapolo-omerale interagiscono tra di loro generando specifiche coppie di forze le quali mantengono fisso e stabile il centro istantaneo di rotazione tra la testa omerale e la glenoide durante il movimento. Le principali coppie di forze sono deltoide/sovraspinoso, sottoscapolare/sottospinato e trapezio superiore/gran dentato. Un processo patologico a carico di una qualsiasi delle strutture che compongono il complesso articolare della spalla, può determinare dolore e limitazione funzionale. E’ quindi importante individuare esattamente la sede ed il tipo della patologia per poter trattare correttamente una spalla dolorosa senza incorrere in inaspettati insuccessi.

PRINCIPALI PATOLOGIE: le cause di spalla dolorosa hanno origine sia traumatica/microtraumatica che degenerativa e sono, molto spesso, invalidanti per il paziente con dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive. Sicuramente fanno la parte da leone le tendinopatie della cuffia dei rotatori. Tra queste elenchiamo:

  • Tendinopatia inserzionale
  • Tendinopatia calcifica
  • Tendinosi
  • Rotture parziali o complete

Un’altra patologia molto frequente è la cosiddetta sindrome da conflitto o impingement. Essa consiste nel restringimento dello spazio sottoacromiale, con conseguente anomalo attrito tra tessuti molli soprastanti l’omero e l’arco coraco-acromiale. Le strutture che più sono coinvolte nella sindrome da conflitto sono la cuffia dei rotatori e la borsa SAD. Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:

  • Primarie, legate ad anomalie anatomiche, ispessimento di origine infiammatorio o degenerativo dei tessuti molli, fratture mal consolidate.
  • Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica

L’instabilità di spalla comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica che hanno come caratteristica comune l’alterazione dei rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoidea.
Le patologie interessanti l’articolazione acromion-clavicolare sono prevalentemente di natura traumatica con lussazioni e sublussazioni e degenerativa con artrosi. Esse possono essere responsabili dirette della sintomatologia dolorosa od indirette determinando un impingement causato dalla distensione della capsula articolare.
La tenosinovite del capo lungo bicipitale è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Essa nella grande maggioranza dei casi è legata al ruolo del c.l.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione.
Anche alcune patologie neurologiche possono determinare un dolore riferito alla spalla. Citiamo per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, oppure la sofferenza del plesso brachiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare, che possono determinare dolore a livello della spalla.
Tra le cause di spalla dolorosa citiamo anche le sindromi dolorose miofasciali con presenza di trigger points.

DIAGNOSI: individuare la causa di spalla dolorosa implica un adeguato percorso di diagnosi clinica e strumentale. Nell’anamnesi si valutano età, sesso, arto dominante, tipo di attività lavorativa e sportiva, eventuali traumi. Poi, si indaga sul dolore valutando tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
L’esame obiettivo prevede l’ispezione in cui si osservano la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni di colorito cutaneo ed eventuali tumefazioni; la palpazione e digito-pressione che hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del sintomo dolore; la valutazione dell’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola, l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso). Infine si passa ai test specifici per patologia: Neer, Yocum ed Hawkins nella sindrome da conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e relocation test nella instabilità di spalla; test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe, Patte, Gerber, Pulm up..). Per il completamento diagnostico può essere necessaria la valutazione strumentale. Le metodiche utilizzate sono Radiografia tradizionale, Ecografia e Risonanza magnetica. In particolare risulta estremamente utile l’ecografia in quanto esame non invasivo, che permette una valutazione dinamica e la comparazione con la spalla controlaterale.

TRATTAMENTO DELLA SPALLA DOLOROSA: Gli obiettivi che si pone il riabilitatore nel trattamento della spalla dolorosa sono:

  1. Riduzione della sintomatologia dolorosa
  2. Recupero dell’articolarità
  3. Recupero della forza e della funzione

Per ottenere questi obiettivi si propongono protocolli di trattamento che integrino le terapie fisiche (in particolare Laserterapia ad alta intensità, Diatermia, US a freddo, Onde d’urto) alla rieducazione funzionale ed alle terapie manuali. Molto efficaci in fase acuta e nelle forme degenerative sono le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico.

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE: per il recupero di una corretta funzionalità della spalla, in assenza di compensi, è indispensabile associare un protocollo riabilitativo da effettuare in palestra e in vasca terapeutica. Gli obiettivi progressivi da ottenere durante il trattamento sono i seguenti:

  1. Recupero della motilità articolare passiva e attiva
  2. Recupero della coordinazione muscolare e della propriocezione
  3. Recupero della forza
Figura 2 – esercizio di rieducazione attiva assistita allo specchio

Il trattamento riabilitativo prevede prima di tutto il recupero dell’articolarità con mobilizzazione inizialmente di tipo passivo delle articolazioni scapolo-omerale e scapolo toracica, preceduti da esercizi di stretching capsulare. Vengono effettuate mobilizzazioni in elevazione e rotazione dell’arto superiore sul piano scapolare (piano protetto), ponendo attenzione alla correzione degli atteggiamenti scorretti di compenso.
Raggiunta un’elevazione passiva oltre i 150°, si passa a movimenti attivi che saranno prima attivi assistiti dal terapista e con l’ausilio del braccio controlaterale, poi puramente attivi. Molto utile risulta l’effettuazione degli esercizi allo specchio per facilitare la presa di coscienza e la correzione attiva da parte del paziente.
La fase successiva prevede un lavoro sulla gestualità e sul recupero della propriocettività articolare con esercizi specifici tipo percettivo motorio, eseguiti davanti allo specchio quadrettato, come seguire con la mano percorsi disegnati sullo specchio o disegnare in maniera immaginaria le lettere dell’alfabeto. L’ultima fase prevede il recupero della forza muscolare, con esercizi prima isometrici, poi isotonici con pesi e con l’ausilio di bande elastiche a diversa tensione, che permettono al paziente di effettuare contrazioni concentriche ed eccentriche e consentono un carico costante sull’unità muscolo-tendinea. Il rinforzo muscolare parte con il potenziamento degli stabilizzatori scapolari (in particolare trapezio superiore e gran dentato), poi degli abbassatori lunghi e dei rotatori dell’omero. Molto importante risulta la precoce introduzione della rieducazione in acqua che, grazie alle sue ben note proprietà, velocizza e ottimizza il lavoro di recupero.