Conflitto femoro-acetabolare (FAI)

La sindrome da conflitto femoro acetabolare (o FAI, femoro-acetabular impingement) è una patologia dell’anca di recente acquisizione che consiste in una non perfetta conformazione di acetabolo e/o testa femorale, che determina un conflitto tra le due componenti durante la normale escursione articolare. Questo conflitto porta ad un progressiva lesione del labbro acetabolare, con un alterazione della produzione del liquido sinoviale e ad un danno cartilagineo che, nel tempo, favoriscono l’insorgenza di artrosi. La FAI può essere conseguenza di patologie congenite o acquisite dell’anca e colpisce soprattutto giovani sportivi di sesso maschile, in quanto le attività ripetitive ad elevata intensità tipiche dello sport possono rendere manifesta questa patologia. Gli sport dove si evidenzia maggiormente il FAI sono calcio, hockey, basket, rugby. Circa il 68% dei calciatori professionisti, ad esempio, presentano alterazioni anatomiche delle anche, mentre negli atleti con pubalgia è alta la prevalenza di reperti radiografici di FAI.

Conflitto misto Cam-Pincer

Si distinguono 2 tipi di conflitto femoro-acetabolare che possono manifestarsi isolatamente o in associazione. Il tipo Pincer è caratterizzato da una prominenza del profilo acetabolare con un eccessiva copertura della testa femorale, mentre il tipo Cam da un’anomalia morfologica della regione antero-superiore della giunzione testa-collo femorale, con perdita della sua concavità. Queste alterazioni anatomiche determinano un precoce contatto durante i movimenti tra testa femorale e acetabolo con lesione del labbro e progressivo slaminamento della cartilagine.

Sintomatologia: La FAI si manifesta con dolore e limitazione funzionale progressiva in flessione e rotazione interna. Il dolore si localizza generalmente all’inguine dopo uno sforzo fisico (attività sportiva, stazione eretta prolungata), ma talvolta può anche essere riferito al gluteo (caratteristico il segno della “C” con il paziente che posiziona l’indice sull’anca ed il pollice sul gluteo). Inizialmente il dolore è lieve e non costante, in seguito si fa sempre più intenso e frequente, limitando le attività sportive e le comuni attività quotidiane. Con il progredire della patologia anche la deambulazione diventa difficoltosa, con comparsa di zoppia di fuga. Alla Gait Analisys i pazienti con FAI presentano durante la deambulazione una limitazione dell’abduzione e della flesso-estensione e una diminuita motilità pelvica sul piano frontale.

Diagnosi: L’esame clinico più rappresentativo è il test in flessione (100°), adduzione ed intrarotazione (FADIR) forzate dell’anca che provocano dolore. Anche flessione, abduzione ed extrarotazione (FABER) possono essere positivi. Completano la diagnosi la Radiografia tradizionale del bacino in AP ed oblique (frog views) e la Risonanza Magnetica con contrasto (in grado di evidenziare le lesioni del labbro e della cartilagine). I segni radiologici più indicativi sono il cross-over (per la retroversione dell’acetabolo) e l’aumento dell’angolo alfa (per il cam impingement). La diagnosi differenziale è principalmente con coxartrosi, tendinopatia dell’ileopsoas e degli adduttori, lesioni labrali ed osteite pubica.

Trattamento: Il trattamento di questa patologia è nelle forme iniziali riabilitativo, attraverso il recupero del range of motion, dell’elasticità capsulare e muscolare ed il bilanciamento delle coppie di forza muscolari lombo-pelviche e del cingolo. Altrettanto importante è la modifica delle tecniche di allenamento evitando gli squat ed in generale le esercitazioni con una flessione dell’anca > a 45°. Ausilio nel trattamento sono le terapie strumentali antiinfiammatorie e rigenerative (laser ad alta potenza, onde d’urto, ipertermia), le terapie manuali ed il kinesiotaping. Molto efficaci nel recupero funzionale e nella riduzione della sintomatologia si rilevano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico e PRP (per informazioni contattare il Dr. Valent). Nelle forme severe o che non hanno tratto beneficio dal trattamento conservativo, si rivela efficace la chirurgia d’anca con tecnica artroscopica o mini-open, con la quale è possibile riparare o asportare il labbro lesionato, trattare piccole lesioni condrali, effettuare la plastica dell’acetabolo o della testa femorale ed eseguire sinoviectomia. Il recupero funzionale dopo artroscopia di anca prevede circa 45 giorni per le normali attività quotidiane (ADL) e 3-6 mesi per le attività sportive.

Instabilità di spalla o spalla instabile

L’articolazione della spalla è l’articolazione più mobile del nostro corpo. La sua stabilità è garantita sinergicamente da elementi statici come i legamenti gleno-omerali, il legamento coraco-omerale, la pressione negativa intra-articolare, il labbro glenoideo ed elementi dinamici come la cuffia dei rotatori, il capo lungo del bicipite ed il deltoide.

Si definisce lassità quando è presente un alterazione dei rapporti tra le componenti articolari senza che il paziente lamenti dolore. L’instabilità di spalla è invece definita da Matsen (1991) come “una condizione clinica nella quale una traslazione indesiderata della testa omerale nella glenoide compromette il comfort e la funzione della spalla”. Schematicamente le instabilità gleno-omerali si suddividono in tre gruppi TUBS, AMBRII ed AIOS.

  1. Il gruppo TUBS (Traumatic, Unidirectional, Bankart, Surgery) è costituito dalle instabilità post-traumatiche quasi sempre in una “direzione” (la più frequente è quella anteriore). Questo tipo instabilità può determinare lesioni a livello dell’apparato capsulo-legamentoso, del cercine glenoideo, della cartilagine articolare o della testa omerale, che generalmente necessitano una riparazione chirurgica. Nelle lesioni traumatiche più il paziente è giovane maggiore è la probabilità di avere nuovi episodi di lussazione. La lesione più frequente nelle lussazioni anteriori è quella di Bankart e cioè il distacco del complesso capsulo-labrale del bordo anteriore della glena che, di fatto, rende inefficaci i legamenti gleno-omerale medio e inferiore. Le lesioni ossee più di frequenti sono, invece, la lesione di Hill Sachs (frattura da impatto della porzione postero-laterale della testa omerale) e le lesioni ossee antero-inferiori della glena (la cosiddetta Bankart ossea). Nelle instabilità abituali non si parla più di lesione di Bankart, ma di lesioni tipo ALPSA (Anterior Labrum Periostal Sleeve Avulsion) cioè avulsione e scivolamento del complesso cercine legamentoso.
  2. Il gruppo AMBRII (Atraumatic, Multidirectional, Bilateral, Rehabilitation, Rotator interval recostruction, Inferior capsule tightening) è costituito da quadri di instabilità di entità variabile ed in due o più direzioni, in assenza di episodi traumatici. Per tale motivo questa forma viene definità instabilità multidirezionale (MDI) che solitamente interessa pazienti giovani con iperlassità costituzionale. Il trattamento di questo tipo di instabilità è prevalentemente riabilitativo e la chirurgia è riservata solo in caso di fallimento dell’approccio conservativo.
  3. Il gruppo AIOS (Acquired, Instability, Overstressed, Surgery) è una sindrome da “overuse” provocata da microtraumi ripetuti a carico delle strutture capsulo-legamentose e muscolo tendinee della spalla, tipica

    Figura 1 – gesto della battuta nel tennis

    degli sport over-head (pallavolo, tennis, nuoto, baseball..). I movimenti ripetitivi in abduzione ed extrarotazione determinano una progressiva lassità della capsula anteriore con aumento della extrarotazione, limitazione dell’intarotazione e contrattura della capsula postero-inferiore. Inoltre a causa del ripetitivo gesto atletico la forza muscolare si sbilancia a favore degli intrarotatori rispetto a extrarotatori e stabilizzatori scapolari. Questo “squilibrio biomeccanico” porta a quadri patologici progressivi a carico delle strutture principalmente responsabili della stabilizzazione della spalla come il labbro glenoideo, la cuffia dei rotatori e il capo lungo bicipitale. In questi casi il quadro clinico è caratterizzato da dolore ed alterazioni funzionali che spesso non consentono la corretta esecuzione dei gesti atletici. Generalmente questo gruppo di instabilità viene trattato in maniera conservativa.

Diagnosi: la diagnosi del tipo di instabilità di spalla parte sempre dalla corretta anamnesi dell’attività lavorativa o sportiva e degli eventuali traumi subiti, associata all’esame obiettivo. Il quadro clinico è caratterizzato da impaccio funzionale, associato eventualmente a dolore che in alcuni casi può essere anche marcato. L’associazione tra dolore acuto, debolezza ed intorpidimento dell’arto superiore viene definita “dead arm syndrome”. L’esame obiettivo inizia con la valutazione posturale e la misurazione dell’articolarità su tutti i piani. In seguito si eseguono i tests di lassità  (Segno del cassetto, Segno del solco) e quelli di instabilità (Apprehension Test, Relocation test, Jerk Test). Si associano inoltre tests specifici per eventuali lesioni associate alla cuffia dei rotatori (Jobe, Patte..), all’ancora bicipitale (Biceps Load Tests I e II) ed i segni di sindrome da conflitto (Hawkins, Neer..). Importante infine è valutare la corretta dinamica scapolare per definire la presenza di eventuale discinesia.

Trattamento conservativo: il trattamento conservativo delle instabilità di spalla varia in base al tipo di instabilità ed al quadro clinico. Inizialmente è importante il recupero dell’articolarità passiva ed attiva attraverso la mobilizzazione della gleno-omerale e della scapolo-toracica e lo stretching capsulare. Contestualmente, attraverso esercizi propriocettivi, viene recuperata la coordinazione neuromuscolare. Poi è necessario recuperare la forza muscolare bilanciando le coppie di forza attraverso esercizi isotonici ed isocinetici. Infine il recupero del gesto lavorativo ed atletico. Al protocollo riabilitativo si associa l’utilizzo delle terapie strumentali e del taping neuromuscolare. In caso di instabilità tipo “AIOS” il protocollo riabilitativo è il seguente:

  • Recupero del Range articolare e della coordinazione neuro-muscolare
  • Stretching della capsula postero-inferiore e dei pettorali
  • Potenziamento di extrarotatori e stabilizzatori scapolari
  • Potenziamento dei muscoli del tronco (Core stability)

Spalla dolorosa o dolore di spalla

La spalla dolorosa è molto frequente a causa di traumi acuti, sovraccarico funzionale e patologia degenerativa. Più frequentemente vengono coinvolti atleti di sport overhead e lavoratori ad attività manuale pesante.

Cenni anatomici: la spalla è il complesso articolare più mobile del nostro corpo. Essa è costituita da tre articolazioni (scapolo-omerale, sterno-clavicolare e acromion-clavicolare) e da due pseudo-articolazioni (sottoacromion-deltoidea e scapolo-toracica), assieme ad una miriade di muscoli e legamenti che assicurano il movimento dell’arto superiore su tutti piani dello spazio e la centratura della testa dell’omero nella glenoide scapolare. La stabilità articolare è infatti fisiologicamente garantita da stabilizzatori statici e dinamici. Gli stabilizzatori statici sono:

  • Capsula articolare
  • Labbro glenoideo
  • Legamenti (gleno-omerale superiore, medio, inferiore e coraco-omerale)

Gli stabilizzatori dinamici, cioè che assicurano la centratura dell’omero nella glenoide durante i movimenti, sono i muscoli del cingolo scapolo omerale. Jobe (’92) ha classificato i muscoli coinvolti nel movimento del cingolo scapolo-omerale in:

  • Protettori della gleno-omerale: sottoscapolare, grande rotondo, sottospinoso, piccolo rotondo, sovraspinoso
  • Rotatori della scapola: trapezio, elevatore della scapola, romboide, piccolo pettorale, gran dentato
  • Posizionatori omerali: deltoide, gran pettorale, gran dorsale
Figura 1 – coppia di forze dei muscoli sovraspinoso e deltoide.

A questi muscoli dobbiamo aggiungere il bicipite brachiale che con il suo capo lungo funge da stabilizzatore accessorio della testa omerale. Il movimento della spalla è il risultato di un movimento sincrono e coordinato di tutto il complesso articolare. Questo fenomeno rappresenta il cosiddetto ritmo scapolo-omerale. Nel movimento di abduzione, ad esempio, la scapola ruota in totale di 60°, l’omero si eleva di 120° rispetto alla scapola e anche grazie alla rotazione clavicolare l’arto superiore può raggiungere i 180° in abduzione. Il ritmo scapolo-omerale rappresenta quindi un movimento armonico in cui intervengono tutte le articolazioni e tutti i muscoli del complesso articolare della spalla. I muscoli del cingolo scapolo-omerale interagiscono tra di loro generando specifiche coppie di forze le quali mantengono fisso e stabile il centro istantaneo di rotazione tra la testa omerale e la glenoide durante il movimento. Le principali coppie di forze sono deltoide/sovraspinoso, sottoscapolare/sottospinato e trapezio superiore/gran dentato. Un processo patologico a carico di una qualsiasi delle strutture che compongono il complesso articolare della spalla, può determinare dolore e limitazione funzionale. E’ quindi importante individuare esattamente la sede ed il tipo della patologia per poter trattare correttamente una spalla dolorosa senza incorrere in inaspettati insuccessi.

PRINCIPALI PATOLOGIE: le cause di spalla dolorosa hanno origine sia traumatica/microtraumatica che degenerativa e sono, molto spesso, invalidanti per il paziente con dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive. Sicuramente fanno la parte da leone le tendinopatie della cuffia dei rotatori. Tra queste elenchiamo:

  • Tendinopatia inserzionale
  • Tendinopatia calcifica
  • Tendinosi
  • Rotture parziali o complete

Un’altra patologia molto frequente è la cosiddetta sindrome da conflitto o impingement. Essa consiste nel restringimento dello spazio sottoacromiale, con conseguente anomalo attrito tra tessuti molli soprastanti l’omero e l’arco coraco-acromiale. Le strutture che più sono coinvolte nella sindrome da conflitto sono la cuffia dei rotatori e la borsa SAD. Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:

  • Primarie, legate ad anomalie anatomiche, ispessimento di origine infiammatorio o degenerativo dei tessuti molli, fratture mal consolidate.
  • Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica

L’instabilità di spalla comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica che hanno come caratteristica comune l’alterazione dei rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoidea.
Le patologie interessanti l’articolazione acromion-clavicolare sono prevalentemente di natura traumatica con lussazioni e sublussazioni e degenerativa con artrosi. Esse possono essere responsabili dirette della sintomatologia dolorosa od indirette determinando un impingement causato dalla distensione della capsula articolare.
La tenosinovite del capo lungo bicipitale è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Essa nella grande maggioranza dei casi è legata al ruolo del c.l.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione.
Anche alcune patologie neurologiche possono determinare un dolore riferito alla spalla. Citiamo per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, oppure la sofferenza del plesso brachiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare, che possono determinare dolore a livello della spalla.
Tra le cause di spalla dolorosa citiamo anche le sindromi dolorose miofasciali con presenza di trigger points.

DIAGNOSI: individuare la causa di spalla dolorosa implica un adeguato percorso di diagnosi clinica e strumentale. Nell’anamnesi si valutano età, sesso, arto dominante, tipo di attività lavorativa e sportiva, eventuali traumi. Poi, si indaga sul dolore valutando tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
L’esame obiettivo prevede l’ispezione in cui si osservano la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni di colorito cutaneo ed eventuali tumefazioni; la palpazione e digito-pressione che hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del sintomo dolore; la valutazione dell’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola, l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso). Infine si passa ai test specifici per patologia: Neer, Yocum ed Hawkins nella sindrome da conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e relocation test nella instabilità di spalla; test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe, Patte, Gerber, Pulm up..). Per il completamento diagnostico può essere necessaria la valutazione strumentale. Le metodiche utilizzate sono Radiografia tradizionale, Ecografia e Risonanza magnetica. In particolare risulta estremamente utile l’ecografia in quanto esame non invasivo, che permette una valutazione dinamica e la comparazione con la spalla controlaterale.

TRATTAMENTO DELLA SPALLA DOLOROSA: Gli obiettivi che si pone il riabilitatore nel trattamento della spalla dolorosa sono:

  1. Riduzione della sintomatologia dolorosa
  2. Recupero dell’articolarità
  3. Recupero della forza e della funzione

Per ottenere questi obiettivi si propongono protocolli di trattamento che integrino le terapie fisiche (in particolare Laserterapia ad alta intensità, Diatermia, US a freddo, Onde d’urto) alla rieducazione funzionale ed alle terapie manuali. Molto efficaci in fase acuta e nelle forme degenerative sono le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico.

RIEDUCAZIONE FUNZIONALE: per il recupero di una corretta funzionalità della spalla, in assenza di compensi, è indispensabile associare un protocollo riabilitativo da effettuare in palestra e in vasca terapeutica. Gli obiettivi progressivi da ottenere durante il trattamento sono i seguenti:

  1. Recupero della motilità articolare passiva e attiva
  2. Recupero della coordinazione muscolare e della propriocezione
  3. Recupero della forza
Figura 2 – esercizio di rieducazione attiva assistita allo specchio

Il trattamento riabilitativo prevede prima di tutto il recupero dell’articolarità con mobilizzazione inizialmente di tipo passivo delle articolazioni scapolo-omerale e scapolo toracica, preceduti da esercizi di stretching capsulare. Vengono effettuate mobilizzazioni in elevazione e rotazione dell’arto superiore sul piano scapolare (piano protetto), ponendo attenzione alla correzione degli atteggiamenti scorretti di compenso.
Raggiunta un’elevazione passiva oltre i 150°, si passa a movimenti attivi che saranno prima attivi assistiti dal terapista e con l’ausilio del braccio controlaterale, poi puramente attivi. Molto utile risulta l’effettuazione degli esercizi allo specchio per facilitare la presa di coscienza e la correzione attiva da parte del paziente.
La fase successiva prevede un lavoro sulla gestualità e sul recupero della propriocettività articolare con esercizi specifici tipo percettivo motorio, eseguiti davanti allo specchio quadrettato, come seguire con la mano percorsi disegnati sullo specchio o disegnare in maniera immaginaria le lettere dell’alfabeto. L’ultima fase prevede il recupero della forza muscolare, con esercizi prima isometrici, poi isotonici con pesi e con l’ausilio di bande elastiche a diversa tensione, che permettono al paziente di effettuare contrazioni concentriche ed eccentriche e consentono un carico costante sull’unità muscolo-tendinea. Il rinforzo muscolare parte con il potenziamento degli stabilizzatori scapolari (in particolare trapezio superiore e gran dentato), poi degli abbassatori lunghi e dei rotatori dell’omero. Molto importante risulta la precoce introduzione della rieducazione in acqua che, grazie alle sue ben note proprietà, velocizza e ottimizza il lavoro di recupero.