Spalla dolorosa

La spalla dolorosa rappresenta circa il 16% di tutte le patologie dell’apparato muscolo-scheletrico. Più frequentemente vengono colpiti atleti che richiedono un iperattività degli arti superiori (pallavolo, tennis, baseball, nuoto..) e lavoratori ad attività manuale pesante o iterativa. Le cause di spalla dolorosa hanno origine traumatica, microtraumatica (o da sovraccarico funzionale) e degenerativa. La complessa anatomia della spalla favorisce l’insorgenza di numerose e variegate patologie. I sintomi comuni a tutte le patologie sono dolore, prevalentemente notturno, contrattura muscolare con compensi e limitazione funzionale nelle attività quotidiane, lavorative e sportive.

A) Tendinopatia della cuffia dei rotatori: è molto frequente, particolarmente nelle attività sportive overhead e lavorative manuali. Ha un incidenza maggiore nei maschi > 40 anni. Il tendine più coinvolto è il sovraspinoso, in quanto maggiormente sottoposto a sovraccarico funzionale e perché presenta in sede pre-inserzionale una zona di minore vascolarizzazione (la quale lo espone più facilmente a processi infiammatori e degenerativi). Altri tendini colpiti sono sottoscapolare e sottospinoso. Le cause di tendinopatia della cuffia sono multifattoriali:

Calcificazione di spalla
  1. Trauma acuto
  2. Microtraumi ripetuti (overuse)
  3. Sindrome da impingement
  4. Instabilità gleno-omerale (in particolare il gruppo AIOS)

Da un punto di vista clinico distinguiamo:

  • Tendinopatia inserzionale
  • Tendinosi
  • Tendinopatia calcifica (vedi articolo)
  • Rotture parziali o complete

In caso di rottura parziale in un paziente con basse esigenze funzionali (anche nel paziente giovane), il trattamento è prevalentemente conservativo, anche se con il passare del tempo generalmente la lesione tende ad ampliarsi. Nelle rotture a tutto spessore in paziente con elevate esigenze funzionali (giovane sportivo o impegnato in attività manuali pesanti) il trattamento suggerito è chirurgico.

Spazio sotto-acromiale

B) Sindrome da conflitto o impingement sottoacromiale: descritta da Neer già nel 1972, la sindrome da impingement è una condizione patologica a carico della cuffia dei rotatori e della sovrastante borsa SAD, riconducibile al conflitto della testa omerale contro l’arco coraco-acromiale. Tale conflitto si instaura durante i movimenti di elevazione e rotazione interna dell’arto superiore. Generalmente si manifesta con dolore antero-laterale (anche notturno), ipostenia variabile e tipico arco doloroso in elevazione/abduzione tra 90°-120°. La sindrome da conflitto ha andamento progressivo. Gli stadi 1 e 2 sarebbero reversibili, il 3° non reversibile:

  1. Edema, emorragia subacromiale, <25 aa
  2. Fibrosi e tendinite,  25–40 aa
  3. Lesione parziale e totale tendinea, > 40 aa

Le cause di impingement vengono generalmente suddivise in primarie e secondarie:

  • Primarie, legate ad anomalie anatomiche (acromion uncinato, bipartito, ipertrofia della coracoide, tendinosi o calcificazione alla cuffia, artrosi di gleno-omerale ed acromion-clavicolare, fratture mal consolidate.
  • Secondarie, legate ad instabilità delle articolazioni gleno-omerale e/o scapolo-toracica od insufficienza della cuffia
Conflitto sottoacromiale

C) Instabilità di spalla (vedi articolo): comprende una serie di patologie di natura traumatica o non traumatica che hanno come caratteristica comune l’alterazione dei rapporti tra la testa omerale e la cavità glenoidea. Le instabilità gleno-omerali si classificano secondo:

  1. Frequenza (acuta, recidivante, cronica)
  2. Direzione (unidirezionale, multidirezionale)
  3. Meccanismo traumatico o atraumatico

Il trattamento è prevalentemente conservativo (riabilitazione) nelle forme atraumatiche. Può invece essere chirurgico nelle forme traumatiche, soprattutto se recidivanti e con lesioni associate (a cuffia, cercine, osso).


D) Artropatia dell’articolazione acromion-clavicolare: può essere di natura traumatica per lussazioni e sublussazioni o degenerativa per artrosi. L’artropatia della acromio-clavicolare può essere responsabile diretta della sintomatologia dolorosa, oppure indiretta causando un impingement sotto-acromiale a causa della distensione capsulare. Tipicamente il dolore si accentua durante i movimenti di flessione anteriore ed adduzione di spalla ed alla digitopressione sull’articolazione. I test clinici specifici sono il cross-arm test e l’O’Brien.

E) Tenosinovite del capo lungo bicipitale: è una patologia frequentissima nella spalla dolorosa. Essa nella grande maggioranza dei casi è legata al ruolo del c.l.b. di stabilizzatore accessorio della testa omerale. Infatti quando vi è una tendinopatia della cuffia dei rotatori o una sindrome da conflitto il c.l.b. viene sottoposto a sovraccarico con conseguente infiammazione. In altri casi un versamento nella sua guaina è secondario ad un versamento della gleno-omerale, dato che la guaina sinoviale del clb è in continuità con l’articolazione. In caso di degenerazione tendinea (tendinosi), il clb si può rompere anche con banali movimenti.

F) Capsulite adesiva (o spalla congelata): colpisce il 2-5% della popolazione, prevalentemente di sesso femminile tra i 40 e i 60 anni. Esordisce con un processo infiammatorio a carico della capsula sinoviale dell’articolazione gleno-omerale che esita in fibrosi e retrazione capsulare. Questi eventi determinano una progressiva limitazione del movimento della spalla che può durare mesi o anni e quindi piuttosto invalidante (vedi articolo). Esistono due forme di capsulite:

  • Frozen Shoulder (capsulite primitiva)
  • Capsulite post-traumatica (capsulite secondaria)

G) Patologie neurologiche: Alcune neuropatie possono determinare un dolore riferito alla spalla. Citiamo per esempio la radicolopatia cervicale C5-C6, oppure la sofferenza del plesso brachiale, del nervo ascellare e del nervo sovrascapolare, che possono determinare dolore e parestesie alla spalla.

H) Altre cause: tra le cause di spalla dolorosa citiamo anche le sindromi dolorose miofasciali con presenza di trigger points.

La diagnosi di spalla dolorosa implica un adeguato percorso clinico e strumentale. Nell’anamnesi si valutano età, sesso, arto dominante, tipo di attività lavorativa e sportiva, eventuali traumi. Poi, si indaga sul dolore valutando tipologia, localizzazione, grado, fattori che peggiorano o migliorano la sintomatologia.
L’esame obiettivo prevede l’ispezione in cui si osservano la postura, il trofismo dei muscoli, le alterazioni dei profili anatomici, le variazioni di colorito cutaneo ed eventuali tumefazioni; la palpazione e digito-pressione che hanno la funzione di cercare di individuare clinicamente le strutture responsabili del sintomo dolore; la valutazione dell’escursione articolare passiva e attiva, facendo attenzione alla presenza di eventuali compensi attuati dal paziente durante l’elevazione dell’arto superiore (valutare il movimento della scapola, l’atteggiamento del rachide e dell’arto superiore stesso). Infine si passa ai test specifici per patologia: Neer, Yocum ed Hawkins nella sindrome da conflitto; sulcus sign, cassetto, apprehension test e relocation test nella instabilità di spalla; test specifici per i muscoli della cuffia e per il capo lungo bicipitale (Jobe, Patte, Gerber, Pulm up..). A completamento diagnostico può essere necessaria la valutazione strumentale. Le metodiche utilizzate sono Radiografia tradizionale, Ecografia e Risonanza magnetica. In particolare risulta estremamente utile l’ecografia in quanto esame non invasivo, che permette una valutazione dinamica e la comparazione con la spalla controlaterale.

La trattamento è spesso conservativo, basato su terapia farmacologica e fisioterapia con esercizi rieducativi, terapia manuale e strumentale (come laserterapia ad alta potenza, onde d’urto ed ultrasuonoterapia). Le infiltrazioni ecoguidate coadiuvano il trattamento con ottimi risultati in termini di riduzione del dolore e miglioramento della funzionalità (si utilizzano acido ialuronico, collagene o cortisonici). Nella capsulite adesiva è molto efficace la dilatazione capsulare ecoguidata. In presenza di calcificazioni possono essere praticate le onde d’urto o la frammentazione/aspirazione ecoguidata della calcificazione. In caso di rottura della cuffia, lussazione anteriore di spalla o lesione del cercine, il trattamento può essere invece chirurgico.

Acido ialuronico

Molecola dell’acido ialuronico

L’acido ialuronico (AI) è un componente fondamentale dei tessuti connettivi. L’AI è un polisaccaride lineare che fa parte della famiglia dei glicosaminoglicani ed è presente nella sostanza amorfa di cartilagine e tendine, nel liquido e nella membrana sinoviale. Nel tessuto cartilagineo e tendineo l’acido ialuronico e i proteoglicani costituiscono una struttura tridimensionale in grado di assorbire acqua, conferendo ai tessuti elasticità e resistenza. Nel liquido sinoviale l’AI è responsabile della viscosità ed ha azione lubrificante ed ammortizzante. Nella membrana sinoviale invece esercita una protezione meccanica sui sinoviociti e sulle terminazioni nervose, mantenendo l’omeostasi dell’ambiente articolare.

L’utilizzo terapeutico dell’acido ialuronico in sede articolare o tendinea viene denominato viscosupplementazione. Questa metodica è molto diffusa nella pratica clinica e la sua efficacia è comprovata da numerosi studi scientifici. Nelle condropatie e nell’artrosi l’AI iniettato direttamente in articolazione è in grado di determinare diversi effetti biologici:

  • Effetto visco-elastico: ripristino delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del liquido sinoviale,
  • Effetto visco-induttivo: stimolo alla produzione di AI endogeno,
  • Riduzione degli indici di infiammazione sinoviale
  • Riduzione dell’apoptosi indotta da NO

In queste patologie vengono solitamente utilizzati preparati lineari a medio/basso peso molecolare (500-1200 kDalton) nelle forme iniziali e ad alto peso molecolare (1300-3600 kD) in quelle avanzate. Esistono poi preparati di acido ialuronico cross-linkato. Il cross-link è un processo che consente di legare tra di loro molecole di acido ialuronico lineare per ottenere una struttura reticolare che acquista la consistenza di gel. Ciò conferisce al farmaco tempi di emivita più lunghi. Il tempo di permanenza intra-articolare, infatti, varia da pochi giorni per l’acido ialuronico lineare a diverse settimane per l’acido ialuronico cross-linkato. I composti cross-linkati hanno inoltre caratteristiche viscoelastiche ottimali che necessitano un minor numero di infiltrazioni. Da un punto di vista clinico la viscosupplementazione intra-articolare ha un buon effetto sul dolore a medio-lungo termine (6-12 mesi), determina un buon incremento funzionale e pochi effetti collaterali. Il trattamento necessita solitamente di applicazioni multiple (3-5 sedute) e non deve essere effettuato in caso di sinovite acuta (in questo caso è meglio partire con un cortisonico retard). I preparati cross-link prevedono infiltrazioni singole ogni 6-12 mesi.

La viscosupplementazione è effettuata con successo anche nelle tendinopatie degenerative e nelle lesioni parziali (in particolare nella patologia di cuffia dei rotatori, del tendine rotuleo e dell’achilleo). Gli studi infatti dimostrano che l’acido ialuronico è in grado di regolare la produzione di Metallo-proteasi (MMP), promuovere la riparazione e la biosintesi delle componenti tendinee e ridurre la neo-vascolarizzazione e il conseguente sviluppo di terminazioni nervose sensitive (che provocano dolore). I protocolli terapeutici in caso di tendinopatia prevedono l’esecuzione di 3-5 sedute a cadenza settimanale/bisettimanale con acido ialuronico a medio/basso peso molecolare. Recentemente i protocolli infiltrativi eco guidati vengono sempre più utilizzati, al fine di garantire una sempre maggiore precisione ed efficacia di trattamento.