Distorsioni di ginocchio

Il ginocchio costituisce il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale. I menischi hanno principalmente funzioni di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore
Distorsione in valgo-rotazione esterna

Le distorsioni di ginocchio, con interessamento capsulo-legamentoso, sono eventi frequenti nella pratica sportiva. Le specifiche caratteristiche del gesto atletico nelle varie discipline determinano differenze sia sul tipo di lesione che nell’incidenza della stessa. Ad esempio, le lesioni capsulo-legamentose di ginocchio costituiscono circa il 5-10% degli infortuni nel calcio ed il 30% nello sci.

Le distorsioni di ginocchio avvengono prevalentemente con un meccanismo in valgo-rotazione esterna con interessamento del legamento collaterale mediale (LCM). Meno frequenti sono la rottura meniscale mediale o laterale e del legamento crociato anteriore (LCA), che necessitano intervento chirurgico ed una inattività da 30 gg (a seguito di meniscectomia selettiva) a 4-6 mesi (ricostruzione del LCA). Le lesioni di LCP sono più rare e non sempre hanno indicazione chirurgica.

Oltre il 50% delle lesioni avvengono per trauma indiretto, secondario a ricaduta da un salto, decelerazione e brusco cambio di direzione. Anche i traumi diretti, come i contrasti con l’avversario, possono però determinare lesione. I principali meccanismi lesivi sono:

Distorsione di ginocchio da trauma diretto
  • Iperestensione (con possibile lesione dell’LCA)
  • Valgo-rotazione esterna (con possibile lesione di LCM, LCA)
  • Varo rotazione interna (con possibile lesione di LCL ed LCA)

Le distorsioni di ginocchio si classificano in:

  1. LIEVI: in cui si hanno lesioni periferiche, incomplete della capsula, dei legamenti collaterali o dei menischi.
  2. GRAVI: in cui si ha la lesione del pivot centrale associata a lesioni periferiche.

Le lesioni del pivot centrale frequentemente determinano instabilità articolare. In caso di distorsione grave in valgo-rotazione esterna si può determinare il quadro clinico che in gergo si chiama Triade infausta:

– Lesione LCM +/- Punto d’angolo postero interno (PAPI)

– Fissurazione menisco mediale

– Rottura LCA

Diagnosi: Per definire il tipo di lesione ci basiamo sull’anamnesi della dinamica del trauma, sull’esame clinico (con specifici test di stabilità come valgo/varo stress, cassetto anteriore e posteriore, Lachmann test, Appley test per i menischi) e sugli esami strumentali. La RMN è esame di 1° livello nelle distorsioni gravi in quanto evidenzia in dettaglio il Pivot centrale, i menischi, la cartilagine ed alterazioni ossee come, ad esempio, edema spongioso o microfratture, non così infrequenti nei traumi distorsivi gravi.

Trattamento conservativo: Nel caso di lesione del LCM si procede inizialmente secondo il ben noto protocollo PRICE, associato a tutore di ginocchio bloccato a 0° gradi per 2 settimane, durante le quali è concesso il carico parziale. In questa fase si effettuano terapie strumentali quali laser ad alta potenza, ultrasuoni, tecarterapia ed elettroterapia antalgica. A partire dal 15° giorno si concede il carico progressivo con svezzamento graduale delle stampelle, si sblocca il tutore fino a 90° ed inizia la mobilizzazione passiva ed attiva assistita. A partire dal 21° giorno il tutore viene sbloccato completamente. Da questo momento inizierà la fase della guarigione, con esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed isotonico associato ad esercizi propriocettivi e di ricondizionamento cardio-respiratorio (tapis roulant e cyclette). Infine, si introducono esercizi sport-specifici con e senza palla da effettuare direttamente sul campo di gioco.

Trattamento Chirurgico: ricostruzione artroscopica del Legamento crociato anteriore con tendini Semitendinoso e Gracile o Tendine Rotuleo.

Protocollo riabilitativo post-operatorio dopo ricostruzione LCA:

  • 0-7 settimana: recupero articolarità, della deambulazione e dell’autonomia nelle ADL
  • 8-11 settimana: recupero della forza, della propriocezione e della corsa
  • >12 settimana: rieducazione sul campo (deficit < al 20% al test isocinetico)

Ginocchio doloroso

Il ginocchio doloroso o gonalgia è una causa frequente di consultazione presso il Medico di famiglia (circa il 9% dei pazienti) e i Pronto soccorso. Questo perché il ginocchio è spesso coinvolto nei traumi sportivi o lavorativi ed è la prima localizzazione articolare della patologia artrosica.

Cenni anatomici: Il ginocchio è il fulcro intermedio dell’arto inferiore ed è un’ articolazione di tipo trocleare a tre compartimenti:

  • Femoro-tibiale mediale
  • Femoro-tibiale laterale
  • Femoro-rotuleo

Tra le superfici di femore e tibia sono posizionati i menischi mediale e laterale, rispettivamente a forma di C e di O. Essi sono composti da tessuti fibrocartilagineo ed hanno in sezione forma triangolare. I menischi hanno funzione di ammortizzazione dei carichi e di stabilizzazione meccanica dell’articolazione. La stabilità statica e dinamica è garantita da un robusto complesso capsulo-legamentoso e muscolo-tendineo. I legamenti principali sono:

  • Collaterali (mediale e laterale) che garantiscono la stabilità in varo-valgo
  • Crociati (anteriore e posteriore) che garantiscono la stabilità antero-posteriore

Il ginocchio presenta due gradi di libertà, con la possibilità di eseguire movimenti di:

  1. Flesso-estensione sul piano sagittale
  2. Rotazione interna ed esterna sul piano orizzontale (movimenti limitati e possibili solo a ginocchio flesso).

I muscoli motori del ginocchio sono: Quadricipite femorale ed il tensore della fascia lata come estensori, Ischio-crurali (bicipite femorale, semimembranoso e semitendinoso) come flessori, Gracile, sartorio e popliteo come rotatori interni, Bicipite femorale e tensore fascia lata come rotatori esterni.

Principali patologie: tra le principali cause di gonalgia ricordiamo le distorsioni capsulo-legamentose tra le patologie traumatiche acute e la gonartrosi tra le patologie degenerative croniche. Sovraccarichi e microtraumatismi sono invece responsabili di patologie inserzionali tendinee.

Patologie acute:

Patologie microtraumatiche e degenerative:

Diagnosi: Innanzitutto è fondamentale eseguire una corretta anamnesi per capire la causa di patologia (traumatica, microtraumatica o degenerativa), la localizzazione ed il tipo di dolore. Nell’esame obiettivo è importante valutare in primis l’assetto degli arti inferiori (angolo Q, varismo o valgismo di ginocchio, appoggio plantare, dismetrie), poi l’articolarità e la stabilità delle ginocchia confrontandole tra loro (stress in varo-valgo e cassetto anteriore) e la mobilità di rotula (tilt rotuleo, scivolamento laterale e mediale). Infine si eseguono test specifici inerenti alla patologia in oggetto.

Trattamento: Il trattamento del ginocchio doloroso prevede innanzitutto una corretta diagnosi clinica, eventualmente accompagnata dalla diagnostica strumentale (Ecografia, Rx tradizionale, RMN).

Generalmente il trattamento è di tipo conservativo fisioterapico, ma a seguito di traumi o nei casi degenerativi più avanzati può essere di tipo chirurgico, seguito dalla fisioterapia post-operatoria.

Nel trattamento conservativo si utilizzano tecniche di rieducazione funzionale (o Kinesiterapia) da praticare a secco od in vasca terapeutica, la terapia manuale e le terapie strumentali analgesiche ed antiinfiammatorie. Tra le terapie strumentali si prescrivono generalmente la Laserterapia ad alta intensità, la diatermia e le Onde d’urto. Se l’asse del ginocchio è anomalo (varo o valgo) o l’appoggio plantare scorretto (pronato o supinato) può essere indicato l’utilizzo di plantari correttivi. In caso di artrosi avanzata e “sofferenza” della cartilagine (condropatia) sono utili le infiltrazioni con acido ialuronico, sostanza in grado di lubrificare l’articolazione e nutrire la cartilagine, in modo da ritardare il più possibile l’intervento di sostituzione protesica. Anche il PRP, nei pazienti più giovani e nelle condropatie iniziali è in grado di garantire buoni risultati. Nelle tendinopatie molto efficaci si rivelano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, PRP o collagene.

I principali trattamenti chirurgici per via artroscopica sono ricostruzioni legamentose (LCA ed LCP), meniscectomie e suture meniscali, trattamento della cartilagine (debridement, microperforazioni, mosaicoplastica). Le protesi parziali e totali di ginocchio vengono invece eseguite in via aperta.

Distorsione di caviglia

La distorsione di caviglia è un evento molto frequente sia nello sport che nelle attività quotidiane. Essa rappresenta circa il 20% di tutti i traumi sportivi, con maggior incidenza nel basket, nella pallavolo e nel calcio. Circa l’85% delle distorsioni avviene in inversione (sopratutto per motivi di tipo anatomico e perchè vi è una prevalenza nella popolazione del morfotipo cavo-supinato), con interessamento prevalente del compartimento esterno della caviglia. Nella maggior parte dei traumi acuti vengono coinvolte strutture capsulo-legamentose, meno frequentemente si possono associare fratture o lesioni cartilaginee.  I legamenti maggiormente interessati da lesione sono il Peroneo-Astragalico Anteriore (LPAA), il legamento Deltoideo e la Sindesmosi Tibio-Peroneale. I fattori di rischio che predispongono alla distorsione di caviglia sono:

  • Piede cavo-varo
  • Lassità legamentosa
  • Terreni irregolari e tipo di sport

La classificazione anatomo-patologica (Lanzetta, 1977) dei traumi acuti in inversione è la seguente:

0°- non lesione legamentosa

1°- lesione parziale del LPAA

2°- lesione del LPAA e del LPC

3°- lesione del LPAA, del LPC e del LPAP

In base a criteri temporali le distorsioni di caviglia si classificano in:

  • acute
  • recenti su traumi distorsivi precedenti (entro 1 aa)
  • instabilità croniche (in soggetti predisposti)

La diagnosi è clinica attraverso attenta anamnesi ed esame obiettivo, con l’ausilio di valutazioni strumentali come l’ecografia, l’RX (standard e funzionali) e la RMN nei casi più gravi.

La terapia è nella maggior parte dei casi conservativa. Il trattamento conservativo si suddivide in fase acuta (3-7 gg), fase subacuta (7-15 gg) e della guarigione (15-30 gg).

In fase acuta il primo presidio è il classico protocollo Price con un periodo di riposo, astensione dal carico, utilizzo di ghiaccio e bendaggio compressivo per 3-5 giorni. In questa fase sono utili antinfiammatori ed antiedemigeni, Terapie Fisiche (Ultrasuoni, Tecar e Laserterapia) e massaggi di scarico.

In fase subacuta, quando cominciano ad attenuarsi l’edema e il dolore, si concede il carico progressivo con l’ausilio di cavigliere a gusci laterali. Si introducono esercizi di mobilizzazione articolare, prima passivi, poi attivi in prono-supinazione e flesso-estensione e precocemente esercizi propriocettivi con asciugamano e tavolette instabili, da svolgere con carichi progressivi partendo dalla posizione seduta, per poi passare al carico bipodalico e infine monopodalico. Scomparso il dolore si parte con il rinforzo muscolare tramite esercizi isometrici contro lo stipite della porta, isotonici con elastici e con alzate sui talloni e sulle punte. Sono da rinforzare inoltre anche i muscoli glutei. Se persiste dolore da versamento articolare o danno cartilagineo associato, può essere utile eseguire infiltrazioni articolari con steroide, ac. ialuronico o collagene.

Nella fase della guarigione si concede la corsa rettilinea e solo successivamente i cambi di direzione. Infine si introducono gli esercizi pliometrici (salti), i balzi laterali e le attività sport-specifiche.

Il trattamento chirurgico è riservato in casi selezionati (distorsioni di 3° grado nello sportivo) ed in caso di instabilità meccanica e funzionale associate, nonostante un trattamento riabilitativo di almeno 3 mesi:

  • Ricostruzioni anatomiche (generalmente da preferire)
  • Ricostruzioni non anatomiche tipo tenodesi (da scegliere in caso di instabilità di tibiotarsica e sottoastragalica associate).