Spalla dolorosa

La spalla dolorosa rappresenta circa il 16% di tutte le patologie dell’apparato muscolo-scheletrico. Più frequentemente vengono colpiti atleti che richiedono un iperattività degli arti superiori (pallavolo, tennis, baseball, nuoto..) e lavoratori ad attività manuale pesante o iterativa. Le cause di spalla dolorosa hanno origine traumatica, microtraumatica (o da sovraccarico funzionale) e degenerativa. La complessa anatomia della spalla favorisce l’insorgenza di numerose e variegate patologie. I sintomi comuni a tutte le patologie sono dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare con compensi e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive.

A) Tendinopatia della cuffia dei rotatori: è molto frequente, particolarmente nelle attività sportive overhead e lavorative manuali. Ha un incidenza maggiore nei maschi > 40 anni. Il tendine più coinvolto è il sovraspinoso, in quanto maggiormente sottoposto a sovraccarico funzionale e perché presenta in sede pre-inserzionale una zona di minore vascolarizzazione (la quale lo espone più facilmente a processi infiammatori e degenerativi). Altri tendini colpiti sono sottoscapolare e sottospinoso. Le cause di tendinopatia della cuffia sono multifattoriali:

Calcificazione di spalla
  1. Trauma acuto
  2. Microtraumi ripetuti (overuse)
  3. Sindrome da impingement
  4. Instabilità gleno-omerale (in particolare il gruppo AIOS)

Da un punto di vista clinico distinguiamo:

  • Tendinopatia inserzionale
  • Tendinosi
  • Tendinopatia calcifica (vedi articolo)
  • Rotture parziali o complete

In caso di rottura parziale in un paziente con basse esigenze funzionali (anche nel paziente giovane), il trattamento è prevalentemente conservativo, anche se con il passare del tempo generalmente la lesione tende ad ampliarsi. Nelle rotture a tutto spessore in paziente con elevate esigenze funzionali (giovane sportivo o impegnato in attività manuali pesanti) il trattamento suggerito è chirurgico.

Spazio sotto-acromiale

B) Sindrome da conflitto o impingement sottoacromiale: descritta da Neer già nel 1972, la sindrome da impingement è una condizione patologica a carico della cuffia dei rotatori e della sovrastante borsa SAD, riconducibile al conflitto della testa omerale contro l’arco coraco-acromiale. Tale conflitto si instaura durante i movimenti di elevazione e rotazione interna dell’arto superiore. Generalmente si manifesta con dolore antero-laterale (anche notturno), ipostenia variabile e tipico arco doloroso in elevazione/abduzione tra 90°-120°. La sindrome da conflitto ha andamento progressivo. Gli stadi 1 e 2 sarebbero reversibili, il 3° non reversibile:

  1. Edema, emorragia subacromiale, <25 aa
  2. Fibrosi e tendinite,  25–40 aa
  3. Lesione parziale e totale tendinea, > 40 aa

Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:

  • Primarie, legate ad anomalie anatomiche (acromion uncinato, bipartito, ipertrofia della coracoide, tendinosi o calcificazione alla cuffia, artrosi di gleno-omerale ed acromion-clavicolare, fratture mal consolidate.
  • Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica od insufficienza della cuffia
Conflitto sottoacromiale

C) Instabilità di spalla (vedi articolo): comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica che hanno come caratteristica comune l’alterazione dei rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoidea. Le instabilità gleno-omerali si classificano secondo:

  1. Frequenza (acuta, recidivante, cronica)
  2. Direzione (unidirezionale, multidirezionale)
  3. Meccanismo traumatico o atraumatico

Il trattamento è prevalentemente conservativo (riabilitazione) nelle forme atraumatiche. Può invece essere chirurgico nelle forme traumatiche, soprattutto se recidivanti e con lesioni associate (a cuffia, cercine, osso).


D) Artropatia dell’articolazione acromion-clavicolare: può essere di natura traumatica per lussazioni e sublussazioni o degenerativa per artrosi. L’artropatia della acromio-clavicolare può essere responsabile diretta della sintomatologia dolorosa, oppure indiretta causando un impingement sotto-acromiale a causa della distensione capsulare. Tipicamente il dolore si accentua durante i movimenti di flessione anteriore ed adduzione di spalla ed alla digitopressione sull’articolazione. I test clinici specifici sono il cross-arm test e l’O’Brien.

E) Tenosinovite del capo lungo bicipitale: è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Essa nella grande maggioranza dei casi è legata al ruolo del c.l.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione. In altri casi un versamento nella sua guaina è secondario ad un versamento della gleno-omerale, dato che la guaina sinoviale del clb è in continuità con l’articolazione. In caso di degenerazione tendinea (tendinosi), il clb si può rompere anche con banali movimenti.

F) Capsulite adesiva (o spalla congelata): colpisce il 2-5% della popolazione, prevalentemente di sesso femminile tra i 40 e i 60 anni. Esordisce con un processo infiammatorio a carico della capsula sinoviale dell’articolazione gleno-omerale che esita in fibrosi e retrazione capsulare. Questi eventi determinano una progressiva limitazione del movimento della spalla che può durare mesi o anni e quindi piuttosto invalidante (vedi articolo). Esistono due forme di capsulite:

  • Frozen Shoulder (capsulite primitiva)
  • Capsulite post-traumatica (capsulite secondaria)

G) Patologie neurologiche: Alcune neuropatie possono determinare un dolore riferito alla spalla. Citiamo per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, oppure la sofferenza del plesso brachiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare, che possono determinare dolore e parestesie alla spalla.

H) Altre cause: tra le cause di spalla dolorosa citiamo anche le sindromi dolorose miofasciali con presenza di trigger points.

La diagnosi di spalla dolorosa implica un adeguato percorso clinico e strumentale. Nell’anamnesi si valutano età, sesso, arto dominante, tipo di attività lavorativa e sportiva, eventuali traumi. Poi, si indaga sul dolore valutando tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
L’esame obiettivo prevede l’ispezione in cui si osservano la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni di colorito cutaneo ed eventuali tumefazioni; la palpazione e digito-pressione che hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del sintomo dolore; la valutazione dell’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola, l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso). Infine si passa ai test specifici per patologia: Neer, Yocum ed Hawkins nella sindrome da conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e relocation test nella instabilità di spalla; test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe, Patte, Gerber, Pulm up..). A completamento diagnostico può essere necessaria la valutazione strumentale. Le metodiche utilizzate sono Radiografia tradizionale, Ecografia e Risonanza magnetica. In particolare risulta estremamente utile l’ecografia in quanto esame non invasivo, che permette una valutazione dinamica e la comparazione con la spalla controlaterale.

La trattamento è spesso conservativo, basato su terapia farmacologica e fisioterapia con esercizi rieducativi, terapia manuale e strumentale (come laserterapia ad alta potenza, onde d’urto ed ultrasuonoterapia). Le infiltrazioni ecoguidate coadiuvano il trattamento con ottimi risultati in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalità (si utilizzano acido ialuronico, collagene o cortisonici). Nella capsulite adesiva è molto efficace la dilatazione capsulare ecoguidata. In presenza di calcificazioni possono essere praticate le onde d’urto o la frammentazione/aspirazione ecoguidata della calcificazione. In caso di rottura della cuffia, lussazione anteriore di spalla o lesione del cercine, il trattamento può essere invece chirurgico.

Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

La sindrome da conflitto femoro acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dell’anca di recente acquisizione che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Questo conflitto porta ad un progressiva lesione del labbro acetabolare, con un alterazione della produzione del liquido sinoviale e ad un danno cartilagineo che, nel tempo, favoriscono l’insorgenza di artrosi. La FAI può essere conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca e colpisce soprattutto giovani sportivi di sesso maschile, in quanto le attività ripetitive ad elevata intensità tipiche dello sport possono rendere manifesta questa patologia. Gli sport dove si evidenzia maggiormente il FAI sono calcio, hockey, basket, rugby. Circa il 68% dei calciatori professionisti, ad esempio, presentano alterazioni anatomiche delle anche, mentre negli atleti con pubalgia è alta la prevalenza di reperti radiografici di FAI.

Conflitto misto Cam-Pincer

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è caratterizzato da una prominenza del profilo acetabolare con un eccessiva copertura della testa femorale, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della regione antero-superiore della giunzione testa-collo femorale, con perdita della sua concavità. Queste alterazioni anatomiche determinano un precoce contatto durante i movimenti tra testa femorale e acetabolo con lesione del labbro e progressivo slaminamento della cartilagine.

Sintomatologia: La FAI si manifesta con dolore e limitazione funzionale progressiva in flessione e rotazione interna. Il dolore si localizza generalmente all’inguine dopo uno sforzo fisico (attività sportiva, stazione eretta prolungata), ma talvolta può anche essere riferito al gluteo (caratteristico il segno della “C” con il paziente che posiziona l’indice sull’anca ed il pollice sul gluteo). Inizialmente il dolore è lieve e non costante, in seguito si fa sempre più intenso e frequente, limitando le attività sportive e le comuni attività quotidiane. Con il progredire della patologia anche la deambulazione diventa difficoltosa, con comparsa di zoppia di fuga. Alla Gait Analisys i pazienti con FAI presentano durante la deambulazione una limitazione dell’abduzione e della flesso-estensione e una diminuita motilità pelvica sul piano frontale.

Diagnosi: L’esame clinico più rappresentativo è il test in flessione (100°), adduzione ed intrarotazione (FADIR) forzate dell’anca che provocano dolore. Anche flessione, abduzione ed extrarotazione (FABER) possono essere positivi. Completano la diagnosi la Radiografia tradizionale del bacino in AP ed oblique (frog views) e la Risonanza Magnetica con contrasto (in grado di evidenziare le lesioni del labbro e della cartilagine). I segni radiologici più indicativi sono il cross-over (per la retroversione dell’acetabolo) e l’aumento dell’angolo alfa (per il cam impingement). La diagnosi differenziale è principalmente con coxartrosi, tendinopatia dell’ileopsoas e degli adduttori, lesioni labrali ed osteite pubica.

Trattamento: Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, attraverso il recupero del range of motion, dell’elasticità capsulare e muscolare ed il bilanciamento delle coppie di forza muscolari lombo-pelviche e del cingolo. Altrettanto importante è la modifica delle tecniche di allenamento evitando gli squat ed in generale le esercitazioni con una flessione dell’anca > a 45°. Ausilio nel trattamento sono le terapie strumentali antiinfiammatorie e rigenerative (laser ad alta potenza, onde d’urto, ipertermia), le terapie manuali ed il kinesiotaping. Molto efficaci nel recupero funzionale e nella riduzione della sintomatologia si rilevano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e PRP (per informazioni contattare il Dr. Valent). Nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, si rivela efficace la chirurgia d’anca con tecnica artroscopica o mini-open, con la quale è possibile riparare o asportare il labbro lesionato, trattare piccole lesioni condrali, effettuare la plastica dell’acetabolo o della testa femorale ed eseguire sinoviectomia. Il recupero funzionale dopo artroscopia di anca prevede circa 45 giorni per le normali attività quotidiane (ADL) e 3-6 mesi per le attività sportive.

Instabilità di spalla o spalla instabile

L’articolazione della spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo. La sua stabilità è garantita sinergicamente da elementi statici come i legamenti gleno-omerali, il legamento coraco-omerale, la pressione negativa intra-articolare, il labbro glenoideo ed elementi dinamici come la cuffia dei rotatori, il capo lungo del bicipite ed il deltoide.

Si definisce lassità quando è presente un alterazione dei rapporti tra le componenti articolari senza che il paziente lamenti dolore. L’instabilità di spalla è invece definita da Matsen (1991) come “una condizione clinica nella quale una traslazione indesiderata della testa omerale nella glenoide compromette il comfort e la funzione della spalla”. Schematicamente le instabilità gleno-omerali si suddividono in tre gruppi TUBS, AMBRII ed AIOS.

  1. Il gruppo TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery) è costituito dalle instabilità post-traumatiche quasi sempre in una “direzione” (la più frequente è quella anteriore). Questo tipo instabilità può determinare lesioni a livello dell’apparato capsulo-legamentoso, del cercine glenoideo, della cartilagine articolare o della testa omerale, che generalmente necessitano una riparazione chirurgica. Nelle lesioni traumatiche più il paziente è giovane maggiore è la probabilità di avere nuovi episodi di lussazione. La lesione più frequente nelle lussazioni anteriori è quella di Bankart e cioè il distacco del complesso capsulo-labrale del bordo anteriore della glena che, di fatto, rende inefficaci i legamenti gleno-omerale medio e inferiore. Le lesioni ossee più di frequenti sono, invece, la lesione di Hill Sachs (frattura da impatto della porzione postero-laterale della testa omerale) e le lesioni ossee antero-inferiori della glena (la cosiddetta Bankart ossea). Nelle instabilità abituali non si parla più di lesione di Bankart, ma di lesioni tipo ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion) cioè avulsione e scivolamento del complesso cercine legamentoso.
  2. Il gruppo AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Rotator interval recostruction, Inferior capsule tightening) è costituito da quadri di instabilità di entità variabile ed in due o più direzioni, in assenza di episodi traumatici. Per tale motivo questa forma viene definità instabilità multidirezionale (MDI) che solitamente interessa pazienti giovani con iperlassità costituzionale. Il trattamento di questo tipo di instabilità è prevalentemente riabilitativo e la chirurgia è riservata solo in caso di fallimento dell’approccio conservativo.
  3. Il gruppo AIOS (Acquired, Instability, Overstressed, Surgery) è una sindrome da “overuse” provocata da microtraumi ripetuti a carico delle strutture capsulo-legamentose e muscolo tendinee della spalla, tipica

    Figura 1 – gesto della battuta nel tennis

    degli sport over-head (pallavolo, tennis, nuoto, baseball..). I movimenti ripetitivi in abduzione ed extrarotazione determinano una progressiva lassità della capsula anteriore con aumento della extrarotazione, limitazione dell’intarotazione e contrattura della capsula postero-inferiore. Inoltre a causa del ripetitivo gesto atletico la forza muscolare si sbilancia a favore degli intrarotatori rispetto a extrarotatori e stabilizzatori scapolari. Questo “squilibrio biomeccanico” porta a quadri patologici progressivi a carico delle strutture principalmente responsabili della stabilizzazione della spalla come il labbro glenoideo, la cuffia dei rotatori e il capo lungo bicipitale. In questi casi il quadro clinico è caratterizzato da dolore ed alterazioni funzionali che spesso non consentono la corretta esecuzione dei gesti atletici. Generalmente questo gruppo di instabilità viene trattato in maniera conservativa.

Diagnosi: la diagnosi del tipo di instabilità di spalla parte sempre dalla corretta anamnesi dell’attività lavorativa o sportiva e degli eventuali traumi subiti, associata all’esame obiettivo. Il quadro clinico è caratterizzato da impaccio funzionale, associato eventualmente a dolore che in alcuni casi può essere anche marcato. L’associazione tra dolore acuto, debolezza ed intorpidimento dell’arto superiore viene definita “dead arm syndrome”. L’esame obiettivo inizia con la valutazione posturale e la misurazione dell’articolarità su tutti i piani. In seguito si eseguono i tests di lassità  (Segno del cassetto, Segno del solco) e quelli di instabilità (Apprehension Test, Relocation test, Jerk Test). Si associano inoltre tests specifici per eventuali lesioni associate alla cuffia dei rotatori (Jobe, Patte..), all’ancora bicipitale (Biceps Load Tests I e II) ed i segni di sindrome da conflitto (Hawkins, Neer..). Importante infine è valutare la corretta dinamica scapolare per definire la presenza di eventuale discinesia.

Trattamento conservativo: il trattamento conservativo delle instabilità di spalla varia in base al tipo di instabilità ed al quadro clinico. Inizialmente è importante il recupero dell’articolarità passiva ed attiva attraverso la mobilizzazione della gleno-omerale e della scapolo-toracica e lo stretching capsulare. Contestualmente, attraverso esercizi propriocettivi, viene recuperata la coordinazione neuromuscolare. Poi è necessario recuperare la forza muscolare bilanciando le coppie di forza attraverso esercizi isotonici ed isocinetici. Infine il recupero del gesto lavorativo ed atletico. Al protocollo riabilitativo si associa l’utilizzo delle terapie strumentali e del taping neuromuscolare. In caso di instabilità tipo “AIOS” il protocollo riabilitativo è il seguente:

  • Recupero del Range articolare e della coordinazione neuro-muscolare
  • Stretching della capsula postero-inferiore e dei pettorali
  • Potenziamento di extrarotatori e stabilizzatori scapolari
  • Potenziamento dei muscoli del tronco (Core stability)