La sindrome del dolore gluteo profondo (SDGP o Deep gluteal syndrome) è causata dalla compressione del nervo sciatico° non in sede discale o extra pelvica ma da parte di un gruppo di strutture anatomiche localizzate nel cosiddetto spazio sotto gluteo. Una di queste strutture è il muscolo piriforme ma, dato che anche altre strutture possono comprimere il nervo sciatico, è preferibile utilizzare il termine SDGP piuttosto che sindrome del piriforme.
° Il nervo sciatico origina dal plesso sacrale, decorre nel forame ischiatico anteriormente al muscolo piriforme ed al legamento sacro-tuberoso, procede passando posteriormente al complesso dei muscoli gemelli-otturatore interno e quadrato del femore ed infine decorre nel tunnel ischiatico passando lateralmente alla tuberosità ischiatica e medialmente al piccolo trocantere, per poi decorrere lungo la coscia posteriore.
La SDGP è caratterizzata da dolore e/o parestesie nella regione glutea, anca o coscia posteriore, causate dalla compressione del nervo sciatico.
Epidemiologia: Alcuni Autori ritengono che fino all’8% dei casi di sciatalgia siano imputabili alla sindrome del dolore gluteo profondo. Nella SDGP il dolore è solitamente monolaterale, colpisce maggiormente il sesso femminile, i ballerini e tra gli sportivi i podisti, vogatori e ciclisti. Altri fattori predisponenti sono sovrappeso, dismetrie agli arti inferiori, traumi glutei e sindromi ansioso-depressive.
Sintomi e segni clinici: il sintomo tipico è il dolore gluteo talvolta irradiato alla coscia posteriore, accompagnato da parestesie; i pazienti riferiscono spesso un pregresso trauma gluteo, zoppia durante la deambulazione, difficoltà a salire le scale, ridotta tolleranza alla postura seduta ed incapacità di accavallare le gambe. All’esame obiettivo a paziente supino con arti inferiori estesi, l’atteggiamento in rotazione esterna dell’arto affetto può essere indice di un accorciamento di piriforme e degli altri extra-rotatori. In decubito laterale con anca e ginocchio flessi a 90° gradi la palpazione della regione glutea provoca dolore e si possono apprezzare cordoni muscolari contratti. Ci sono poi test clinici come il classico test di Laségue per il nervo sciatico ed i più specifici test di Pace, Freiberg, Beatty, il test passivo ed attivo per il muscolo piriforme, il test attivo per ischio-crurali ed il test per conflitto ischio-femorale*.
Le principali strutture presenti nello spazio sotto-gluteo che possono comprimere il nervo sciatico sono:
- Cicatrici fibrose
- Muscoli (piriforme, otturatori, gemelli e quadrato del femore)
- Tendini (ischio-crurali)
- Ossa (conflitto ischio-femorale)
- Strutture vascolari (arterie iliache e glutee)
- Altre cause
- Cicatrici fibrose: pregressi traumi diretti od indiretti dello spazio sotto-gluteo posso determinare ematomi profondi che a volte esitano in cicatrici fibrose che comprimono o intrappolano a vari livelli il nervo sciatico.
- Sindrome del piriforme: Il muscolo piriforme è la struttura che più frequentemente determina compressione extra-pelvica del nervo sciatico. Il piriforme è un muscolo piatto che origina dalla faccia pelvica del sacro, decorre nel forame ischiatico e si inserisce sul gran trocantere. La sua funzione è di abdurre e ruotare il femore (extra-rotatore ad anca estesa ed abduttore ad anca flessa). Il nervo sciatico generalmente passa anteriormente e sotto il piriforme, anche se sono note varianti anatomiche in cui può decorrere attraverso lo stesso. Le cause di compressione dello sciatico possono essere ipertrofia o fibrosi del piriforme ma anche compressione durante il movimento di flessione-adduzione-rotazione interna del femore. La compressione dinamica del nervo può essere provocata anche dal complesso gemelli-otturatore interno. È stato anche descritto un effetto “forbice” sul nervo sciatico nel suo decorso tra il piriforme ed il complesso gemelli-otturatore interno. I test clinici principali sono il Test passivo e quello attivo per il muscolo piriforme*.
- Sindrome degli ischio-crurali: entesopatia cronica o trauma acuto dei tendini ischio-crurali con o senza distacco della tuberosità ischiatica possono determinare aderenze cicatriziali che intrappolano il nervo sciatico lateralmente alla tuberosità ischiatica. In questi casi il dolore è a livello gluteo inferiore irradiato coscia posteriore. La palpazione del bordo laterale della tuberosità ischiatica è dolorosa; il test specifico è il test attivo degli ischiocrurali*.
- Conflitto ischio-femorale: Il conflitto ischio-femorale (IFI) è una delle possibili cause di dolore gluteo profondo (figura b). Il conflitto è causato dalla riduzione dello spazio tra la tuberosità ischiatica ed il piccolo trocantere (spazio ischio-femorale) sotto i 17 mm. Questo conflitto può provocare infiammazione del muscolo quadrato del femore, tendinopatia degli ischio-crurali e compressione del nervo sciatico. I test specifici per IFI sono il test per conflitto ischio-femorale ed il test della falcata*.
- Aneurismi e stenosi vascolari: stenosi, ischemia o aneurisma in particolare di arteria iliaca o glutea inferiore possono provocare dolore gluteo profondo con caratteristiche di una claudicatio vascolare.
- Altre cause: la neuropatia compressiva del nervo pudendo al bordo mediale della tuberosità ischiatica provoca dolore e parestesie al gluteo irradiati in zona perineale e genitale; la coxartrosi determina tipicamente dolore inguinale con irradiazione alla coscia anteriore, meno tipicamente si evidenzia dolore posteriore in sede glutea; una artropatia infiammatoria (sacroileite) o degenerativa dell’articolazione sacro-iliaca può mimare una sciatica detta “mozza” perché riferita a gluteo e coscia posteriore; anche un DIM (disturbo intervertebrale minore, secondo Maigne) alla cerniera lombosacrale o una disfunzione miofasciale con presenza di Trigger points (secondo Travell e Simons) possono manifestarsi con un dolore gluteo.
Diagnosi: la diagnosi è basata su specifici test clinici, surrogati dalla diagnostica strumentale come RMN, ecografia e rx tradizionale. L’elettromiografia può confermare la compressione dello sciatico a valle del rachide lombo-sacrale.
Trattamento: Il trattamento è inizialmente conservativo, basato su riposo funzionale dalle attività favorenti la sindrome, terapia farmacologica (FANS, Neurotrofici e miorilassanti), terapia manuale miotensiva, esercizi terapeutici (molto importanti gli esercizi di neuro-dinamica per il nervo sciatico) e di riequilibrio posturale. Le infiltrazioni eco guidate con steroidi ed anestetici locali possono essere molto efficaci sia a livello diagnostico che terapeutico. La decompressione endoscopica od in chirurgia aperta è raccomandata in caso d’insuccesso della terapia conservative o in presenza di masse o anomalie ossee che comprimano il nervo sciatico (ad esempio nel conflitto ischio-femorale).
*Test clinici:
– Il test di Pace consiste nell’invitare il paziente seduto ad abdurre e ruotare esternamente le anche contro la resistenza.
– Il test di Freiberg consiste nella rotazione interna passiva della gamba a paziente prono e ginocchio flesso a 90° gradi. Questa manovra provoca lo stiramento del piriforme. Il test di Freiberg inverso consiste nel chiedere al paziente prono di flettere a 90° gradi il ginocchio, portare esternamente la gamba il più possibile e ruotare internamente contro resistenza posizionando una mano dell’esaminatore al malleolo mediale e l’altra al ginocchio per stabilizzarlo.
– Il test di Beatty consiste nell’abdurre il femore contro la resistenza con il paziente in decubito laterale ad anca e ginocchio flessi a 90° gradi, stabilizzando il bacino con una mano.
– Il test di Mirkin consiste nel comprimere il gluteo con il paziente in piedi a busto flesso anteriormente.
– Il test passivo per piriforme: a paziente seduto, l’esaminatore muove passivamente l’arto inferiore in flessione, adduzione e rotazione interna mentre con l’indice dell’altra mano palpa la zona glutea a livello del piriforme.
– Il test attivo per piriforme: consiste nell’abduzione/rotazione esterna contro-resistenza della gamba a paziente in decubito laterale con il tallone appoggiato al lettino.
– Test per conflitto Ischio-femorale: si esegue con il paziente in decubito laterale. L’esaminatore muove passivamente l’anca in estensione ed adduzione e quindi la porta in estensione-abduzione. Il test è positivo se provoca dolore in adduzione e la scomparsa del dolore in abduzione.
– Il test della falcata: la deambulazione a lunghe falcate può creare dolore gluteo. Il dolore poi recede se il paziente procede a piccoli passi.