Cervicalgia

Il dolore cervicale o cervicalgia è una patologia molto frequente (prevalenza nella popolazione generale di circa il 10%), tanto da risultare come seconda causa di astensione dal lavoro dopo la lombalgia, con implicazioni sociali ed economiche rilevanti. Le cause possono essere di vario genere:

  • Colpo di frusta cervicale
  • Spondiloartrosi
  • Ernia discale
  • Lesioni extravertebrali
  • Da cause riflesse
  • Da errata postura
Radiografia del rachide cervicale

Nella cervicalgia da “Colpo di Frusta” si verifica una distorsione del rachide cervicale in iperestensione o in iperflessione con una sublussazione. Nella maggioranza dei casi tali alterazioni vengono riscontrate nell’ambito del segmento compreso tra C3 e C7 e la loro gravità è condizionata dalla posizione del capo al momento della collisione e dalla preesistenza di lesioni degenerative. Infatti se la collisione sorprende il capo in posizione ruotata, per esempio a sinistra, il forame intervertebrale sinistro risulta deformato e ristretto in misura molto maggiore rispetto all’impatto con il capo rivolto in avanti e più marcate sono anche la costrizione delle faccette e la deformazione del canale vertebrale.

Tra i processi degenerativi vertebrali ricordiamo la spondiloartrosi, la uncoartrosi e la discopatia che sono le forme più frequenti e conosciute. Tali patologie si diagnosticano facilmente mediante radiografia tradizionale.

Ernia cervicale alla Risonanza Magnetica

L’ernia del disco cervicale è meno frequente come sede rispetto a quella lombare. Può presentarsi con una cervicobrachialgia con sede di irradiazione a seconda della localizzazione dell’ernia. La diagnosi di ernia discale si pone con l’esame clinico, coadiuvato dall’elettromiografia e dalla risonanza magnetica.

Per quanto riguarda le lesioni extravertebrali ricordiamo le sindromi miofasciali, che producono un tipico quadro clinico di rachialgia senza brachialgia. La loro insorgenza é legata al fatto che la maggior parte dei muscoli del collo non termina con veri tendini ma con formazioni miofasciali che si fondono con il periostio. Se queste vengono sottoposte ad una trazione eccessiva, come accade per esempio nello sforzo di mantenere a lungo una posizione scorretta, l’area d’inserzione può divenire sede di dolore spontaneo.

Nelle Cervicalgie riflesse il dolore può dipendere da affezioni di altri apparati ed altre articolazioni come ad esempio la temporo-mandibolare, stretto toracico, cingolo scapolare, apparato vestibolare. In tutte queste forme coesiste e predomina l’obiettività dell’apparato interessato evidenziabile con un’attenta anamnesi ed un accurato esame obiettivo. Per quanto riguarda l’articolazione temporo-mandibolare, la cervicalgia coesiste frequentemente e a volte può rappresentare il primo segno di una disfunzione della mandibola. Riguardo alle correlazioni tra rachide cervicale e cingolo scapolare si ricorda che ogni sindrome dolorosa della spalla provoca un’anomala sollecitazione in trazione del rachide cervicale per mezzo del trapezio superiore e degli scaleni.

Le errate posture rappresentano spesso la causa, ma più spesso la concausa della cervicalgia. Risultano particolarmente insidiose in quanto influenzate da diversi fattori: reattività psicoaffettiva ed emozionale del soggetto, abitudini di vita, la tensione sia emotiva che fisica che colpisce più spesso il collo che qualsiasi altro distretto somatico.

Trattamento: in fase acuta il trattamento è antalgico e decontratturante. A questo scopo è indicato il riposo associato alla terapia farmacologica (analgesici, antiinfiammatori e miorilassanti). Importante è un corretto allineamento posturale che si può ottenere con un collare o con un semplice cuscino basso. In questa fase può essere vantaggioso impostare un trattamento strumentale a scopo antalgico e decontratturante. Secondo la nostra esperienza troviamo utile:

  • Laser ad alta potenza
  • Diatermia capacitiva-resistiva
  • Elettroanalgesia

Quando un’accurata semeiotica ne pone l’indicazione, può essere utile in questa fase, per ottenere lo sblocco rachideo, la manipolazione vertebrale. Il trattamento chinesico inizia e termina con il massaggio eseguito a scopo sedativo e decontratturante. La chinesiterapia intesa come movimento attivo può essere controindicata nella prima fase del trattamento. Si predilige, invece, la mobilizzazione passiva che deve essere dolce, armoniosa e non deve provocare dolore. Inizialmente occorre agire solo sul tratto cervicale alto, evitando C4-C7, eseguendo piccoli movimenti passivi di flesso-estensione e di rotazione sull’atlanto-epistrofea, eseguiti sostenendo il capo con un asciugamano. Solo secondariamente si passa a movimenti che coinvolgono il rachide cervicale in toto e si associa alla mobilizzazione, una lieve trazione (pompage). Nella fase subacuta, ottenuta una riduzione della sintomatologia algica, obiettivo del trattamento sono la mobilizzazione, il rinforzo e il riassetto posturale. Si inizia con il massaggio e il trattamento dei punti dolenti. Il lavoro in articolarità deve essere estremamente graduale, eseguendo la mobilizzazione attiva del rachide cervicale in flessione, estensione, inclinazioni, rotazione e circumduzione, associando sempre l’autoelongazione. Il lavoro di rinforzo muscolare ai fini posturali viene svolto utilizzando contrazioni concentriche prima lente poi più veloci e contrastate; si utilizza inoltre il lavoro eccentrico ed il lavoro isometrico. La turba posturale più frequente è l’iperlordosi cervicale, dovuta ad uno squilibrio muscolare fra la loggia anteriore del collo e la posteriore. L’ipovalidità degli scaleni e del lungo del collo modifica la funzione dello sternocleidomastoideo che da flessore diventa estensore del capo, portando in iperlordosi il rachide cervicale. Con il perdurare di tale atteggiamento, inoltre, i muscoli della loggia posteriore si retraggono. In questi casi è necessario rinforzare la muscolatura anteriore ed allungare la muscolatura posteriore. Per il rinforzo della muscolatura anteriore utilizziamo contrazioni concentriche in flessione e in retropulsione, sia a paziente supino che seduto. Per allungare la muscolatura posteriore risulta utile il lavoro eccentrico in estensione a capo flesso. Ottenuta una buona articolarità e un discreto rinforzo muscolare si passa alla rieducazione posturale che inizia con la presa di coscienza dell’atteggiamento viziato non solo del rachide cervicale ma di tutti i tratti del rachide. La ricerca della postura corretta si attua facendo compiere movimenti di massima retroposizione e anteposizione del capo per giungere alla postura in posizione intermedia. Questo esercizio viene eseguito inizialmente a paziente supino, poi in quadrupedia e a paziente seduto, infine in ortostatismo davanti allo specchio. Ottenuta una buona coscienza del movimento di ante e retroposizione e della postura più idonea, si insegna al paziente come realizzarli nelle attività quotidiane. Inoltre, nei casi in cui il tratto C4-C6 va protetto, si insegna al paziente ad anteporre il capo prima di flettere, a retroporlo prima di estendere. Successivamente si effettua la rieducazione propriocettiva che consiste in sollecitazioni squilibranti alle quali il paziente deve resistere per raggiungere il controllo e la tenuta della posizione corretta. Gli esercizi vanno eseguiti prima ad occhi aperti poi ad occhi chiusi, senza e con l’ausilio di attrezzi. In fase di guarigione è maggiore la disponibilità fisica e psichica del paziente all’atto rieducativo. Il trattamento mira all’automatizzazione della postura corretta, che il paziente ha imparato ad assumere nella fase precedente e alla prevenzione delle recidive. Si consiglia inoltre il paziente di attenersi ad alcune norme igieniche per ridurre le sollecitazioni sul rachide:

  • Dormire con un cuscino di altezza media (o senza cuscino nelle fasi acute),
  • Mantenere una corretta postura da seduti e durante la lettura non sostenere il capo con la mano,
  • Porre la televisione all’altezza degli occhi,
  • In auto, sistemare lo specchietto retrovisore in maniera da non costringere il collo in lordosi e non posizionare il poggiatesta troppo in alto e in avanti,
  • Durante le attività lavorative che richiedono un impegno statico costante del rachide cervicale alternare la postura e mobilizzare il collo ogni 30-60 minuti.

Lombalgia

La lombalgia è una causa molto comune di consulto medico (rappresenta circa il 6,5% degli accessi al medico di base). L’80% della popolazione soffre infatti almeno una volta nella vita di lombalgia. In Italia colpisce circa 15 milioni di persone e risulta la 1° causa di disabilità sotto i 45 anni e la seconda causa di invalidità permanente. La lombalgia presenta inoltre costi sociali elevatissimi, si stima 15 milioni di euro all’anno in Italia. In base a criteri temporali la lombalgia si classifica in:

  • Lombalgia acuta (durata <1 mese)
  • Lombalgia subacuta (1-3 mesi)
  • Lombosciatalgia (irradiazione in territorio L5 e/o S1)
  • Lombocruralgia (irradiazione in territorio L2-L3-L4)
  • Lombalgia o lombosciatalgia cronica (>3 mesi)
  • Lombalgia ricorrente (episodi acuti che durano <1 mese e si ripresentano ciclicamente)

L’eziopatogenesi della lombalgia è:

  • Meccanica aspecifica nel 90% dei casi
  • Meccanica specifica nel 5-8%
  • Cause non meccaniche nel 2-3%

Dal punto di vista anatomo-patologico le cause specifiche di lombalgia si suddividono in:

  • Cause traumatiche (fratture, distorsioni, lussazioni, lesioni muscolari o legamentose..)
  •  Patologie del corpo, del disco, istmiche e articolari (EDD, spondiloartrosi, artropatia delle faccette posteriori, osteoporosi, paget, tumori..)
  •  Cause statiche (iperlordosi, cifosi, scoliosi, dismetrie..)
  •  Cause posturali involontarie, lavorative, sportive
  •  Patologie extravertebrali (dolore miofasciale..)
  •  Cause riflesse (gastrointestinali, ginecologiche, vascolari, urologiche..)
  •  Psicogene

La prognosi in caso di lombalgia acuta è generalmente positiva (~ 90% si risolve entro 30 gg), mentre in caso di cronicizzazione risulta negativa (solo il 7-10% si risolve). Per questo è molto importante la diagnosi precoce e un trattamento più mirato possibile per evitare una sua cronicizzazione.

L’approccio diagnostico deve prevedere una adeguata anamnesi ed esame obiettivo integrati, eventualmente, da esame strumentale più mirato possibile. L’esame obiettivo comprende l’osservazione posturale, la valutazione della motilità di rachide ed anche, l’individuazione dei punti dolorosi ed infine l’esecuzione di tests specifici. Per quanto riguarda gli esami strumentali, nei traumi acuti può essere di aiuto la radiografia tradizionale per sospetto di frattura e l’ecografia per interessamento muscolo-tendineo. In una spondilolisi con eventuale listesi la proiezione radiografica standard deve essere integrata dalle proiezioni oblique e dall’esame dinamico che possano documentare la lesione dell’istmo (segno del cagnolino “decapitato”) ed il grado di scivolamento vertebrale. Nelle lombalgie acute o croniche con sintomatologia sciatalgica o deficit neurologici è più indicata la Risonanza Magnetica Nucleare, in grado di documentare lo stato dei dischi intervertebrali e della spongiosa ossea vertebrale e la presenza di ernie o protrusioni. La TAC è esame di secondo livello e si utilizza in caso di interessamento patologico dell’osso o in presenza di materiale ferromagnetico in grado di interferire con la RMN.

Il trattamento del paziente affetto da lombalgia è nella maggior parte dei casi di tipo conservativo, una volta escluse condizioni patologiche severe come ad esempio fratture o radicolopatie compressive tali da richiedere interventi ortopedici e/o neurochirurgici. E’ evidente che il piano terapeutico dovrà essere sempre personalizzato tenendo conto delle richieste funzionali del paziente. Il ricorso ad un trattamento farmacologico con FANS e Miorilassanti (eperisone cloridrato, tiocolchicoside), è in genere il primo provvedimento terapeutico adottato si negli episodi acuti che ricorrenti, ma anche nei casi cronici di dolore lombare. La manipolazione vertebrale è un altro provvedimento di dimostrata efficacia specie negli episodi acuti di lombalgia, solo se praticata con accortezza da operatori qualificati ed esperti. Nei casi di lombalgia ormai cronicizzata, dove la causa del dolore si deve ricercare nelle situazioni di sovraccarico, sia intrinseche alla colonna che estrinseche sotto o soprasegmentali, è indispensabile programmare un adeguato protocollo riabilitativo. Il protocollo riabilitativo prevede:

  • Nella fase acuta il controllo del dolore e dell’infiammazione mediante riposo attivo, utilizzo di fasce lombari elastiche o steccate, terapia farmacologica e strumentale associate a terapia manuale decontratturante con tecniche classiche e/o mio-fasciali. Tra le terapie farmacologiche la mesoterapia con FANS e miorilassanti si rivela piuttosto efficace nelle forme di lombalgia posturale e da sovraccarico (per informazioni contattare il Dr. Valent). L’elettroterapia antalgica, la laserterapia ad alta potenza e la diatermia sono, invece, le terapie strumentali più utilizzate. Il taping neuromuscolare può in questa fase contribuire alla diminuzione del dolore attraverso i suoi effetti decontratturante ed antalgico. Nelle lombalgie e lombosciatalgie sostenute da ernia discale può essere indicato il trattamento con Ossigeno-Ozono terapia, mediante infiltrazioni paravertebrali. Nelle lombalgie sostenute da artropatia delle faccette posteriori (sindrome delle faccette), che si manifesta prevalentemente nel movimento combinato di estensione-rotazione del rachide, sono efficaci le infiltrazioni locali con cortisonici (per informazioni contattare il Dr. Valent).
  • In fase subacuta sono fondamentali gli esercizi terapeutici che, iniziati precocemente, sono in grado di favorire la scomparsa del dolore, ripristinare la funzione e prevenire ricadute. Gli esercizi sono volti prevalentemente al recupero articolare rachideo e del corretto ritmo lombo-pelvico, al riequilibrio posturale ed alla tonificazione muscolare. Il rinforzo contestuale e sinergico della muscolatura addominale, lombare e dei glutei è molto importante per diminuire i sovraccarichi a livello del rachide lombosacrale. In particolare la tonificazione della muscolatura del “core” (diaframma, pavimento pelvico, multifido, trasverso ed obliqui dell’addome) attraverso esercizi specifici di core stability, costituisce un ottima protezione attiva dagli stress a livello lombare. Fondamentale è associare esercizi di stretching con posture globali ed analitiche da effettuare in base al tipo di muscoli retratti e rivolta prevalentemente alle catene anteriori (ileo-psoas) a quelle posteriori (ischio crurali e tricipite surale), al piriforme ed ai glutei. Accanto ai classici esercizi tipo back school, possono essere utilizzate tecniche specifiche di Mckenzie nel caso di protrusioni e/o ernie discali e la rieducazione posturale globale (Méziere o Suchard).
  • Infine, la fase di remissione è volta al ritorno all’attività (sportiva o lavorativa). In questa fase sono importanti i provvedimenti di natura ergonomica (correzione delle gestualità della vita quotidiana), l’igiene posturale (assunzione di idonee posture), evitare il più possibile le attività sovraccaricanti il rachide, effettuare con continuità esercizi di mantenimento tipo back school e praticare idonea attività sportiva a basso impatto (nuoto, acquagym, ginnastica dolce, passeggiate..). Nello sportivo agonista, invece, è molto importante la corretta riprogrammazione del gesto atletico.

Bibliografia

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