Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico (rappresenta circa il 6,5% degli accessi al medico di base). L’80% della popolazione soffre infatti almeno una volta nella vita di lombalgia. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente. La lombalgia presenta inoltre costi sociali elevatissimi, si stima 15 milioni di euro all’anno in Italia. In base a criteri temporali la lombalgia si classifica in:

  • Lombalgia acuta (durata <1 mese)
  • Lombalgia subacuta (1-3 mesi)
  • Lombosciatalgia (irradiazione in territorio L5 e/o S1)
  • Lombocruralgia (irradiazione in territorio L2-L3-L4)
  • Lombalgia o lombosciatalgia cronica (>3 mesi)
  • Lombalgia ricorrente (episodi acuti che durano <1 mese e si ripresentano ciclicamente)

L’eziopatogenesi della lombalgia è:

  • Meccanica aspecifica nel 90% dei casi
  • Meccanica specifica nel 5-8%
  • Cause non meccaniche nel 2-3%

Dal punto di vista anatomo-patologico le cause specifiche di lombalgia si suddividono in:

  • Cause traumatiche (fratture, distorsioni, lussazioni, lesioni muscolari o legamentose..)
  •  Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari (EDD, spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)
  •  Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)
  •  Cause posturali involontarie, lavorative, sportive
  •  Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)
  •  Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)
  •  Psicogene

La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.

L’approccio diagnostico deve prevedere una adeguata anamnesi ed esame obiettivo integrati, eventualmente, da esame strumentale più mirato possibile. L’esame obiettivo comprende l’osservazione posturale, la valutazione della motilità di rachide ed anche, l’individuazione dei punti dolorosi ed infine l’esecuzione di tests specifici. Per quanto riguarda gli esami strumentali, nei traumi acuti può essere di aiuto la radiografia tradizionale per sospetto di frattura e l’ecografia per interessamento muscolo-tendineo. In una spondilolisi con eventuale listesi la proiezione radiografica standard deve essere integrata dalle proiezioni oblique e dall’esame dinamico che possano documentare la lesione dell’istmo (segno del cagnolino “decapitato”) ed il grado di scivolamento vertebrale. Nelle lombalgie acute o croniche con sintomatologia sciatalgica o deficit neurologici è più indicata la Risonanza Magnetica Nucleare, in grado di documentare lo stato dei dischi intervertebrali e della spongiosa ossea vertebrale e la presenza di ernie o protrusioni. La TAC è esame di secondo livello e si utilizza in caso di interessamento patologico dell’osso o in presenza di materiale ferromagnetico in grado di interferire con la RMN.

Il trattamento del paziente affetto da lombalgia è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo, una volta escluse condizioni patologiche severe come ad esempio fratture o radicolopatie compressive tali da richiedere interventi ortopedici e/o neurochirurgici. E’ evidente che il piano terapeutico dovrà essere sempre personalizzato tenendo conto delle richieste funzionali del paziente. Il ricorso ad un trattamento farmacologico con FANS e Miorilassanti (eperisone cloridrato, tiocolchicoside), è in genere il primo provvedimento terapeutico adottato si negli episodi acuti che ricorrenti, ma anche nei casi cronici di dolore lombare. La manipolazione vertebrale è un altro provvedimento di dimostrata efficacia specie negli episodi acuti di lombalgia, solo se praticata con accortezza da operatori qualificati ed esperti. Nei casi di lombalgia ormai cronicizzata, dove la causa del dolore si deve ricercare nelle situazioni di sovraccarico, sia intrinseche alla colonna che estrinseche sotto o soprasegmentali, è indispensabile programmare un adeguato protocollo riabilitativo. Il protocollo riabilitativo prevede:

  • Nella fase acuta il controllo del dolore e dell’infiammazione mediante riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Tra le terapie farmacologiche la mesoterapia con FANS e miorilassanti si rivela piuttosto efficace nelle forme di lombalgia posturale e da sovraccarico (per informazioni contattare il Dr. Valent). L’elettroterapia antalgica, la laserterapia ad alta potenza e la diatermia sono, invece, le terapie strumentali più utilizzate. Il taping neuromuscolare può in questa fase contribuire alla diminuzione del dolore attraverso i suoi effetti decontratturante ed antalgico. Nelle lombalgie e lombosciatalgie sostenute da ernia discale può essere indicato il trattamento con Ossigeno-Ozono terapia, mediante infiltrazioni paravertebrali. Nelle lombalgie sostenute da artropatia delle faccette posteriori (sindrome delle faccette), che si manifesta prevalentemente nel movimento combinato di estensione-rotazione del rachide, sono efficaci le infiltrazioni locali con cortisonici (per informazioni contattare il Dr. Valent).
  • In fase subacuta sono fondamentali gli esercizi terapeutici che, iniziati precocemente, sono in grado di favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Gli esercizi sono volti prevalentemente al recupero articolare rachideo e del corretto ritmo lombo-pelvico, al riequilibrio posturale ed alla tonificazione muscolare. Il rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, lombare e dei glutei è molto importante per diminuire i sovraccarichi a livello del rachide lombosacrale. In particolare la tonificazione della muscolatura del “core” (diaframma, pavimento pelvico, multifido, trasverso ed obliqui dell’addome) attraverso esercizi specifici di core stability, costituisce un ottima protezione attiva dagli stress a livello lombare. Fondamentale è associare esercizi di stretching con posture globali ed analitiche da effettuare in base al tipo di muscoli retratti e rivolta prevalentemente alle catene anteriori (ileo-psoas) a quelle posteriori (ischio crurali e tricipite surale), al piriforme ed ai glutei. Accanto ai classici esercizi tipo back school, possono essere utilizzate tecniche specifiche di Mckenzie nel caso di protrusioni e/o ernie discali e la rieducazione posturale globale (Méziere o Suchard).
  • Infine, la fase di remissione è volta al ritorno all’attività (sportiva o lavorativa). In questa fase sono importanti i provvedimenti di natura ergonomica (correzione delle gestualità della vita quotidiana), l’igiene posturale (assunzione di idonee posture), evitare il più possibile le attività sovraccaricanti il rachide, effettuare con continuità esercizi di mantenimento tipo back school e praticare idonea attività sportiva a basso impatto (nuoto, acquagym, ginnastica dolce, passeggiate..). Nello sportivo agonista, invece, è molto importante la corretta riprogrammazione del gesto atletico.

Bibliografia

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  • Giovannoni S., Minozzi S., Negrini S.: Percorsi diagnostico terapeutici per l’assistenza ai pazienti con mal di schiena. Pacini Editore S.p.A., 2006
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Artrosi

L’artrosi (o Osteoartrosi) è la più comune malattia reumatologica articolare in quanto colpisce più di 5 milioni di persone in Italia, ma la sua prevalenza è destinata ad aumentare a causa dell’incremento dell’età media e della frequenza dei fattori di rischio associati. L’artrosi consiste in un processo degenerativo articolare che inizia a livello della cartilagine ed interessa, nelle fasi avanzate, anche il tessuto osseo ed i tessuti molli periarticolari. La patogenesi dell’artrosi non è stata ancora completamente chiarita. L’ipotesi più accreditata evidenzia come sollecitazioni eccessive o alterazioni intrinseche cartilaginee determinino una aumentata produzione da parte dei condrociti di Metallo proteasi (MMP), con conseguente degradazione della matrice cartilaginea e liberazione di detriti nel liquido sinoviale. Questi detriti fagocitati dalla membrana sinoviale stimolano i sinoviociti a produrre Interleuchine pro-infiammatorie (IL-1 e TNF-a) che, a loro volta,  inducono i condrociti a produrre NO e PGE2, amplificando così il processo degenerativo.

I principali fattori di rischio dell’osteoartrosi sono:

  • età adulta e senile,
  • sesso (F>>M),
  • predisposizione genetica,
  • fattori meccanici (dismorfismi, sovraccarico funzionale, fratture scheletriche, microtraumi, artriti),
  • patologie dismetaboliche (gotta, diabete, ipercolesterolemia),
  • obesità.

L’artrosi, che può essere classificata in base ai sintomi ed al danno radiografico dell’articolazione, può colpire diverse sedi. Il ginocchio e l’anca rappresentano le localizzazioni più importanti per l’elevata invalidità ad esse associate e per il frequente ricorso agli interventi di protesizzazione.  Anche il rachide, le mani ed i piedi vengono spesso colpiti.

La diagnosi si basa su una corretta anamnesi, sull’esame obiettivo e sulla diagnostica strumentale. Nell’esame obiettivo si dovrà valutare innanzitutto la postura e l’allineamento di schiena ed arti inferiori, poi le articolazioni dolenti, evidenziando eventuali tumefazioni, misurando l’articolarità e valutando forza ed eventuali deficit neurologici. Nell’ambito degli esami strumentali  la radiologia tradizionale mantiene un ruolo di primo livello (classificazione di Kellgren e Lawrence). L’Rx può mostrare la presenza di alterazioni come la riduzione delle rime articolari, la presenza di osteofiti o zone di sclerosi e di riassorbimento osseo. RMN e TAC rimangono esami di 2° livello, utili come approfondimento diagnostico.

I sintomi principali sono dolore, peggiorato dal movimento e dal carico ed alleviato con il riposo, rigidità articolare e limitazione funzionale. Al dolore articolare si associa di frequente fastidiosa contrattura della muscolatura periarticolare. Nelle fasi avanzate si possono evidenziare deformazioni articolari.

Per quanto riguarda il trattamento il primo obiettivo che ci si pone è la prevenzione dell’insorgenza e la limitazione delle complicanze che essa comporta. La prevenzione si attua attraverso strategie correttive ed accorgimenti quotidiani di tipo posturale ed alimentare in grado di ridurre o eliminare i fattori di rischio. Prima cosa devono essere più possibile corretti i difetti assiali e posturali come scoliosi, dismetrie, scorretto appoggio plantare con plantari specifici, ortesi correttive e ginnastica posturale. Inoltre è importante assumere durante l’attività lavorativa, sportiva e quotidiana posture idonee e non sovraccaricanti le articolazioni. Inoltre è dimostrato che il sovrappeso facilita l’insorgenza dell’artrosi, in particolare degli arti inferiori per cui è necessario limitare l’apporto calorico quotidiano. Infine l’attività motoria a basso impatto da praticare in maniera costante è sicuramente consigliabile nella prevenzione e nella cura delle complicanze dell’artrosi.

Quando si è instaurata l’artrosi il trattamento mira a ridurre i sintomi e rallentare la progressione attraverso la terapia farmacologica e la fisiochinesiterapia. Nei casi più avanzati ed invalidanti si rende invece necessario il trattamento cruento (artroprotesi). Tra i farmaci oltre ai sintomatici come antiinfiammatori (FANS e cortisonici), decontratturanti ed analgesici che si utilizzano in caso di presenza di dolore, tumefazione e/o contrattura della muscolatura, vengono anche proposti i cosiddetti condroprotettori e cioè sostanze in grado di nutrire la cartilagine, lubrificare le articolazioni e rallentare la progressione dell’artrosi. Queste sostanze possono essere introdotte per bocca (Glucosamina, Condroitin-solfato e Collagene idrolizzato le più diffuse) o mediante infiltrazione di acido ialuronico direttamente nelle articolazioni colpite. Per quanto riguarda la fisiochinesiterapia si differenzia in base alla fase clinica:

  • Fase acuta: farmaci e terapia strumentale antalgica
  • Fase subacuta: chinesiterapia, massoterapia, termoterapia (calore)
  • Terapia di fondo: attività motoria blanda ma continuativa, ergonomia (igiene articolare e posturale), fangoterapia e/o balneoterapia, chinesiterapia e massoterapia.