Lombalgia nell’atleta

La lombalgia nell’atleta è un evento frequente anche se la sua incidenza presenta un’estrema variabilità (10-80%) in relazione età, tipo di sport e livello agonistico. Nella maggior parte dei casi gli episodi di lombalgia sono legati ad un sovraccarico funzionale, causato dalla ripetizione ciclica di specifici gesti atletici, oppure ad un evento traumatico acuto, diretto od indiretto. Si ritiene pertanto che la lombalgia dell’atleta sia per lo più di origine meccanica e la natura del dolore benigna. Fattori predisponenti la lombalgia sono:

  • forma fisica inadeguata
  • alterazioni posturali
  • squilibrio muscolare di colonna ed arti inferiori
  • scarso riscaldamento prima dell’attività
  • incompleta riabilitazione dopo infortunio

A differenza della popolazione generale, la lombalgia nello sportivo sembra avere una minore influenza sulle capacità prestazionali nelle singole discipline. Ciò è dovuto alla migliore condizione atletica di base, alla maggior forza muscolare ed alla motivazione a proseguire la propria attività. Tra gli atleti, la lombalgia si riscontra più facilmente in coloro che praticano sport agonistico piuttosto che amatoriale. I traumatismi o i micro-traumatismi a livello della colonna sono responsabili di lesioni anatomiche, spesso associate, che interessano il disco intervertebrale (1), le articolazioni interapofisarie (2), gli istmi (3) ed i tessuti molli paravertebrali (legamenti, capsule articolari, muscoli).

  1. Le lesioni del disco, le fissurazioni dell’anulus, le protrusioni e soprattutto le ernie discali sono fenomeni che interessano più frequentemente i giovani atleti, in quanto la natura semifluida del nucleo polposo rende possibile la sua fuoriuscita attraverso l’anello fibroso lesionato da un trauma severo o da microtraumi ripetuti. Gli sport più frequentemente interessati da lesioni del disco sono ginnastica artistica e sollevamento pesi. Questo fenomeno è invece meno probabile negli atleti più anziani in cui il nucleo polposo perde progressivamente le sue caratteristiche di gel fluido e la struttura biomeccanica del disco cambia evolvendo in fibrosi.
  2. Le articolazioni posteriori (faccette) sono di frequente coinvolte insieme al disco nella genesi del dolore lombare, mentre è raro che siano l’unica causa responsabile. Quasi sempre si associa una rilevante contrattura della muscolatura, con la possibile presenza di trigger points, cioè aree localizzate di particolare sensitività e ipereccitabilità. Un attento esame clinico, condotto secondo le regole della medicina manuale, permette di identificare l’interessamento di tali strutture. Canottaggio, lancio, volley, basket e sci nautico sono gli sport in cui le apofisi posteriori sono più sollecitate.
  3. La lesione meccanica dell’istmo (ovvero la parte interarticolare della lamina di una vertebra lombare) in particolare a livello L5-S1, quando esita in frattura dà luogo ai quadri patologici di spondilolisi e spondilolistesi, fenomeni che hanno incidenza considerevolmente più alta nella popolazione sportiva rispetto alla popolazione generale. Le lesioni istmiche sono più frequenti nella ginnastica artistica, sollevamento pesi, tuffi, lotta, rugby ed atletica leggera.

Le alterazioni radiografiche più frequentemente osservate nello sportivo affetto da lombalgia comprendono alterazioni morfologiche del corpo vertebrale, ernie intraspongiose di Schmorl, scivolamenti del corpo vertebrale ed una ridotta altezza del disco. Così anche alla Risonanza Magnetica è stata riscontrata una maggiore incidenza di discopatie degenerative (reperto del cosiddetto black disk) negli atleti rispetto ai non atleti.

BIOMECCANICA DEL GESTO SPORTIVO: I fattori biomeccanici implicati nella eziopatogenesi della lombalgia nello sportivo sono relativi a forze di varia entità che agiscono in compressione, rotazione, tensione e taglio.

  • Le forze che agiscono in compressione vengono prevalentemente assorbite dalla sezione anteriore della colonna, con conseguente eccessiva sollecitazione del disco, aumento della pressione nel nucleo polposo e possibile fissurazione dell’anulus.
  • Le forze che agiscono con meccanismo rotatorio vengono distribuite in maniera analoga sia nella parte anteriore che in quella posteriore della colonna.
  • Le forze in tensione e taglio sono invece quelle generate dai movimenti di flesso-estensione e di inclinazione laterale della colonna ed agiscono soprattutto a livello della sezione posteriore del rachide.

Le attività sportive che impegnano in maniera importante le strutture della colonna con gesti atletici rivolti a tali tipi di sollecitazioni espongono di conseguenza l’atleta a un maggiore rischio di episodi di lombalgia ed è su questi sport che si è concentrata in particolare l’attività di ricerca, al fine di individuarne i fattori di rischio specifici e predisporre le strategie preventive e terapeutiche più appropriate. Per ogni atleta affetto da lombalgia è pertanto molto importante la raccolta dei dati anamnestici e la conoscenza dei principi basilari di biomeccanica del rachide applicata allo sport, al fine di potersi orientare il più precisamente possibile sui meccanismi lesionali. In tal senso sono di rilevante interesse i dati dei lavori scientifici che hanno studiato analiticamente le singole discipline sportive:

  • Ginnastica artistica: la maggior parte delle lombalgie (prevalenza 20%-30%, ma in alcuni studi arriva fino all’80%) riscontrate risulta essere dovuta ad alterazioni dell’istmo, con un’incidenza cinque volte superiore rispetto alla normale popolazione femminile come esito di eventi microtraumatici ripetuti in genere nel segmento L5-S1. La spiegazione di questa selettività nella sede di lesione risiederebbe nell’iperlordosi e nell’iperestensione del rachide, determinate dalle gestualità atletiche fondamentali di questo sport (spaccata frontale, spaccata sagittale, ponte, flic-flac), con conseguente aumento del sovraccarico della colonna vertebrale lombare nella massima estensione, tenuto conto che una lordosi accentuata si associa anche ad una ridotta escursione lombare in estensione. Tali alterazioni determinano un quadro clinico di spondiolisi che può evolvere nello scivolamento anteriore della vertebra soprastante su quella sottostante (spondilolistesi).
  • Pallacanestro: cadute, torsioni improvvise, rapidi cambi di direzione, brusche accelerazioni o decelerazioni, spostamenti improvvisi del centro di gravità, rotazioni e soprattutto la combinazione di questi movimenti, sono alla base delle lesioni più comuni che coinvolgono le strutture capsulo-legamentose e muscolari e le articolazioni apofisarie. Le continue sollecitazioni provocate dai movimenti di torsione, rotazione e flessione possono tuttavia causare anche lacerazioni dell’anulus fibroso con conseguenti alterazioni degenerative dei dischi intervertebrali, che sono un evento abbastanza comune nella pallacanestro.
  • Tennis: il 10-25% dei praticanti è affetto da lombalgia, ed il 38% dei professionisti è costretto a rinunciare ad almeno un torneo all’anno a causa della lombalgia. Durante i gesti atletici agiscono forze combinate di rotazione, flessione ed estensione che possono portare, se ripetute nel tempo, a lacerazioni anulari, protrusioni o ernie discali. Il servizio in particolare sembra causare la maggior parte delle lesioni lombari nel tennis, in quanto il giocatore si trova ad eseguire un movimento di rotazione ed iperestensione del rachide per colpire la palla con la racchetta. L’impatto con la palla è poi accompagnato da una rapida inversione della rotazione del rachide lombare, lanciando letteralmente il rachide dall’iperestensione e rotazione in senso antiorario alla rotazione in senso orario e all’iperflessione, con un movimento a spirale che trasferisce la forza torsionale ai segmenti spinali.
  • Pallavolo: la prevalenza della lombalgia è del 10-14%. I meccanismi lesionali sono simili a quelli del tennis con possibilità di infortunio sia nelle fasi offensive che difensive del gioco, che si traducono in lesioni legamentose o muscolari più frequenti nella schiacciata, lesioni delle faccette durante i passaggi di palla, lesioni discali durante il servizio. Il rischio di lesioni alle faccette appare essere elevato anche in quelle specialità dell’atletica leggera come il lancio del giavellotto e il salto in alto in cui il gesto tecnico sottopone la colonna ad una forte sollecitazione in iperestensione.
  • Nuoto: la lombalgia rappresenta ~10% di tutti gli infortuni. La predisposizione di determinate strutture della colonna a sviluppare particolari lesioni è in relazione alla biomeccanica degli stili. Lo stile libero e il dorso, infatti, aumentano la rotazione assiale lombare e quindi soprattutto le forze di torsione, ponendo l’anulus fibroso particolarmente a rischio, mentre la farfalla e la rana, che impongono un aumento dell’estensione del rachide lombare, possono facilmente determinare danni alle faccette articolari. Nell’esecuzione di questi due stili l’atleta d’elite è particolarmente a rischio per un’ondulazione esagerata che accresce inevitabilmente il rischio di lesioni alle faccette dovute ai microtraumi ripetuti.
  • Sci alpino: la lombalgia ha una prevalenza di ~ 8%. Sono i movimenti ripetitivi di rotazione della colonna e la posizione a tronco flesso prolungata i maggiori responsabili delle lesioni di taglio che si possono verificare a carico dell’anulus e del disco. Sono da aggiungere anche le sollecitazioni vibratorie e compressive durante i balzi. Da notare che il primo caso riportato in letteratura di un nucleo polposo erniato, è stato relativo a uno sciatore infortunato.
  • Ciclismo: la prevalenza della lombalgia è fino al 30%. Il rachide lombare subisce sollecitazioni molto intense in senso sia statico che dinamico, sia per entità che per durata. Le sollecitazioni statiche riguardano la postura obbligata del corpo dell’atleta sulla bicicletta per un tempo protratto:in questo modo il disco intervertebrale subisce una compressione circa quattro volte maggiore rispetto la normalità. le sollecitazioni dinamiche agiscono tramite il peso stesso del corpo del ciclista, che si sposta alternativamente sul lato destro e sinistro (secondo il pedale su cui si imprime la spinta, sollecitando in modo pressoché pendolare le faccette articolari intervertebrali. La sella troppo alta può causare inoltre un movimento eccessivo dell’articolazione sacro-iliaca, con possibile insorgenza di dolore lombare irradiato ai glutei.
  • Calcio: il mal di schiena non è segnalato di frequente, l’incidenza più elevata in uno studio è stata del 14%. I quattro meccanismi più comuni delle lesioni al tratto lombare sono estensione, flessione, torsione e compressione che di solito corrispondono rispettivamente a lesioni alle faccette, ai dischi, ad entrambi gli elementi. Gli impatti ripetuti che si verificano durante salti, colpi di testa, corsa, contrasti, scontri di gioco possono determinare, invece, lesioni da compressione come spondilolisi, spondilolistesi ed anche fratture delle apofisi traverse. Anche posture o dinamica del passo scorrette a seguito di traumatismi alle articolazioni degli arti inferiori possono predisporre a lombalgia. La presenza di squilibri posturali costituzionali o secondari a precedenti infortuni può avere un ruolo molto importante nella genesi della lombalgia nel calciatore professionista sottoposto a importanti carichi di lavoro.
RMN lombare

DIAGNOSI: Nella maggior parte dei casi di lombalgia i tentativi di formulare una diagnosi precisa risultano infruttuosi. In ogni caso l’approccio diagnostico deve prevedere una adeguata anamnesi ed esame obiettivo integrati, eventualmente, da esame strumentale più mirato possibile. L’esame obiettivo prevede l’osservazione della postura, la valutazione della motilità di rachide ed anche, l’individuazione dei punti dolorosi ed infine l’esecuzione di tests specifici. Si inizia osservando il paziente in ortostasi. Posteriormente osserviamo le simmetrie di bacino e spalle, dei triangoli del taglia e delle spine iliache postero superiori (SIPS). Inoltre, è importante valutare l’appoggio plantare con l’ausilio di podoscopio. Valutiamo poi la motilità del rachide lombosacrale su tutti i piani di movimento e la presenza o meno di scoliosi o atteggiamento scoliotico. La digito-pressione in sede di processi spinosi, legamenti interspinosi, articolazioni posteriori ed articolazioni sacro-iliache può evidenziare invece processi discopatici o disfunzioni sacro-iliache. Lateralmente osserviamo le curvature rachidee, la rotazione del bacino e l’atteggiamento di anche e ginocchia. Anteriormente è importante osservare l’asse delle ginocchia e l’orientamento della rotula. Posizionando il paziente supino, osserveremo la simmetria delle spine iliache anteriori superiori (SIAS) e dei malleoli per valutare eventuali dismetrie agli arti inferiori. Valutiamo poi l’articolarità delle anche su tutti i piani, effettuiamo tests specifici per evidenziare l’accorciamento delle catene anteriori (test di Thomas), delle catene posteriori (ischio-crurali) e le articolazioni sacro-iliache (test di Patrick e di Gaenslen). Infine, effettuiamo una valutazione neurologica periferica, con il test di Lasègue per il nervo sciatico, i riflessi osteo-tendinei rotulei ed achillei e la sensibilità cutanea. A paziente prono effettuiamo il test di Wasserman. Per quanto riguarda gli esami strumentali, nei traumi acuti può essere di aiuto la radiografia tradizionale per sospetto di frattura e l’ecografia per interessamento muscolo-tendineo. In una spondilolisi con eventuale listesi la proiezione radiografica standard deve essere integrata dalle proiezioni oblique e dall’esame dinamico che possano documentare la lesione dell’istmo (segno del cagnolino “decapitato”) ed il grado di scivolamento vertebrale. Nelle lombalgie acute o croniche con sintomatologia sciatalgica o deficit neurologici è più indicata la Risonanza Magnetica Nucleare, in grado di documentare lo stato dei dischi intervertebrali e della spongiosa ossea vertebrale e la presenza di ernie o protrusioni. La TAC è esame di secondo livello e si utilizza in caso di interessamento patologico dell’osso o in presenza di materiale ferromagnetico in grado di interferire con la RMN.

PRINCIPI DI TRATTAMENTO: La gestione dell’atleta affetto da lombalgia è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo, una volta escluse condizioni patologiche severe come fratture o radicolopatie compressive tali da richiedere interventi ortopedici e/o neurochirurgici. È evidente che il piano terapeutico dovrà essere sempre personalizzato tenendo conto della disciplina sportiva praticata e del livello agonistico. In ogni caso, in special modo negli atleti professionisti in cui una rapida ripresa dell’attività agonistica è di fondamentale importanza, il ricorso ad un trattamento farmacologico con FANS e Miorilassanti (eperisone cloridrato, tiocolchicoside), anche in associazione per via intramuscolare, è in genere il primo provvedimento terapeutico adottato dal medico sportivo sia negli episodi acuti che ricorrenti, ma anche nei casi cronici di dolore lombare. La manipolazione vertebrale è un altro provvedimento di dimostrata efficacia specie negli episodi acuti di lombalgia, solo se praticata con accortezza da operatori qualificati ed esperti. Nei casi di lombalgia ormai cronicizzata, dove la causa del dolore si deve ricercare nelle situazioni di sovraccarico è indispensabile programmare un adeguato protocollo riabilitativo. Per questo motivo assume molta importanza prevenire e correggere le posture scorrette e ripristinare l’equilibrio biomeccanico tra le catene muscolari anteriori e posteriori. Un accorciamento dei flessori delle anche (ileo-psoas e retto femorale) determina, ad esempio, una eccessiva antiversione del bacino incrementando la lordosi lombare. Questi fattori favoriscono l’allungamento degli estensori delle anche (grande gluteo e ischiocrurali) ponendoli in situazione di svantaggio biomeccanico e causando un precoce reclutamento dei muscoli estensori lombari. All’opposto un accorciamento degli ischiocrurali causa una eccessiva retroversione del bacino diminuendo la lordosi lombare. Questa situazione stressa gli estensori lombari sovraccaricando la colonna. Il protocollo riabilitativo prevede:

  • In fase acuta il controllo del dolore e dell’infiammazione mediante riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate da scegliere in base alla gravità del quadro clinico, terapia farmacologica e strumentale (Elettroterapia antalgica, Laserterapia ad alta potenza e diatermia le più utilizzate) associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Il taping neuromuscolare può in questa fase contribuire alla diminuzione del dolore attraverso i suoi effetti decontratturante ed antalgico.
  • In fase subacuta sono fondamentali gli esercizi terapeutici che, iniziati precocemente, sono in grado di favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Gli esercizi sono volti prevalentemente al recupero articolare rachideo e del corretto ritmo lombo-pelvico, al riequilibrio posturale ed alla tonificazione muscolare. Il rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, lombare e dei glutei è molto importante per diminuire i sovraccarichi a livello del rachide lombosacrale. In particolare, la tonificazione della muscolatura del “core” (diaframma, pavimento pelvico, multifido, trasverso ed obliqui dell’addome) attraverso esercizi specifici di core stability, costituisce un’ottima protezione attiva dagli stress a livello lombare. Fondamentale è associare esercizi di stretching con posture globali ed analitiche da effettuare in base al tipo di muscoli retratti e rivolta prevalentemente alle catene anteriori (ileo-psoas) a quelle posteriori (ischio crurali e tricipite surale), al piriforme ed ai glutei. Accanto ai classici esercizi tipo back school, possono essere utilizzate tecniche specifiche di Mckenzie nel caso di protrusioni e/o ernie discali e la rieducazione posturale globale (Méziere o Suchard).
  • Infine, la fase di remissione è volta al ritorno allo sport. In questa fase una corretta riprogrammazione del gesto atletico è presupposto indispensabile per il recupero della prestazione sportiva e per la prevenzione delle ricadute. Ciò si ottiene attraverso un processo di apprendimento che comporti la modifica delle meccaniche corporee, la scomposizione e successiva ricomposizione, parziale o totale, del gesto atletico. L’apprendimento di esercizi e strategie di stabilizzazione se correttamente realizzato, diviene tuttavia un meccanismo riflesso di base ed un vero e proprio comportamento atletico in grado di garantire sicurezza al rachide ed anche di migliorare l’efficienza del gesto atletico.

* si ringrazia per la stesura del testo l’amico e collega Dr. Paolo Simonazzi

Dolore pelvico cronico

Il dolore pelvico cronico è un dolore localizzato in sede pelvica, basso addome o lombosacrale, che perdura per più di 6 mesi. In alcuni pazienti il dolore è localizzato in sede glutea profonda. Questo dolore è spesso sordo e mal definito (assumendo i connotati di dolore “neuropatico”) e frequentemente associato a disturbi urinari, intestinali, sessuali ed emozionali (ansia o depressione). Colpisce maggiormente il sesso femminile (fino al 6-25% delle donne) e per le sue caratteristiche può essere causa di importante disabilità. Anche i maschi tuttavia possono essere interessati da questa patologia, spesso catalogata come prostatite cronica abatterica.

Caratteristica comune del dolore pelvico cronico è l’interessamento del pavimento pelvico o perineo, spesso contratto e dolente (presenti i cosiddetti Trigger points) con conseguenti difficoltà alla minzione, defecazione ed attività sessuale.

Le cause sono multifattoriali: ginecologiche, urinarie, intestinali, miofasciali, nervose periferiche, muscolo-scheletriche ed emozionali. Molto spesso però non è possibile stabilire una diagnosi certa. 

La terapia è prevalentemente conservativa, basata su terapia farmacologica (farmaci contro il dolore neuropatico, antidepressivi, neurotrofici e miorilassanti), riabilitativa (riabilitazione del pavimento pelvico) e cognitivo comportamentale. Anche l’agopuntura è indicata, cosi come le infiltrazioni ecoguidate.

Il Dr. Valent, in collaborazione con altri specialisti di branca e con la fisioterapista, è in grado di stabilire il corretto percorso diagnostico-terapeutico di questa complessa patologia.

Origine multifattoriale del dolore pelvico

Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico. L’80% della popolazione ne soffre infatti almeno una volta nella vita. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente.

Le cause specifiche di lombalgia possono essere traumatiche o legate a patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari, da cause posturali, cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..), infine psicogene.

La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.

In fase acuta si controlla il dolore con riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Ridotto il dolore sono fondamentali gli esercizi riabilitativi per favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Ulteriori informazioni

Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico (rappresenta circa il 6,5% degli accessi al medico di base). L’80% della popolazione soffre infatti almeno una volta nella vita di lombalgia. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente. La lombalgia presenta inoltre costi sociali elevatissimi, si stima 15 milioni di euro all’anno in Italia. In base a criteri temporali la lombalgia si classifica in:

  • Lombalgia acuta (durata <1 mese)
  • Lombalgia subacuta (1-3 mesi)
  • Lombosciatalgia (irradiazione in territorio L5 e/o S1)
  • Lombocruralgia (irradiazione in territorio L2-L3-L4)
  • Lombalgia o lombosciatalgia cronica (>3 mesi)
  • Lombalgia ricorrente (episodi acuti che durano <1 mese e si ripresentano ciclicamente)

L’eziopatogenesi della lombalgia è:

  • Meccanica aspecifica nel 90% dei casi
  • Meccanica specifica nel 5-8%
  • Cause non meccaniche nel 2-3%

Dal punto di vista anatomo-patologico le cause specifiche di lombalgia si suddividono in:

  • Cause traumatiche (fratture, distorsioni, lussazioni, lesioni muscolari o legamentose..)
  •  Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari (EDD, spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)
  •  Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)
  •  Cause posturali involontarie, lavorative, sportive
  •  Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)
  •  Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)
  •  Psicogene

La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.

L’approccio diagnostico deve prevedere una adeguata anamnesi ed esame obiettivo integrati, eventualmente, da esame strumentale più mirato possibile. L’esame obiettivo comprende l’osservazione posturale, la valutazione della motilità di rachide ed anche, l’individuazione dei punti dolorosi ed infine l’esecuzione di tests specifici. Per quanto riguarda gli esami strumentali, nei traumi acuti può essere di aiuto la radiografia tradizionale per sospetto di frattura e l’ecografia per interessamento muscolo-tendineo. In una spondilolisi con eventuale listesi la proiezione radiografica standard deve essere integrata dalle proiezioni oblique e dall’esame dinamico che possano documentare la lesione dell’istmo (segno del cagnolino “decapitato”) ed il grado di scivolamento vertebrale. Nelle lombalgie acute o croniche con sintomatologia sciatalgica o deficit neurologici è più indicata la Risonanza Magnetica Nucleare, in grado di documentare lo stato dei dischi intervertebrali e della spongiosa ossea vertebrale e la presenza di ernie o protrusioni. La TAC è esame di secondo livello e si utilizza in caso di interessamento patologico dell’osso o in presenza di materiale ferromagnetico in grado di interferire con la RMN.

Il trattamento del paziente affetto da lombalgia è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo, una volta escluse condizioni patologiche severe come ad esempio fratture o radicolopatie compressive tali da richiedere interventi ortopedici e/o neurochirurgici. E’ evidente che il piano terapeutico dovrà essere sempre personalizzato tenendo conto delle richieste funzionali del paziente. Il ricorso ad un trattamento farmacologico con FANS e Miorilassanti (eperisone cloridrato, tiocolchicoside), è in genere il primo provvedimento terapeutico adottato si negli episodi acuti che ricorrenti, ma anche nei casi cronici di dolore lombare. La manipolazione vertebrale è un altro provvedimento di dimostrata efficacia specie negli episodi acuti di lombalgia, solo se praticata con accortezza da operatori qualificati ed esperti. Nei casi di lombalgia ormai cronicizzata, dove la causa del dolore si deve ricercare nelle situazioni di sovraccarico, sia intrinseche alla colonna che estrinseche sotto o soprasegmentali, è indispensabile programmare un adeguato protocollo riabilitativo. Il protocollo riabilitativo prevede:

  • Nella fase acuta il controllo del dolore e dell’infiammazione mediante riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Tra le terapie farmacologiche la mesoterapia con FANS e miorilassanti si rivela piuttosto efficace nelle forme di lombalgia posturale e da sovraccarico (per informazioni contattare il Dr. Valent). L’elettroterapia antalgica, la laserterapia ad alta potenza e la diatermia sono, invece, le terapie strumentali più utilizzate. Il taping neuromuscolare può in questa fase contribuire alla diminuzione del dolore attraverso i suoi effetti decontratturante ed antalgico. Nelle lombalgie e lombosciatalgie sostenute da ernia discale può essere indicato il trattamento con Ossigeno-Ozono terapia, mediante infiltrazioni paravertebrali. Nelle lombalgie sostenute da artropatia delle faccette posteriori (sindrome delle faccette), che si manifesta prevalentemente nel movimento combinato di estensione-rotazione del rachide, sono efficaci le infiltrazioni locali con cortisonici (per informazioni contattare il Dr. Valent).
  • In fase subacuta sono fondamentali gli esercizi terapeutici che, iniziati precocemente, sono in grado di favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Gli esercizi sono volti prevalentemente al recupero articolare rachideo e del corretto ritmo lombo-pelvico, al riequilibrio posturale ed alla tonificazione muscolare. Il rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, lombare e dei glutei è molto importante per diminuire i sovraccarichi a livello del rachide lombosacrale. In particolare la tonificazione della muscolatura del “core” (diaframma, pavimento pelvico, multifido, trasverso ed obliqui dell’addome) attraverso esercizi specifici di core stability, costituisce un ottima protezione attiva dagli stress a livello lombare. Fondamentale è associare esercizi di stretching con posture globali ed analitiche da effettuare in base al tipo di muscoli retratti e rivolta prevalentemente alle catene anteriori (ileo-psoas) a quelle posteriori (ischio crurali e tricipite surale), al piriforme ed ai glutei. Accanto ai classici esercizi tipo back school, possono essere utilizzate tecniche specifiche di Mckenzie nel caso di protrusioni e/o ernie discali e la rieducazione posturale globale (Méziere o Suchard).
  • Infine, la fase di remissione è volta al ritorno all’attività (sportiva o lavorativa). In questa fase sono importanti i provvedimenti di natura ergonomica (correzione delle gestualità della vita quotidiana), l’igiene posturale (assunzione di idonee posture), evitare il più possibile le attività sovraccaricanti il rachide, effettuare con continuità esercizi di mantenimento tipo back school e praticare idonea attività sportiva a basso impatto (nuoto, acquagym, ginnastica dolce, passeggiate..). Nello sportivo agonista, invece, è molto importante la corretta riprogrammazione del gesto atletico.

Bibliografia

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  • Boden et al, 1990; Deyo RA, Weinstein JN, 2001

Artrosi

L’artrosi (o Osteoartrosi) è la più comune malattia reumatologica articolare in quanto colpisce più di 5 milioni di persone in Italia, ma la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa dell’incremento dell’età media e della frequenza dei fattori di rischio associati. L’artrosi consiste in un processo degenerativo articolare che inizia a livello della cartilagine ed interessa, nelle fasi avanzate, anche il tessuto osseo ed i tessuti molli periarticolari. La patogenesi dell’artrosi non è stata ancora completamente chiarita. L’ipotesi più accreditata evidenzia come sollecitazioni eccessive o alterazioni intrinseche cartilaginee determinino una aumentata produzione da parte dei condrociti di Metallo proteasi (MMP), con conseguente degradazione della matrice cartilaginea e liberazione di detriti nel liquido sinoviale. Questi detriti fagocitati dalla membrana sinoviale stimolano i sinoviociti a produrre Interleuchine pro-infiammatorie (IL-1 e TNF-a) che, a loro volta,  inducono i condrociti a produrre NO e PGE2, amplificando così il processo degenerativo.

I principali fattori di rischio dell’osteoartrosi sono:

  • età adulta e senile,
  • sesso (F>>M),
  • predisposizione genetica,
  • fattori meccanici (dismorfismi, sovraccarico funzionale, fratture scheletriche, microtraumi, artriti),
  • patologie dismetaboliche (gotta, diabete, ipercolesterolemia),
  • obesità.

L’artrosi, che può essere classificata in base ai sintomi ed al danno radiografico dell’articolazione, può colpire diverse sedi. Il ginocchio e l’anca rappresentano le localizzazioni più importanti per l’elevata invalidità ad esse associate e per il frequente ricorso agli interventi di protesizzazione.  Anche il rachide, le mani ed i piedi vengono spesso colpiti.

La diagnosi si basa su una corretta anamnesi, sull’esame obiettivo e sulla diagnostica strumentale. Nell’esame obiettivo si dovrà valutare innanzitutto la postura e l’allineamento di schiena ed arti inferiori, poi le articolazioni dolenti, evidenziando eventuali tumefazioni, misurando l’articolarità e valutando forza ed eventuali deficit neurologici. Nell’ambito degli esami strumentali  la radiologia tradizionale mantiene un ruolo di primo livello (classificazione di Kellgren e Lawrence). L’Rx può mostrare la presenza di alterazioni come la riduzione delle rime articolari, la presenza di osteofiti o zone di sclerosi e di riassorbimento osseo. RMN e TAC rimangono esami di 2° livello, utili come approfondimento diagnostico.

I sintomi principali sono dolore, peggiorato dal movimento e dal carico ed alleviato con il riposo, rigidità articolare e limitazione funzionale. Al dolore articolare si associa di frequente fastidiosa contrattura della muscolatura periarticolare. Nelle fasi avanzate si possono evidenziare deformazioni articolari.

Per quanto riguarda il trattamento il primo obiettivo che ci si pone è la prevenzione dell’insorgenza e la limitazione delle complicanze che essa comporta. La prevenzione si attua attraverso strategie correttive ed accorgimenti quotidiani di tipo posturale ed alimentare in grado di ridurre o eliminare i fattori di rischio. Prima cosa devono essere più possibile corretti i difetti assiali e posturali come scoliosi, dismetrie, scorretto appoggio plantare con plantari specifici, ortesi correttive e ginnastica posturale. Inoltre è importante assumere durante l’attività lavorativa, sportiva e quotidiana posture idonee e non sovraccaricanti le articolazioni. Inoltre è dimostrato che il sovrappeso facilita l’insorgenza dell’artrosi, in particolare degli arti inferiori per cui è necessario limitare l’apporto calorico quotidiano. Infine l’attività motoria a basso impatto da praticare in maniera costante è sicuramente consigliabile nella prevenzione e nella cura delle complicanze dell’artrosi.

Quando si è instaurata l’artrosi il trattamento mira a ridurre i sintomi e rallentare la progressione attraverso la terapia farmacologica e la fisiochinesiterapia. Nei casi più avanzati ed invalidanti si rende invece necessario il trattamento cruento (artroprotesi). Tra i farmaci oltre ai sintomatici come antiinfiammatori (FANS e cortisonici), decontratturanti ed analgesici che si utilizzano in caso di presenza di dolore, tumefazione e/o contrattura della muscolatura, vengono anche proposti i cosiddetti condroprotettori e cioè sostanze in grado di nutrire la cartilagine, lubrificare le articolazioni e rallentare la progressione dell’artrosi. Queste sostanze possono essere introdotte per bocca (Glucosamina, Condroitin-solfato e Collagene idrolizzato le più diffuse) o mediante infiltrazione di acido ialuronico direttamente nelle articolazioni colpite. Per quanto riguarda la fisiochinesiterapia si differenzia in base alla fase clinica:

  • Fase acuta: farmaci e terapia strumentale antalgica
  • Fase subacuta: chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (calore)
  • Terapia di fondo: attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.