Terapie fisiche o strumentali: un utile ausilio nel percorso riabilitativo

Cosa sono le Terapie fisiche o strumentali?

Sono elettromedicali studiati per sfruttare le energie fisiche a scopo terapeutico, cioè per curare determinate patologie come, ad esempio, quelle dell’apparato muscolo-scheletrico. Negli ultimi anni le nuove tecnologie hanno proposto un vasto panorama di apparecchi medicali di sicuro interesse, a patto che vengano utilizzati secondo precise indicazioni e nell’ambito di un protocollo riabilitativo integrato.

Quali sono le principali Terapie strumentali?

Le principali Terapie strumentali sono Laserterapia, Diatermia Capacitiva-Resistiva, Onde sonore (onde d’urto e ultrasuonoterapia), Magnetoterapia, Elettroterapia, Onde Vibrazionali.

Quali sono gli effetti delle Terapie strumentali?

Il razionale dell’utilizzo delle terapie fisiche è quello di ottenere alcuni specifici effetti biologici nei tessuti:

  • Termico: l’innalzamento (Ipertermia) o l’abbassamento (Crioterapia) della temperatura corporea sono in grado di produrre modificazioni del metabolismo cellulare, del calibro vasale e del tono muscolare.
  • Biochimico: alcune energie fisiche, come ad esempio la laserterapia, sono in grado di ottenere effetti biologici a livello cellulare come attivazione enzimatica, diminuzione dell’eccitabilità dei nocicettori e stimolazione della produzione di ATP, acidi nucleici, RNA e proteine.
  • Meccanico: le onde sonore e la laserterapia ad alta intensità inducono all’interno dei tessuti la formazione di onde pressorie ad effetto biostimolante, litico, attivante la peristalsi linfatica ed il microcircolo.
  • Elettrico: le correnti elettriche possono indurre nei tessuti muscolari stimolazione, iperemia, analgesia.

Quali patologie si possono curare con le Terapie fisiche?

Sono indicate per quelle muscolari come lesioni o contratture, per le tendinopatie acute e croniche, in caso di distorsioni capsulo-legamentose e nell’artrosi. Possono poi essere utili anche per facilitare l’eliminazione di ematomi, calcificazioni, fibrosi e nel ridurre i linfedemi traumatici o cronici.

Come si integrano nell’ambito dei protocolli riabilitativi?

Le terapie strumentali vengono comunemente utilizzate nei protocolli riabilitativi. Il loro scopo è di coadiuvare e facilitare il recupero funzionale grazie al loro effetto anti infiammatorio, analgesico, miorilassante e biostimolante. Le Terapie fisiche si possono inserire a pieno titolo nei protocolli riabilitativi, senza però essere sostitutive alle classiche terapie manuali, kinesiche e posturali.

Neurostimolazione Interattiva (NSI)

La Neurostimolazione Interattiva (NSI) è un particolare tipo di elettroanalgesia sviluppata in Russia negli anni ’80 e ripresa negli Stati Uniti alla fine degli anni ‘90. Il razionale di questa tecnologia nasce dal tentativo di superare i limiti delle altre metodiche di elettroanalgesia, specie quello della variabilità dell’impedenza cutanea individuale, mediante un segnale in grado di “adattarsi” al corpo umano ed interagire con esso attraverso un sofisticato meccanismo di feedback. Il segnale tipico degli strumenti di NSI è caratterizzato da un’onda bifasica sinusoidale smorzata. Le frequenze di impulso e dell’onda sono variabili nel tempo in base ai valori di impedenza elettrica cutanea rilevati. I dispositivi di NSI presentano una duplice modalità di utilizzo che li differenzia nettamente dalle altre forme di elettroanalgesia: una fase diagnostica ed una fase terapeutica. Nella fase diagnostica lo strumento è in grado di rilevare, attraverso valori numerici, l’impedenza cutanea (o resistenza elettrica cutanea) e segnalare all’operatore le aree a bassa impedenza, espressione di processi patologici sottostanti. Nella fase terapeutica il dispositivo, opportunamente posizionato sopra le aree a bassa impedenza, invia una serie di impulsi elettrici di compensazione; mano a mano che l’organismo risponde alla stimolazione, gli impulsi si modificano (in voltaggio, frequenza e smorzamento del picco) e si regolano automaticamente. Questo ciclo di rilevazione e trattamento prosegue fino a che non viene ripristinata la normale impedenza cutanea. In questo modo, in maniera interattiva, lo strumento informa l’operatore sia sulle zone da trattare, sia quando il trattamento può ritenersi concluso. La NSI è molto diffusa in ambito sportivo. In letteratura, attualmente, sono disponibili lavori sul trattamento del dolore mio fasciale (Schabrun SM, 2012), della gonartrosi (Zeng C 2015), del dolore dopo artroprotesi di ginocchio (Nigam AK, 2011) ed osteosintesi per fratture (Gorodetskyi IG, 2007 e 2010).

EFFETTI BIOLOGICI – Gli effetti biologici della neurostimolazione interattiva sono possibili grazie al fatto che lo specifico segnale è in grado agire a molti livelli sul dolore. Innanzitutto la NSI eccita sia le fibre nervose afferenti di piccolo diametro Aδ (mieliniche) che C (amieliniche); inoltre, stimola anche il rilascio di oppioidi endogeni (endorfine, encefaline, dinorfine). I NSI paiono in grado favorire anche la produzione di neuropeptidi (NPs) che hanno un ruolo importante anche nella regolazione del dolore centrale. Tali effetti sono mediati dall’attivazione del sistema nervoso autonomo, attraverso i NPs. L’azione analgesica (Biggs N 2012, Nigam AK 2011) si manifesta non solo a livello centrale ma anche a livello locale e segmentale (cioè in sede del metamero spinale corrispondente). In sintesi i principali effetti biologici dei dispositivi di NSI sono:

  • Effetto analgesico attraverso i meccanismi del Gate Control, produzione di oppioidi endogeni e mediazione del dolore a livello del SNC
  • Effetto decontratturante sulla muscolatura.
  • Effetto antinfiammatorio ed antiedema, attraverso la regolazione del microcircolo e la stimolazione del circolo linfatico

MODALITA’ DI TRATTAMENTO – Gli elettrodi per la Neurostimolazione interattiva si applicano alla cute senza interposizione di gel. Possono essere di forme e dimensioni differenti per adattarsi al meglio alla superficie corporea da trattare; gli elettrodi sono inglobati in piastre flessibili applicate sulla cute o inseriti in manipoli che vengono mobilizzati manualmente sull’area da trattare o posizionati staticamente sui punti a bassa impedenza. Sono consigliate sedute a cadenza giornaliera, ciascuna della durata di 15-20 minuti. La seduta terapeutica si compone di due fasi.

INDICAZIONI TERAPEUTICHE DELLE CORRENTI ANALGESICHE – Tutte le correnti analgesiche sono indicate nel trattamento sintomatico del dolore neuropatico, soprattutto periferico. Le correnti analgesiche sono particolarmente efficaci nelle neuropatie primitive o secondarie; nella gestione del dolore che accompagna tutti i processi flogistici. Anche il dolore neoplastico è sensibile all’uso di correnti analgesiche, specie la TENS, sia pure con gli opportuni programmi. Per quanto riguarda la neurostimolazione interattiva, essa si presta particolarmente al trattamento dei traumi acuti con edemi e versamenti, del dolore post-chirurgico e delle radicolopatie.

Elettroterapia di stimolazione

La stimolazione elettrica (SE) delle fibre eccitabili, tessuto nervoso e muscolare, viene eseguita mediante correnti pulsate a bassa frequenza: 5÷100 Hz. Le due fibre, pur in stretta relazione funzionale nell’unità motoria (UM), presentano tuttavia caratteristiche di eccitabilità differenti; in particolare, le fibre nervose hanno una soglia di scarica più bassa delle fibre muscolari e meglio si “adattano” (accomodazione) alla SE. Queste differenze permettono di eseguire una SE selettiva: se si utilizza un impulso (t-on) rettangolare di durata inferiore a 1ms, non viene mai eccitata la fibra muscolare, ma solo la fibra nervosa che poi attiva l’UM. Al contrario, se si utilizza un segnale di tipo triangolare con t-on dell’ordine dei 50÷300 ms e a bassa progressione d’intensità (1÷10mA), la fibra muscolare viene eccitata in via esclusiva; infatti, la fibra nervosa si “adatta” rapidamente divenendo in breve non eccitabile:  tanto minore è la pendenza del segnale, tanto più esso risulta selettivo.

Indicazioni terapeutiche. La SE viene utilizzata in svariate situazioni, fisiologiche e patologiche; pur non sostituendo l’esercizio fisico, ne è un utile complemento.

Muscoli innervati. Vi sono due campi di applicazione della SE: il trattamento dell’amiotrofia da non uso ed il rinforzo muscolare dello “sportivo”. Amiotrofia: con questo termine si suole indicare la condizione muscolare d’insufficiente trofismo che si riscontra negli individui che, per vari motivi, non hanno utilizzato per molti giorni alcuni gruppi muscolari. In questa condizione si vengono spesso a trovare o anziani o pazienti che hanno subito gravi infortuni, tali da costringerli all’immobilizzazione protratta. Corrente neofaradica: è il segnale classico per stimolare i muscoli normoinnervati (t-on =1 ms a 50 Hz); attualmente appare superato. Corrente rettangolare: è realizzata con impulsi aventi un t-on dell’ordine dei microsecondi (0,15÷0,35 ms) ed è modulabile con precisione. Il protocollo di SE con segnali rettangolari prevede una breve fase di riscaldamento a bassa frequenza (6÷8 Hz per 2’-6’); una fase di lavoro, con impulsi a 35÷45Hz della durata di pochi secondi (5”-6”) che si alternano ad impulsi a bassissima frequenza (4 Hz) di durata di 8”-10” per un tempo totale di 20’-30’; infine, segue una fase di rilassamento, della durata di qualche minuto (3Hz per 3’), durante la quale la fibra muscolare viene riportata gradualmente allo stato di riposo. Rinforzo muscolare: rappresenta il tipico trattamento per lo sportivo; si utilizzano prevalentemente segnali rettangolari, con protocolli simili al precedente ma con frequenze più elevate, per esempio, fase di riscaldamento a 30Hz per 4’; fase di lavoro a 75-85Hz per 4” alternati a 4Hz per 8”-10”per un totale di 15’; fase di rilassamento  a 3Hz per 4’.

Muscoli denervati. La corrente triangolare (t-on =50÷200 ms) viene utilizzata per il trattamento delle paralisi periferiche complete e incomplete, sfruttando la diversa soglia di scarica delle fibre muscolari innervate e non innervate; agendo sul tempo e sull’intensità, si varia la pendenza della curva fino ad individuare il segnale più efficace, nel rispetto della tolleranza. E’ bene precisare che i segnali triangolari possono stimolare anche i muscoli normalmente innervati; tuttavia si devono raggiungere intensità tali da non essere di fatto tollerate. Sono consigliate pause (t-off) lunghe, fino a realizzare periodi (t-on + t-off) di circa 1000÷2000ms. Quest’accortezza assicura al muscolo il necessario “ristoro” elettrofisiologico, al fine di rispondere sempre in maniera efficace alla sequenza d’impulsi.

Controindicazioni. Tutte le SE sono da evitare nei portatori di pace-maker, nella donna gravida nelle vicinanze della zona uterina, in prossimità dei glomi carotidei, nelle lesioni cutanee e nelle infezioni. Molta cautela deve essere riservata ai pazienti affetti da paralisi di nervi misti, perché la sensibilità cutanea è spesso alterata. Nella spasticità e, in generale, in tutte le condizioni di spasmofilia, non è opportuno, nè vantaggioso, erogare alcuna SE.

-Zati A, Valent A: Terapia Fisica. Nuove Tecnologie in Medicina Riabilitativa. Minerva Medica, 2006.