Tendinopatie acute e da sovraccarico

Complessivamente le patologie tendinee o tendinopatie rappresentano circa il 7% di tutte le patologie ed il 45% delle malattie professionali. Nello sportivo costituiscono il 10-15% delle patologie sport specifiche. Esistono fattori di rischio che predispongono alle tendinopatie. Essi sono suddivisi in intrinseci (direttamente correlati al paziente) ed estrinseci (non direttamente correlati). I principali fattori intrinseci sono scarsa vascolarizzazione tendinea, mal allineamenti, dismetrie, difetti posturali e di appoggio, lassità, sovrappeso, squilibri muscolari. Quelli estrinseci sono, ad esempio, tipologia di sport o lavoro, errori nelle gestualità, scorretta preparazione, calzature e terreni di gioco inadeguati. In letteratura sono molte le classificazioni delle tendinopatie. Noi le classifichiamo in base alla fase clinica e secondo criteri anatomopatologici in:

  • Tendinopatie acute
    • Rottura parziale
    • Rottura completa
    • Tenosinovite
    • Peritendinite
  • Tendinopatie da sovraccarico
    • Tendinopatia inserzionale
    • Peritendinite ad impronta tendinosica
    • Tendinosi
    • Tendinopatia calcifica

Le tendinopatie acute sono caratterizzate da flogosi, edema ed essudato peritendineo od interruzione parziale o completa della continuità tendinea nel caso di rottura acuta.

Le tendinopatie croniche, invece, sono generalmente dovute ad un sovraccarico funzionale e vengono definite da “overuse”.  In questo caso si assiste ad un processo degenerativo ed involutivo tendineo con evidenza di neoangiogenesi, cavità microcistiche, microlesioni, calcificazioni, generalmente con scarsa componente infiammatoria. Nelle tendinopatie croniche la risposta di adattamento ai carichi di lavoro, sia a livello cellulare che della matrice cellulare, risulta inadeguata ed espone il tendine ad una transitoria debolezza che porta alla lesione da Overuse (Archambault et al. 1995). Tra le tendinopatie da sovraccarico ricoprono notevole importanza le tendinopatie inserzionali (come epicondilite, tendinopatia rotulea, sindrome retto-adduttoria..). Esse sono patologie delle giunzioni osteo-tendinee da sovraccarico funzionale, frequenti nello sportivo, causate da microtraumi, soprattutto di tipo eccentrico, ripetuti nel tempo. Le tendinopatie calcifiche o microcalcifiche, frequenti a livello della spalla e del calcagno consistono nella deposizione di sali di calcio a livello delle entesi, a seguito di processi flogistici cronici in pazienti predisposti. La tendinosi è un processo caratterizzato da fenomeni degenerativi intratendinei con alterazione della architettura. A livello microscopico si possono evidenziare aree di degenerazione ialina, mucosa, fibrinoide, grassa con eventuali calcificazioni e microlesioni che riducono l’elasticità e la resistenza tendinea. La tendinosi è generalmente asintomatica a meno che non vi sia associata una condizione infiammatoria (peritendinite ad impronta tendinosica, tenosinovite). Le rotture tendinee sono l’evento clinico più temibile, che si manifestano generalmente al culmine del processo degenerativo tendineo.

Diagnosi: La diagnosi di tendinopatia è basata inizialmente sull’anamnesi e sull’esame posturale e clinico, supportate dalla diagnostica strumentale. Indagine di primo livello sulle tendinopatie è senza dubbio l’ecografia mediante sonde lineari ad alta frequenza e con l’ausilio del power doppler, in grado di evidenziare molto bene l’architettura tendinea, la presenza di iperemia, neovascolarizzazione, flogosi, calcificazioni e rotture. Rx tradizionale e Risonanza magnetica possono dare informazioni utili e complementari.

Terapia: Il trattamento delle tendinopatie prevede inizialmente un approccio di tipo conservativo multidisciplinare, basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche, strumentali e rieducative, bilanciate tra loro a seconda della fase clinica. Nell’iter riabilitativo le fasi cliniche si possono suddividere in tre fasi:

  1. Fase: riduzione della flogosi e del dolore
  2. Fase: recupero della forza e della coordinazione
  3. Fase: recupero della funzionalità e del gesto

Nella prima fase l’obiettivo principale è la riduzione del dolore e dell’infiammazione. A tale scopo consigliamo l’associazione tra terapia farmacologica, strumentale e tecniche rieducative e manuali, volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Molto importante è il riposo attivo attraverso la riduzione/eliminazione delle attività dolorose e dei movimenti ripetitivi causali (sport e lavoro). I farmaci più utilizzati sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), i corticosteroidi (Metilprednisolone, Triamcinolone e Betametasone) ad uso sistemico e locale tramite infiltrazione e/o mesoterapia, l’acido ialuronico intratendineo e peritendineo, gli integratori orali per il trofismo muscolo-tendineo (a base di collagene idrolizzato, vitamine, Metilsulfonilmetano, Arginina, Ornitina…). Più recente, ma con promettenti risultati, è l’impiego dei fattori di crescita sotto forma di Gel Piastrinico, che vengono iniettati per via peri od intratendinea. Le infiltrazioni ecoguidate permettono una maggiore precisione nel raggiungimento del bersaglio terapeutico e la riduzione dei possibili effetti collaterali. Tra le terapie strumentali quelle più impiegate sono la laserterapia ad alta potenza come il laser Nd-YAG ad erogazione pulsata, la diatermia a sistema capacitivo-resistivo e le onde d’urto focalizzate. Tra le tecniche rieducative svolge un ruolo importante, in particolar modo nelle prime fasi, il riequilibrio posturale, attraverso esercizi di stretching analitico e globale, l’utilizzo di plantari meccanici e propriocettivi ed eventualmente la Rieducazione Posturale Globale (RPG). La massoterapia decontratturante è molto importante per rilassare i distretti muscolari contratti e favorirne l’allungamento. Nelle prime fasi si iniziano anche esercizi di potenziamento muscolare, prevalentemente isometrico, in palestra ed in vasca terapeutica. In questa fase, ma anche in quelle successive, risulta molto utile l’ausilio del Taping Neuromuscolare®, al fine di favorire il rilassamento muscolare, detensionare le inserzioni tendinee e proteggere l’unità muscolo-tendinea dall’over-stretching.

Nella seconda fase proseguono gli esercizi di detensione mio fasciale, propriocettivi e la massoterapia decontratturante, ma si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio in palestra ed in vasca terapeutica. Inoltre, nel paziente sportivo, si introduce gradualmente la corsa, inizialmente in palestra su tapis-roulant. In questa fase proseguono anche le terapie strumentali ad effetto trofico e decontratturante.

La terza fase è volta al recupero ed alla correzione delle gestualità sportive o lavorative. Molto importanti sono gli esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute. In particolare l’esercizio eccentrico induce ipertrofia del tessuto tendineo, facilita l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea e l’orientamento delle fibre collagene neoformate.

Fattori di crescita piastrinici (PRP)

I fattori di crescita piastrinici (PRP) vengono utilizzati in alcune specifiche patologie dell’apparato muscolo scheletrico al fine di accelerare il naturale processo di guarigione e di favorire la rigenerazione tessutale. La terapia infiltrativa con gel piastrinico (contenente i fattori di crescita) abbinata ad adeguati esercizi riabilitativi è particolarmente indicata negli sportivi e nei pazienti, anche non sportivi, con patologie articolari, tendinee e muscolari (ad esempio artrosi, tendinopatie, strappi..). Generalmente la tecnica è consigliata nei pazienti al dì sotto dei 60 anni, nelle lesioni acute ed in quelle degenerative non avanzate. Negli altri casi è opportuno che il medico valuti il caso specifico. La tecnica è semplice e poco invasiva e consiste nell’infiltrazione del gel piastrinico autologo, contenente i fattori di crescita, direttamente all’interno delle articolazioni o in tendini, muscoli e legamenti. Il gel piastrinico autologo si ottiene attraverso la centrifugazione del sangue venoso periferico ottenuto mediante un semplice prelievo di 20 o 60 cc di sangue dal paziente stesso.

Cosa sono i fattori di crescita di derivazione piastrinica?

I fattori di crescita sono sostanze rilasciate dalle piastrine in grado di influenzare significativamente il processo di riparazione dei tessuti muscolo-scheletrici. Questi fattori promuovono i processi di guarigione attraverso il richiamo al sito di lesione di cellule immunitarie e di cellule progenitrici che vengono stimolate alla rigenerazione del tessuto. Inoltre stimolano le cellule del tessuto danneggiato alla sintesi delle proteine necessarie al processo ripartivo. I principali fattori di crescita sono: bFGF (basic fibroblastic growth factor), PDGF (platelet-derived growth factor), IGF (insuline-like growth factor), EGF (epidermal growth factor), VEGF (vascular endothelial growth factor), TGF-ß (transforming growth factor-beta).

Obiettivi del trattamento

L’obiettivo del trattamento con gel piastrinico è quello di stimolare e/o velocizzare la guarigione dei tessuti connettivi come cartilagine, tendine e muscolo favorendo, nel contempo, la riduzione del dolore, l’incremento funzionale e la formazione di tessuto ripartivo più fisiologico.

Protocollo di trattamento

Prevede una visita preliminare, durante la quale il medico spiega al paziente il tipo, le modalità e le finalità del trattamento e le eventuali controindicazioni. Durante il primo incontro viene praticato un prelievo ematico per verificare la conta piastrinica. Dopo una settimana circa il paziente torna dal medico che gli fa firmare il consenso informato al prelievo ed all’infiltrazione. Viene quindi effettuato un prelievo di 20-60 cc di sangue venoso che viene centrifugato, trasformato in PRP ed iniettato per via infiltrativa nel sito patologico. La prima seduta dura circa 30-40 minuti. Il PRP viene quindi congelato per le successive sedute. Se necessario vengono poi effettuate altre 1-2 sedute, una ogni 7-15 giorni. Dopo 7 giorni dalla prima seduta può iniziare il protocollo riabilitativo specifico che viene consegnato al paziente. 

Per informazioni gratuite:

  • info@dottorvalent.it
  • Laboratorio TEST Modena: 059222546

Indicazioni:

  • Lesioni muscolari di 2-3° grado
  • Lesioni tendinee e legamentose (spalla, ginocchio, caviglia)
  • Tendinopatie croniche (epicondilite, epitrocleite, tendinopatia della cuffia dei rotatori, tendinite rotulea, tendinite achillea, tendinopatia del tibiale posteriore..)
  • Lesioni della cartilagine (spalla, gomito, polso, anca, ginocchio, caviglia)              

Controindicazioni

Il trattamento è controindicato in caso di neoplasie sistemiche e patologie infettive in fase acuta, nelle alterazioni della coagulazione e nelle malattie autoimmuni. Ci si deve astenere dal trattamento anche in caso di piastrinopenia ed in caso di flogosi acuta articolare, fino a che questa non si è risolta. Sarà comunque il medico nel colloquio iniziale a consigliare o meno il trattamento con PRP, valutando il caso specifico.

Effetti collaterali

Generalmente poco frequenti, può occasionalmente manifestarsi (nelle prime 24-48 ore) transitorio incremento del dolore ed infiammazione facilmente trattabili con crioterapia (borsa del ghiaccio per 15 minuti, 2-3 volte al dì) ed un blando analgesico (paracetamolo).