Tendinopatie acute e da sovraccarico

Complessivamente le patologie tendinee o tendinopatie rappresentano circa il 7% di tutte le patologie ed il 45% delle malattie professionali. Nello sportivo costituiscono il 10-15% delle patologie sport specifiche. Esistono fattori di rischio che predispongono alle tendinopatie. Essi sono suddivisi in intrinseci (direttamente correlati al paziente) ed estrinseci (non direttamente correlati). I principali fattori intrinseci sono scarsa vascolarizzazione tendinea, mal allineamenti, dismetrie, difetti posturali e di appoggio, lassità, sovrappeso, squilibri muscolari. Quelli estrinseci sono, ad esempio, tipologia di sport o lavoro, errori nelle gestualità, scorretta preparazione, calzature e terreni di gioco inadeguati. In letteratura sono molte le classificazioni delle tendinopatie. Noi le classifichiamo in base alla fase clinica e secondo criteri anatomopatologici in:

  • Tendinopatie acute
    • Rottura parziale
    • Rottura completa
    • Tenosinovite
    • Peritendinite
  • Tendinopatie da sovraccarico
    • Tendinopatia inserzionale
    • Peritendinite ad impronta tendinosica
    • Tendinosi
    • Tendinopatia calcifica

Le tendinopatie acute sono caratterizzate da flogosi, edema ed essudato peritendineo od interruzione parziale o completa della continuità tendinea nel caso di rottura acuta.

Le tendinopatie croniche, invece, sono generalmente dovute ad un sovraccarico funzionale e vengono definite da “overuse”.  In questo caso si assiste ad un processo degenerativo ed involutivo tendineo con evidenza di neoangiogenesi, cavità microcistiche, microlesioni, calcificazioni, generalmente con scarsa componente infiammatoria. Nelle tendinopatie croniche la risposta di adattamento ai carichi di lavoro, sia a livello cellulare che della matrice cellulare, risulta inadeguata ed espone il tendine ad una transitoria debolezza che porta alla lesione da Overuse (Archambault et al. 1995). Tra le tendinopatie da sovraccarico ricoprono notevole importanza le tendinopatie inserzionali (come epicondilite, tendinopatia rotulea, sindrome retto-adduttoria..). Esse sono patologie delle giunzioni osteo-tendinee da sovraccarico funzionale, frequenti nello sportivo, causate da microtraumi, soprattutto di tipo eccentrico, ripetuti nel tempo. Le tendinopatie calcifiche o microcalcifiche, frequenti a livello della spalla e del calcagno consistono nella deposizione di sali di calcio a livello delle entesi, a seguito di processi flogistici cronici in pazienti predisposti. La tendinosi è un processo caratterizzato da fenomeni degenerativi intratendinei con alterazione della architettura. A livello microscopico si possono evidenziare aree di degenerazione ialina, mucosa, fibrinoide, grassa con eventuali calcificazioni e microlesioni che riducono l’elasticità e la resistenza tendinea. La tendinosi è generalmente asintomatica a meno che non vi sia associata una condizione infiammatoria (peritendinite ad impronta tendinosica, tenosinovite). Le rotture tendinee sono l’evento clinico più temibile, che si manifestano generalmente al culmine del processo degenerativo tendineo.

Diagnosi: La diagnosi di tendinopatia è basata inizialmente sull’anamnesi e sull’esame posturale e clinico, supportate dalla diagnostica strumentale. Indagine di primo livello sulle tendinopatie è senza dubbio l’ecografia mediante sonde lineari ad alta frequenza e con l’ausilio del power doppler, in grado di evidenziare molto bene l’architettura tendinea, la presenza di iperemia, neovascolarizzazione, flogosi, calcificazioni e rotture. Rx tradizionale e Risonanza magnetica possono dare informazioni utili e complementari.

Terapia: Il trattamento delle tendinopatie prevede inizialmente un approccio di tipo conservativo multidisciplinare, basato sull’utilizzo di terapie farmacologiche, strumentali e rieducative, bilanciate tra loro a seconda della fase clinica. Nell’iter riabilitativo le fasi cliniche si possono suddividere in tre fasi:

  1. Fase: riduzione della flogosi e del dolore
  2. Fase: recupero della forza e della coordinazione
  3. Fase: recupero della funzionalità e del gesto

Nella prima fase l’obiettivo principale è la riduzione del dolore e dell’infiammazione. A tale scopo consigliamo l’associazione tra terapia farmacologica, strumentale e tecniche rieducative e manuali, volte alla detensione e al rilassamento muscolare. Molto importante è il riposo attivo attraverso la riduzione/eliminazione delle attività dolorose e dei movimenti ripetitivi causali (sport e lavoro). I farmaci più utilizzati sono i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), i corticosteroidi (Metilprednisolone, Triamcinolone e Betametasone) ad uso sistemico e locale tramite infiltrazione e/o mesoterapia, l’acido ialuronico intratendineo e peritendineo, gli integratori orali per il trofismo muscolo-tendineo (a base di collagene idrolizzato, vitamine, Metilsulfonilmetano, Arginina, Ornitina…). Più recente, ma con promettenti risultati, è l’impiego dei fattori di crescita sotto forma di Gel Piastrinico, che vengono iniettati per via peri od intratendinea. Le infiltrazioni ecoguidate permettono una maggiore precisione nel raggiungimento del bersaglio terapeutico e la riduzione dei possibili effetti collaterali. Tra le terapie strumentali quelle più impiegate sono la laserterapia ad alta potenza come il laser Nd-YAG ad erogazione pulsata, la diatermia a sistema capacitivo-resistivo e le onde d’urto focalizzate. Tra le tecniche rieducative svolge un ruolo importante, in particolar modo nelle prime fasi, il riequilibrio posturale, attraverso esercizi di stretching analitico e globale, l’utilizzo di plantari meccanici e propriocettivi ed eventualmente la Rieducazione Posturale Globale (RPG). La massoterapia decontratturante è molto importante per rilassare i distretti muscolari contratti e favorirne l’allungamento. Nelle prime fasi si iniziano anche esercizi di potenziamento muscolare, prevalentemente isometrico, in palestra ed in vasca terapeutica. In questa fase, ma anche in quelle successive, risulta molto utile l’ausilio del Taping Neuromuscolare®, al fine di favorire il rilassamento muscolare, detensionare le inserzioni tendinee e proteggere l’unità muscolo-tendinea dall’over-stretching.

Nella seconda fase proseguono gli esercizi di detensione mio fasciale, propriocettivi e la massoterapia decontratturante, ma si incrementa il potenziamento muscolare introducendo esercizi isotonici concentrici ed eccentrici e il ricondizionamento cardio-respiratorio in palestra ed in vasca terapeutica. Inoltre, nel paziente sportivo, si introduce gradualmente la corsa, inizialmente in palestra su tapis-roulant. In questa fase proseguono anche le terapie strumentali ad effetto trofico e decontratturante.

La terza fase è volta al recupero ed alla correzione delle gestualità sportive o lavorative. Molto importanti sono gli esercizi preventivi di tipo posturale e di rinforzo eccentrico per limitare più possibile le ricadute. In particolare l’esercizio eccentrico induce ipertrofia del tessuto tendineo, facilita l’allungamento dell’unità muscolo-tendinea e l’orientamento delle fibre collagene neoformate.

Epicondilite

L’epicondilite è una tendinopatia inserzionale dei tendini prossimali dei muscoli epicondiloidei del gomito (in particolare il muscolo estensore radiale breve del carpo, meno frequentemente l’estensore comune delle dita ed il supinatore).  L’epicondilite è diffusa non solo ai tennisti (Tennis elbow) ma anche a diverse categorie di lavoratori che sono sottoposti a sovraccarico inserzionale come ad esempio i carpentieri, i pittori, gli orologiai o coloro che utilizzano molto computer e mouse. Tra gli sportivi sono interessati anche i nuotatori, gli schermidori e chi pratica attività di lancio (baseball, atletica).

Si ritiene che l’epicondilite sia dovuta a microtraumatismi ripetuti che sovraccaricano i tendini epicondiloidei a livello della loro inserzione prossimale omerale. Il perdurare di questi microtraumatismi determina, a lungo andare, fenomeni degenerativi tendinei di tipo tendinosico con o senza microcalcificazioni.

L’epicondilite si manifesta con dolore, in alcuni casi molto intenso, localizzato all’epicondilo omerale ed irradiato all’avambraccio. Al dolore si può associare diminuzione di forza e difficoltà a svolgere le comuni attività quotidiane, come girare una chiave o versarsi da bere. E’ importante porre diagnosi differenziale nei confronti di altre patologie che provochino un dolore riferito al gomito (neuropatie periferiche, radicolopatia cervicale C5-C6).

La diagnosi si effettua attraverso un accurato esame clinico che evidenzi dolore digito-pressorio a livello della regione laterale del gomito, esacerbato dall’estensione contro resistenza del polso ad avambraccio pronato, dall’estensione delle dita (test sul 3°dito) ad avambraccio pronato e gomito esteso e dalla pronazione forzata passiva. L’esame diagnostico principale è l’ecografia che può evidenziare l’eventuale presenza di tessuto tendinosico e di micro-calcificazioni tendinee.

La terapia consiste in un protocollo integrato tra terapia farmacologica antiinfiammatoria topica e sistemica e terapie manuali e strumentali. In fase acuta è molto importante l’astensione o la diminuzione delle attività sovraccaricanti il gomito e l’utilizzo di tutore specifico per epicondilite. In questa fase si utilizzano le terapie strumentali (laser ad alta potenza, ultrasuonoterapia a freddo ed onde d’urto) associate a massoterapia decontratturante e cauti esercizi miotensivi. Una volta passata la fase acuta è importante proseguire gli esercizi specifici di stretching capsulare e delle catene muscolari ed iniziare il rinforzo della muscolatura dell’avambraccio (in acqua ed a secco) che inizialmente sarà di tipo isometrico. Nella fase finale la tonificazione diventa isotonica contro resistenza ed eccentrica. Nello sportivo è importante la correzione del gesto atletico se errato e l’ottimizzazione del materiale tecnico (tipo di racchetta e/o di impugnatura..). Un tempo queste patologie si trattavano con grande disinvoltura tramite infiltrazioni locali con cortisonici. Attualmente si tende a limitare il più possibile questa pratica per evitare ripercussioni negative sui tendini. A livello infiltrativo locale può essere invece utile un trattamento mesoterapico con un cocktail di antinfiammatori, miorilassanti, fisiologica ed anestetici locali.

Nei casi refrattari al trattamento conservativo di almeno 6 mesi si può ricorrere all’intervento chirurgico di scarificazione o microdebridment.