Tendinopatia achillea

Tendinopatia achillea

Il Tendine d’achille è il tendine più spesso e robusto del corpo umano. Esso collega il muscolo tricipite surale al calcagno. La Tendinopatia achillea è una classica patologia da sovraccarico funzionale (Overuse), in cui i microtraumi ripetuti determinano delle alterazioni strutturali tendinee che ne riducono la resistenza meccanica esponendolo ad ulteriori lesioni (Archambault et al. 1995). La Tendinopatia achillea ha una elevata incidenza negli sportivi, in particolare nella corsa (11% di tulle le patologie sport specifiche), nella danza (9%), nel tennis (2-4%) e nel calcio (2,4%). Nella popolazione adulta ha invece una prevalenza di 2,35 casi ogni 1000 richieste di consulto.

I fattori predisponenti la Tendinopatia achillea si suddividono in fattori intrinseci se legati alle caratteristiche individuali ed estrinseci se indipendenti dalle caratteristiche del soggetto. I principali fattori intrinseci sono la scarsa vascolarizzazione del tendine d’achille al suo terzo medio, età avanzata, sovrappeso, difetto posturali o dell’appoggio plantare, dismetrie agli arti inferiori, deficit ed asimmetria di forza ed elasticità, pregressi traumi. I principali fattori estrinseci sono scorrette tecniche di allenamento o di lavoro, calzature inadeguate, terreni di gioco o superfici di lavoro eccessivamente dure, assunzione di farmaci tossici per i tendini (fluorchinolonici, corticosteroidi..). Le Tendinopatie achillee dal punto di vista anatomo-patologico si classificano in due grandi categorie:

  1. Tendinopatia inserzionale
  2. Tendinopatia non inserzionale

La Tendinopatia inserzionale è localizzata in un area entro i 2 cm dall’inserzione calcaneare. Essa ha una prevalenza del 20-25% ed è caratterizzata da degenerazione inserzionale con ispessimento, micro calcificazioni e lesioni parziali. Frequentemente è accompagnata da borsite superficiale e/o retrocalcaneare. Questo tipo di tendinopatia ha come principale fattore predisponente il sovraccarico funzionale in presenza di piede a morfotipo cavo-supinato. Nel 25% dei casi è inoltre presente la cosiddetta deformità di Haglund che consiste nell’alterazione del profilo postero-superiore del calcagno. Questa deformità può determinare una sindrome da conflitto con la borsa retrocalcaneare e con il tendine d’achille, nella sua parte ventrale, durante i movimenti ripetuti di flesso-estensione della caviglia.

Esame ecografico nella tendinosi achillea

La Tendinopatia non inserzionale o del terzo medio è localizzata invece nella zona compresa tra i 2 cm ed i 6 cm dall’inserzione sul calcagno, zona interessata da una minore irrorazione ematica. Questa tipologia di tendinopatia cronica è la più frequente (55-65%) e potenzialmente la più insidiosa, perché è associata ad una maggiore incidenza di rottura sottocutanea del tendine d’achille. La Tendinopatia non inserzionale è caratterizzata da degenerazione tendinea (o Tendinosi) senza evidenza di infiammazione nel contesto tendineo. La Tendinosi si manifesta con ispessimento tendineo, disorganizzazione delle fibre collagene, incremento della matrice extracellulare, alterazioni della cellularità, neoangiogenesi, lesioni parziali di tipo longitudinale o più frequentemente ovalare. La tendinosi è spesso accompagnata da Peritendinite con flogosi del peritenonio, versamento sieroso e nelle forme più cronicizzate aderenze che limitano il normale scorrimento del tendine nella sua guaina. In alcuni casi la tendinosi interessa anche il tendine del Plantare (posizionato medialmente al tendine d’achille ma che può mancare nel 10-20% dei soggetti) con possibile adesione fibrocicatriziale tra esso ed il tendine d’achille.

Il fenomeno della neoangiogenesi è presente in circa il 70% dei tendini sintomatici. La neoangiogenesi consiste nella formazione di nuovi vasi accompagnati da nervi sensitivi che a partire dal peritenonio si approfondano all’interno del tendine, prevalentemente nella sua porzione ventrale.

I sintomi tipici delle tendinopatie achillee sono dolore durante e dopo l’attività fisica, algia alla palpazione e rigidità mattutina.

La causa del dolore nelle Tendinopatie achillee è argomento ancora dibattuto. La teoria maggiormente accreditata attribuisce il motivo alla presenza di nervi sensitivi che accompagnano i vasi neoformati durante la neoangiogenesi e che producono sostanze nocicettive e pro-infiammatorie (Acido Glutammico e Sostanza P in particolare).

Il trattamento conservativo è il primo approccio alle Tendinopatie achillee croniche, mentre la chirurgia è riservata in caso di fallimento delle terapie conservative per almeno 6 mesi. Tra i trattamenti conservativi forte evidenza in letteratura hanno gli esercizi eccentrici in particolare nelle Tendinopatie non inserzionali. Esistono vari protocolli eccentrici tra cui il più conosciuto è quello di Halfredson H. Per quanto riguarda le terapie strumentali le onde d’urto a bassa energia (ESWT) hanno un evidenza moderata in particolare nelle Tendinopatie inserzionali. Esistono protocolli che associano le onde d’urto agli esercizi eccentrici con risultati migliori rispetto alle singole terapie. La Laserterapia a bassa intensità (LLLT) ha una moderata evidenza sulle Tendinopatie non inserzionali. Le altre terapie conservative come infiltrazioni, ortesi, NSAIDs, crioterapia hanno, attualmente, livelli di evidenza limitati.

Il Dr. Valent ha sviluppato un protocollo di trattamento integrato delle tendinopatie achillee al terzo medio che ha evidenziato ottimi risultati. Il protocollo è costituito da 3 punti cardine:

  1. Needling percutaneo ecoguidato + iniezione intratendinea /peritendinea di
    Infiltrazione ecoguidata

    Acido Ialuronico a medio/basso peso molecolare (800-1200 Kd) con 3 sedute a cadenza settimanale.

  2. Esercizi eccentrici + Stretching delle catene posteriori con protocollo di Halfredson modificato (30 ripetizioni/giorno x 6 settimane).
  3. Terapia per bocca: Integratore con sostanze utili per il trofismo tendineo (Collagene tipo I..).

Il protocollo integrato in  base alla casistica del Dr. Valent ha evidenziato ottimi risultati in termini di riduzione del dolore, incremento dei punteggi funzionali, riduzione del grado di tendinosi nelle tendinopatie al terzo medio. Il protocollo modificato può essere utile anche nelle forme inserzionali.

Infiltrazioni ecoguidate articolari e tendinee

Infiltrazione ecoguidata tendine d’achille

Le infiltrazioni ecoguidate consistono nell’iniezione di sostanze terapeutiche all’interno di tessuti molli (ad esempio tendini, guaine tendinee, borse sierose, cisti o muscoli) o articolazioni (spalla, anca, caviglia, piccole articolazioni delle mani o dei piedi..) con l’ausilio di sonda ecografica. La “guida” ecografica consente il controllo in tempo reale del corretto posizionamento dell’ago nel tessuto bersaglio, in modo da ottenere una migliore risposta terapeutica e minimizzare al massimo la possibilità di insorgenza di effetti collaterali. L’esame ecografico inoltre permette di poter valutare a distanza l’efficacia della terapia, attraverso i follow up successivi.

I principali farmaci iniettabili sono preparati cortisonici, acido ialuronico, fattori di crescita (PRP), collagene (collagen medical devices) ed anestetici locali.

Oltre alla iniezione di sostanze terapeutiche, la guida ecografica permette di eseguire con maggiore accuratezza tecniche come:

  1. il needling percutaneo di tendini, legamenti zone fibrotiche al fine di stimolare i processi di guarigione,
  2. il trattamento (frammentazione ed aspirazione) percutaneo di calcificazioni od ossificazioni intramuscolari,
  3. l’aspirazione di ematomi/versamenti articolari o muscolari.

Le infiltrazioni ecoguidate necessitano di una fase diagnostica preventiva, seguita dalla fase terapeutica per cui è necessario il corretto posizionamento del paziente, della sonda ecografica e di una accurata asepsi, attraverso l’utilizzo di coprisonda sterile, gel sterile e disinfezione cutanea preferibilmente con betadine.

Il Dr. Valent esegue tutti i tipi di infiltrazioni ecoguidate in ambito muscolo-scheletrico. Per informazioni seleziona Contatti o invia email a info@dottorvalent.it.

Artrosi

L’artrosi (o Osteoartrosi) è la più comune malattia reumatologica articolare in quanto colpisce più di 5 milioni di persone in Italia, ma la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa dell’incremento dell’età media e della frequenza dei fattori di rischio associati. L’artrosi consiste in un processo degenerativo articolare che inizia a livello della cartilagine ed interessa, nelle fasi avanzate, anche il tessuto osseo ed i tessuti molli periarticolari. La patogenesi dell’artrosi non è stata ancora completamente chiarita. L’ipotesi più accreditata evidenzia come sollecitazioni eccessive o alterazioni intrinseche cartilaginee determinino una aumentata produzione da parte dei condrociti di Metallo proteasi (MMP), con conseguente degradazione della matrice cartilaginea e liberazione di detriti nel liquido sinoviale. Questi detriti fagocitati dalla membrana sinoviale stimolano i sinoviociti a produrre Interleuchine pro-infiammatorie (IL-1 e TNF-a) che, a loro volta,  inducono i condrociti a produrre NO e PGE2, amplificando così il processo degenerativo.

I principali fattori di rischio dell’osteoartrosi sono:

  • età adulta e senile,
  • sesso (F>>M),
  • predisposizione genetica,
  • fattori meccanici (dismorfismi, sovraccarico funzionale, fratture scheletriche, microtraumi, artriti),
  • patologie dismetaboliche (gotta, diabete, ipercolesterolemia),
  • obesità.

L’artrosi, che può essere classificata in base ai sintomi ed al danno radiografico dell’articolazione, può colpire diverse sedi. Il ginocchio e l’anca rappresentano le localizzazioni più importanti per l’elevata invalidità ad esse associate e per il frequente ricorso agli interventi di protesizzazione.  Anche il rachide, le mani ed i piedi vengono spesso colpiti.

La diagnosi si basa su una corretta anamnesi, sull’esame obiettivo e sulla diagnostica strumentale. Nell’esame obiettivo si dovrà valutare innanzitutto la postura e l’allineamento di schiena ed arti inferiori, poi le articolazioni dolenti, evidenziando eventuali tumefazioni, misurando l’articolarità e valutando forza ed eventuali deficit neurologici. Nell’ambito degli esami strumentali  la radiologia tradizionale mantiene un ruolo di primo livello (classificazione di Kellgren e Lawrence). L’Rx può mostrare la presenza di alterazioni come la riduzione delle rime articolari, la presenza di osteofiti o zone di sclerosi e di riassorbimento osseo. RMN e TAC rimangono esami di 2° livello, utili come approfondimento diagnostico.

I sintomi principali sono dolore, peggiorato dal movimento e dal carico ed alleviato con il riposo, rigidità articolare e limitazione funzionale. Al dolore articolare si associa di frequente fastidiosa contrattura della muscolatura periarticolare. Nelle fasi avanzate si possono evidenziare deformazioni articolari.

Per quanto riguarda il trattamento il primo obiettivo che ci si pone è la prevenzione dell’insorgenza e la limitazione delle complicanze che essa comporta. La prevenzione si attua attraverso strategie correttive ed accorgimenti quotidiani di tipo posturale ed alimentare in grado di ridurre o eliminare i fattori di rischio. Prima cosa devono essere più possibile corretti i difetti assiali e posturali come scoliosi, dismetrie, scorretto appoggio plantare con plantari specifici, ortesi correttive e ginnastica posturale. Inoltre è importante assumere durante l’attività lavorativa, sportiva e quotidiana posture idonee e non sovraccaricanti le articolazioni. Inoltre è dimostrato che il sovrappeso facilita l’insorgenza dell’artrosi, in particolare degli arti inferiori per cui è necessario limitare l’apporto calorico quotidiano. Infine l’attività motoria a basso impatto da praticare in maniera costante è sicuramente consigliabile nella prevenzione e nella cura delle complicanze dell’artrosi.

Quando si è instaurata l’artrosi il trattamento mira a ridurre i sintomi e rallentare la progressione attraverso la terapia farmacologica e la fisiochinesiterapia. Nei casi più avanzati ed invalidanti si rende invece necessario il trattamento cruento (artroprotesi). Tra i farmaci oltre ai sintomatici come antiinfiammatori (FANS e cortisonici), decontratturanti ed analgesici che si utilizzano in caso di presenza di dolore, tumefazione e/o contrattura della muscolatura, vengono anche proposti i cosiddetti condroprotettori e cioè sostanze in grado di nutrire la cartilagine, lubrificare le articolazioni e rallentare la progressione dell’artrosi. Queste sostanze possono essere introdotte per bocca (Glucosamina, Condroitin-solfato e Collagene idrolizzato le più diffuse) o mediante infiltrazione di acido ialuronico direttamente nelle articolazioni colpite. Per quanto riguarda la fisiochinesiterapia si differenzia in base alla fase clinica:

  • Fase acuta: farmaci e terapia strumentale antalgica
  • Fase subacuta: chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (calore)
  • Terapia di fondo: attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.