Anca dolorosa

L’articolazione dell’anca (coxofemorale) è l’articolazione prossimale dell’arto inferiore e ha la funzione di orientarlo su tutti i piani dello spazio. È costituita dalla componente acetabolare prossimale che si articola inferiormente con la testa femorale. La coxofemorale è un enartrosi a 3 gradi di libertà, più stabile ma con movimenti meno ampi della articolazione della spalla. I movimenti permessi sono:

  • flessione ed estensione sul piano sagittale
  • abduzione-adduzione sul piano frontale
  • rotazioni sul piano assiale

La capsula articolare è un manicotto cilindrico formato da fibre longitudinali, oblique, arciformi e trasverse. Nel bacino si inserisce al labbro acetabolare, nel femore medialmente alla linea intertrocanterica e alla cresta intertrocanterica. I principali legamenti sono l’ileo-femorale che limita i movimenti di estensione ed adduzione; il pubo-femorale che limita rotazione esterna e abduzione e posteriormente l’ischio-femorale, limitante la rotazione interna. In più vi è il legamento rotondo che ha scarse funzioni meccaniche ma irrora la testa femorale (arteria del legamento rotondo) assieme alle arterie capsulari. La muscolatura di pertinenza dell’anca si divide in anteriore (muscoli ileo-psoas, sartorio, retto femorale e pettineo), mediale (muscoli adduttori e gracile) e posteriore (muscoli ischiocrurali, glutei ed extrarotatori).

Principali patologie: Le patologie a carico dell’anca sono piuttosto frequenti nella popolazione e possono coinvolgere sia il paziente giovane, lo sportivo e l’anziano. L’anca è interessata da patologie acute e degenerative. La diagnosi differenziale si pone con la pubalgia (che colpisce prevalentemente le inserzioni tendinee degli adduttori e la sinfisi pubica), gli infortuni muscolari (ileo-psoas in particolare), sindrome del Piriforme e radicolopatia L4. Il sintomi principali sono dolore, limitazione funzionale e zoppia che possono presentarsi singolarmente o contemporaneamente a seconda della patologia. Schematicamente possiamo suddividere le patologie in forme acute e degenerative. Infine elenchiamo alcune specifiche patologie che colpiscono l’anca in maniera elettiva.

Patologie acute:

  • Coxiti reumatiche
  • Lussazione
  • Frattura

    Coxartrosi d’anca

  • Osteonecrosi testa femorale

Patologie microtraumatiche e degenerative:

  • Coxartrosi
  • Impingement Femoro-acetabolare (FAI)
  • Entesopatia trocanterica con o senza borsite

Patologie specifiche:

  • Lussazione congenita,
  • Osteoporosi transitoria
  • Epifisiolisi e malattia di Perthes (patologie tipiche dell’età giovanile)

Sintomatologia e trattamento: solitamente il dolore dell’anca si manifesta all’inguine o nel versante anteriore associato ad una riduzione della motilità in flessione e nelle rotazioni . Un dolore d’anca laterale, invece, può essere dovuto ad una infiammazione dei tessuti molli attorno al trocantere (tendinopatia dei glutei con o senza borsite).

Anche le patologie del rachide con interessamento delle radici dei nervi spinali (in particolare delle radici di L2-L4) possono, a volte, irradiare il dolore a livello dell’anca.

La patologia più frequente dell’anca è la coxartrosi che è la terza per prevalenza (circa 8%) dopo il ginocchio e la mano. L’artrosi è un processo degenerativo cronico che interessa tutte le componenti articolari dalla cartilagine, all’osso sub condrale e ai tessuti molli. Può essere primitiva o secondaria a malattie infantili dell’anca, traumi, osteonecrosi, infezioni articolari. Il 60% circa dei pazienti con artrosi d’anca presentano una forma di dispalsia congenita che riduce la superficie di contatto della testa femorale con l’acetabolo, rendendo l’usura più probabile. Il sintomo principale è il dolore meccanico (sotto carico), per lo più inguinale o in corrispondenza del gluteo, accompagnato da una progressiva limitazione funzionale ed un atteggiamento viziato in adduzione, flessione ed extrarotazione. Nelle fasi avanzate, dove è presente anche una componente infiammatoria, il dolore si presenta anche a riposo, la limitazione funzionale è notevole e compare zoppia.

Nella coxartrosi iniziale o moderata la rieducazione funzionale a secco ed in acqua, accompagnata da terapie strumentali (ipertermia, laserterapia, magnetoterapia) e da un corretto stile di vita sono generalmente in grado di diminuire i sintomi ed incrementare la funzionalità articolare. In associazione possono essere utili l’integrazione con farmaci condroprotettivi per bocca e la viscosupplementazione tramite infiltrazioni articolari eco guidate con acido ialuronico (per informazioni contattare il Dr. Valent), che agiscono nutrendo e proteggendo la cartilagine sana residua e lubrificando lo spazio articolare. Studi clinici evidenziano che l’acido ialuronico è in gradi di ridurre del 40-60% la sintomatologia, mantenendo questo beneficio nel tempo e riducendo il consumo di FANS del 50%.

Qualora la patologia dovesse progredire fino a diventare invalidante diventa necessario l’intervento di artroprotesi totale di anca, nel quale si sostituisce sia la parte acetabolare che quella femorale con componenti metalliche, ceramiche o in polietilene. In generale, nei pazienti anziani con bassa richiesta di attività fisica, sia la componente acetabolare che quella femorale vengono cementati. Nei pazienti più giovani con elevata richiesta funzionale la tendenza attuale è di usare impianti non cementati che presentano sulla loro superficie materiali biologici che permettono l’osteointegrazione alla protesi. Negli ultimi anni è cambiato l’approccio sulla tempistica intervento di atroprotesi. In passato si procrastinava il più possibile la scelta partendo da presupposto che la protesi durasse al massimo 10-15 anni. Oggi, incoraggiati dal miglioramento dei materiali protesici, si concede priorità alla qualità della vita. Così, nel paziente relativamente giovane con richieste funzionali elevate ma con una significativa limitazione funzionale si sceglie l’intervento precoce. Con i nuovi materiali protesici ed i protocolli riabilitativi sempre più efficaci è possibile non solo tornare ad una piena funzionalità ma anche all’attività sportiva a basso impatto (passeggiate, ciclismo, tennis in doppio, golf, nuoto..)

Tra le patologie di origine traumatica dell’anca possiamo annoverare la lussazione tipica degli incidenti stradali, così come le fratture del femore prossimale e della diafisi e le fratture del bacino, il cui trattamento è generalmente chirurgico.

Invece la patologia tipica da sovraccarico o da trauma diretto, spesso presente negli sportivi (il portiere nel calcio ne è un esempio), è la borsite trocanterica che consiste in una infiammazione della borsa sinoviale del gran trocantere generalmente associata ad una tendinopatia inserzionale del medio gluteo. Il dolore che può irradiarsi distalmente al ginocchio fino alla caviglia o prossimalmente verso il gluteo, va posto in diagnosi differenziale con coxartrosi, radicolopatia L5 ed anca a scatto laterale. L’esame obiettivo evidenzia un dolore alla digitopressione in sede trocanterica esacerbato dalla extrarotazione passiva. In questo caso il trattamento è simile a quello riservato alle tendinopatie e basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche (sono da preferire le infiltrazioni locali con steroidi) e strumentali in fase acuta e rieducative in fase subacuta e della guarigione.

L’anca a scatto è una condizione non sempre dolorosa caratterizzata da uno “scatto” palpabile e a volte udibile dell’anca durante i movimenti di flesso-estensione. Si suddivide in forma esterna, interna ed intra-articolare. Quella esterna è dovuta al conflitto tra il tendine del grande gluteo e della bandeletta ileotibiale con il grande trocantere ed ha come fattore predisponente un eccessivo varismo dell’anca. La forma interna è dovuta ad un attrito tra il tendine dell’ileopsoas con l’eminenza ileo-pettinea. La forma intra-articolare colpisce prevalentemente gli sportivi i quali riferiscono un “click” doloroso in sede inguinale durante i movimenti combinati di flessione e rotazione. In questo caso la causa è legata a rotture labiali, presenza di corpi mobili, sinovite acuta.

Conflitto femoro-acetabolare

Un altra patologia tipica dello sportivo ma di recente acquisizione è la sindrome da conflitto femoro-acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è determinato da un eccessiva copertura dell’acetabolo, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della giunzione testa-collo femorale. La localizzazione del dolore è tipicamente a “C” coinvolgendo cioè sia il versante anteriore che quello posteriore dell’anca. Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, mentre nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, diventa necessaria la chirurgia artroscopica d’anca.

Info su Dr.Valent

Il Dr. Alessandro Valent è Medico Specialista in Fisiatria
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