Ginocchio del saltatore (Jumper’s knee) o tendinopatia rotulea

Il ginocchio del saltatore o “jumper’s knee” è una tipica tendinopatia inserzionale a carico dell’apparato estensore del ginocchio che affligge soprattutto gli atleti dediti a sport con frequenti scatti e balzi (pallavolo, pallacanestro, atletica).  Il ginocchio del saltatore ha una prevalenza tra gli sport di circa l’8% e colpisce il 14% dei pallavolisti ed il 13% dei cestisti. La tendinopatia può essere localizzata al polo inferiore della rotula (65%), al polo superiore (25%) o alla tuberosità tibiale (10%). L’eziopatogenesi del ginocchio del saltatore è legata ad un sovraccarico funzionale dell’apparato estensore da microtraumi eccentrici ripetuti nel tempo, con tentativi di riparazione inefficaci. I fattori predisponenti sono sia di tipo estrinseco che intrinseco:

  • Malallineamento rotuleo ed alterato appoggio plantare
  • Osteocondrosi del ginocchio (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson).
  • Ridotta dorsiflessione della caviglia
  • Sovrappeso
  • Calzature non idonee.
  • Superfici di gioco inadatte.
  • Intensità, frequenza e metodiche di allenamento scorrette.

A causa della patologia il tendine si presenta ispessito e con aree inserzionali di degenerazione, microlesione e neovascolarizzazione senza evidenti processi infiammatori.

Sintomatologia: Il dolore si presenta in particolare durante la fase eccentrica del movimento e cioè nelle fasi di decelerazione, salto, discesa con andamento ingravescente, dapprima a riposo e successivamente durante l’attività tale da limitare od impedire l’attività stessa. La classificazione secondo Blazina (1973) è in quattro gradi:

  1. Dolore dopo attività sportiva senza limitazione funzionale.
  2. Dolore all’inizio dell’attività, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo l’attività, condiziona la prestazione fisica.
  3. Dolore durante e dopo l’attività con limitazione del rendimento atletico.
  4. Lesione tendinea, impossibilità di effettuare qualsiasi attività.
Figura 1 – tendinopatia rotulea all’esame ecografico

La diagnosi è prevalentemente clinica, coadiuvata dall’ecografia e dalla Risonanza Magnetica. Importante differenziare il ginocchio del saltatore dalla condropatia rotulea (talvolta coesiste) e dalla sindrome femoro-rotulea (più frequente nel sesso femminile). Nei pazienti adolescenti è necessario escludere la presenza di apofisite alla tuberosità tibiale (Osgood-Schlatter) o all’apice inferiore rotuleo (Sinding-Larsen-Johansson).

Il trattamento è generalmente conservativo. Il protocollo riabilitativo prevede inizialmente la riduzione dell’attività sportiva, associando terapia antiinfiammatoria,

Figura 2 – esercizio eccentrico per tendinopatia rotulea

crioterapia, stretching ed utilizzo di cinturino sottorotuleo. In questa fase è utile anche la correzione degli eventuali difetti d’appoggio con plantari. Tra le terapie strumentali quelle più utilizzate sono Laser ad alta potenza, Diatermia, US a freddo ed Onde d’urto. In fase subacuta iniziano gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed in particolare eccentrico (secondo Curwing e Stanish), associando stretching ed esercizi propriocettivi. Nelle forme più gravi si può rendere utile il Massaggio trasverso profondo ed il trattamento infiltrativo con acido ialuronico e/o PRP. Infine si procede al ricondizionamento cardiorespiratorio ed al ritorno allo sport. Il Trattamento chirurgico è da riservare in caso di insuccesso delle terapie conservative per oltre 6 mesi. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono:

 

  •  Toilette inserzionale, perforazioni, scarificazioni
  •  Microdebridment con vaporizzatore

Tendinopatie acute e da sovraccarico

Complessivamente le patologie tendinee o tendinopatie rappresentano circa il 7% di tutte le patologie ed il 45% delle malattie professionali. Nello sportivo costituiscono il 10-15% delle patologie sport specifiche. Esistono fattori di rischio che predispongono alle tendinopatie. Essi sono suddivisi in intrinseci (direttamente correlati al paziente) ed estrinseci (non direttamente correlati). I principali fattori intrinseci sono scarsa vascolarizzazione tendinea, mal allineamenti, dismetrie, difetti posturali e di appoggio, lassità, sovrappeso, squilibri muscolari. Quelli estrinseci sono, ad esempio, tipologia di sport o lavoro, errori nelle gestualità, scorretta preparazione, calzature e terreni di gioco inadeguati. In letteratura sono molte le classificazioni delle tendinopatie. Noi le classifichiamo in base alla fase clinica e secondo criteri anatomopatologici in:

  • Tendinopatie acute
    • Rottura parziale
    • Rottura completa
    • Tenosinovite
    • Peritendinite
  • Tendinopatie da sovraccarico
    • Tendinopatia inserzionale
    • Peritendinite ad impronta tendinosica
    • Tendinosi
    • Tendinopatia calcifica

Le tendinopatie acute sono caratterizzate da flogosi, edema ed essudato peritendineo od interruzione parziale o completa della continuità tendinea nel caso di rottura acuta.

Le tendinopatie croniche, invece, sono generalmente dovute ad un sovraccarico funzionale e vengono definite da “overuse”.  In questo caso si assiste ad un processo degenerativo ed involutivo tendineo con evidenza di neoangiogenesi, cavità microcistiche, microlesioni, calcificazioni, generalmente con scarsa componente infiammatoria. Nelle tendinopatie croniche la risposta di adattamento ai carichi di lavoro, sia a livello cellulare che della matrice cellulare, risulta inadeguata ed espone il tendine ad una transitoria debolezza che porta alla lesione da Overuse (Archambault et al. 1995). Tra le tendinopatie da sovraccarico ricoprono notevole importanza le tendinopatie inserzionali (come epicondilite, tendinopatia rotulea, sindrome retto-adduttoria..). Esse sono patologie delle giunzioni osteo-tendinee da sovraccarico funzionale, frequenti nello sportivo, causate da microtraumi, soprattutto di tipo eccentrico, ripetuti nel tempo. Le tendinopatie calcifiche o microcalcifiche, frequenti a livello della spalla e del calcagno consistono nella deposizione di sali di calcio a livello delle entesi, a seguito di processi flogistici cronici in pazienti predisposti. La tendinosi è un processo caratterizzato da fenomeni degenerativi intratendinei con alterazione della architettura. A livello microscopico si possono evidenziare aree di degenerazione ialina, mucosa, fibrinoide, grassa con eventuali calcificazioni e microlesioni che riducono l’elasticità e la resistenza tendinea. La tendinosi è generalmente asintomatica a meno che non vi sia associata una condizione infiammatoria (peritendinite ad impronta tendinosica, tenosinovite). Le rotture tendinee sono l’evento clinico più temibile, che si manifestano generalmente al culmine del processo degenerativo tendineo.

Diagnosi: La diagnosi di tendinopatia è basata inizialmente sull’anamnesi e sull’esame posturale e clinico, supportate dalla diagnostica strumentale. Indagine di primo livello sulle tendinopatie è senza dubbio l’ecografia mediante sonde lineari ad alta frequenza e con l’ausilio del power doppler, in grado di evidenziare molto bene l’architettura tendinea, la presenza di iperemia, neovascolarizzazione, flogosi, calcificazioni e rotture. Rx tradizionale e Risonanza magnetica possono dare informazioni utili e complementari.

Terapia: Il trattamento delle tendinopatie prevede inizialmente un approccio di tipo conservativo multidisciplinare, basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche, strumentali e rieducative, bilanciate tra loro a seconda della fase clinica. Nell’iter riabilitativo le fasi cliniche si possono suddividere in tre fasi:

  1. Fase: riduzione della flogosi e del dolore
  2. Fase: recupero della forza e della coordinazione
  3. Fase: recupero della funzionalità e del gesto

Nella prima fase l’obiettivo principale è la riduzione del dolore e dell’infiammazione. A tale scopo consigliamo l’associazione tra terapia farmacologica, strumentale e tecniche rieducative e manuali, volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Molto importante è il riposo attivo attraverso la riduzione/eliminazione delle attività dolorose e dei movimenti ripetitivi causali (sport e lavoro). I farmaci più utilizzati sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), i corticosteroidi (Metilprednisolone, Triamcinolone e Betametasone) ad uso sistemico e locale tramite infiltrazione e/o mesoterapia, l’acido ialuronico intratendineo e peritendineo, gli integratori orali per il trofismo muscolo-tendineo (a base di collagene idrolizzato, vitamine, Metilsulfonilmetano, Arginina, Ornitina…). Più recente, ma con promettenti risultati, è l’impiego dei fattori di crescita sotto forma di Gel Piastrinico, che vengono iniettati per via peri od intratendinea. Le infiltrazioni ecoguidate permettono una maggiore precisione nel raggiungimento del bersaglio terapeutico e la riduzione dei possibili effetti collaterali. Tra le terapie strumentali quelle più impiegate sono la laserterapia ad alta potenza come il laser Nd-YAG ad erogazione pulsata, la diatermia a sistema capacitivo-resistivo e le onde d’urto focalizzate. Tra le tecniche rieducative svolge un ruolo importante, in particolar modo nelle prime fasi, il riequilibrio posturale, attraverso esercizi di stretching analitico e globale, l’utilizzo di plantari meccanici e propriocettivi ed eventualmente la Rieducazione Posturale Globale (RPG). La massoterapia decontratturante è molto importante per rilassare i distretti muscolari contratti e favorirne l’allungamento. Nelle prime fasi si iniziano anche esercizi di potenziamento muscolare, prevalentemente isometrico, in palestra ed in vasca terapeutica. In questa fase, ma anche in quelle successive, risulta molto utile l’ausilio del Taping Neuromuscolare®, al fine di favorire il rilassamento muscolare, detensionare le inserzioni tendinee e proteggere l’unità muscolo-tendinea dall’over-stretching.

Nella seconda fase proseguono gli esercizi di detensione mio fasciale, propriocettivi e la massoterapia decontratturante, ma si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio in palestra ed in vasca terapeutica. Inoltre, nel paziente sportivo, si introduce gradualmente la corsa, inizialmente in palestra su tapis-roulant. In questa fase proseguono anche le terapie strumentali ad effetto trofico e decontratturante.

La terza fase è volta al recupero ed alla correzione delle gestualità sportive o lavorative. Molto importanti sono gli esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute. In particolare l’esercizio eccentrico induce ipertrofia del tessuto tendineo, facilita l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea e l’orientamento delle fibre collagene neoformate.

Pubalgia

Linee di forza muscolari agenti sulle branche pubiche

La pubalgia o Groin Pain è un dolore che prende origine nella complessa regione anatomica dell’inguine. Alcuni autori (Jarvinen et Al, ’97) identificano 72 possibili cause di dolore inguinale. La sindrome retto-adduttoria è una delle forme più frequenti di pubalgia. Questa patologia consiste in una tendinopatia inserzionale, di origine microtraumatica, a carico dei muscoli adduttori e/o dei retti addominali. Nelle fasi più avanzate si può associare anche un artropatia della sinfisi pubica (Osteite pubica). La sindrome retto-adduttoria interessa dal 2% al 7% di tutti gli infortuni sportivi e colpisce prevalentemente i maschi. Le cause sono sovraccarico funzionale e microtraumatismi ripetuti di tipo torsionale e di trazione a livello delle inserzioni tendinee di addominali ed adduttori, in presenza di fattori predisponenti (alterazioni posturali, dismetrie, malocclusione, scorretto appoggio plantare..).

Gli sport più colpiti sono calcio, rugby, hockey, scherma, atletica leggera, sci di fondo e basket. Nel calcio sono molti i gesti tecnici che determinano sollecitazioni sulla sinfisi pubica attraverso l’azione combinata della muscolatura addominale ed adduttoria: calciata, dribbling, cambiamenti di direzione, contrasti di gioco “in scivolata”.

Si manifesta con dolore localizzato a livello inguinale o sovrapubico, con irradiazione alla faccia mediale della coscia, a livello della parete addominale e più raramente in sede perineale. Di solito la sintomatologia è monolaterale ma può essere anche bilaterale. Il dolore si presenta inizialmente “a freddo”, migliorando con l’attività. Successivamente compare durante la prestazione atletica con andamento ingravescente, tale da limitare o impedire l’attività. Nelle fasi avanzate può essere compromessa anche la vita di relazione.

Esame obiettivo in caso di pubalgia

La diagnosi si basa su un attenta valutazione clinica e strumentale (Rx tradizionale, Ecografia dinamica e RMN). La diagnosi differenziale è con lesioni muscolo-tendinee acute (ileo psoas, adduttori, retti addominali), ernia dello sportivo (che consiste in una debolezza delle pareti del canale inguinale e che ha una prevalenza di circa il 2% delle pubalgie), patologie urogenitali, neuropatie da intrappolamento (nervi femoro-cutaneo, ileo-inguinale ed otturatorio), patologie ossee di femore, bacino ed anca, conflitto femoro-acetabolare (FAI), radicolopatie, D.I.M. (disturbo intervertebrale minore, secondo Maigne).

Il trattamento è prevalentemente conservativo e si differenzia a seconda della fase clinica, suddivisa in acuta, subacuta e di ritorno sul campo.

La fase acuta prevede l’assunzione di farmaci e l’utilizzo di terapie strumentali (Laserterapia ad alta potenza, diatermia ed onde d’urto) a scopo analgesico ed antinfiammatorio, associate a terapie manuali e rieducative volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Tra i farmaci possono essere utili anche gli integratori per il trofismo muscolo-tendineo. Il Massaggio Trasverso Profondo (MTP) è invece effettuato per stimolare il microcircolo e ridurre la fibrosi. Nel caso della presenza associata di Osteite pubica le infiltrazioni con acido iauronico (eventualmente associate a preparato cortisonico retard) sono efficaci nel ridurre flogosi e dolore (per informazioni sul trattamento infiltrativo contattare il Dr. Valent). Non appena la sintomatologia lo consente si iniziano, a secco ed in acqua, gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico di addominali, abduttori delle anche e della muscolatura del “Core” ed esercizi di tipo posturale (stretching globale e segmentale e posture di rilassamento). Gli adduttori, generalmente già accorciati e ipertonici, vengono tonificati in fase successiva.

Esercizio di Core stability

In fase subacuta si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio a secco ed in acqua. Molto importanti sono anche gli esercizi di core stability che consistono nel rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, adduttoria e lombare anche attraverso l’ausilio di Swiss-Ball. Il taping neuromuscolare risulta utile in tutte le fasi cliniche.

Nella fase di ritorno al campo si introducono andature, scatti, contrasti (negli sport di contatto) e gesti sport specifici, sempre più complessi, associati ad esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute.

Il trattamento chirurgico è riservato nei casi refrattari alla terapia conservativa per più di 3 mesi e nel caso di ernia inguinale od ernia dello sportivo. Il ritorno allo sport avviene in circa 3 mesi. Tecniche chirurgiche:

  • Detensione adduttori con tenotomia percutanea
  • Riparazione laparoscopica canale inguinale (Genitsaris)
  • Intervento di Nesovic (plastica inguinale per equilibrare le tensioni)
  • Intervento di ernioplastica sec. Bassini

Pubblicazione Dr. Valent sulla Sindrome retto-adduttoria (2012): Pubalgia MLT