Infiltrazione ecoguidata di anca

L’anca è una localizzazione frequente di osteoartrosi. La coxartrosi determina dolore e limitazione funzionale ingravescenti e nelle forme più avanzate può essere piuttosto invalidante, tanto da necessitare l’intervento di artroprotesi.

La viscosupplementazione dell’anca con acido ialuronico a medio-alto peso molecolare, analogamente a quello che succede per il ginocchio, si è dimostrata efficace nel ridurre il dolore, incrementare la funzionalità e ritardare più possibile la soluzione chirurgica. La viscosupplementazione inoltre trova indicazione anche nelle forme iniziali di conflitto femoro-acetabolare.

Tecnica di approccio per infiltrazione d’anca.

La tecnica infiltrativa ecoguidata di anca è una metodica, di relativamente recente acquisizione, che permette di inoculare con precisione il farmaco dove serve, attraverso la guida ecografica in tempo reale. Oltre all’acido ialuronico possono essere inoculati in articolazione anche fattori di crescita (PRP), cortisonici ed anestetici locali e può essere praticata artrocentesi (aspirazione del liquido sinoviale in eccesso). Nelle fasi di artrosinovite acuta consigliamo l’utilizzo di un farmaco cortisonico; in fase subacuta o nelle forme croniche utilizziamo preferibilmente l’acido ialuronico a medio-alto peso molecolare e/o i fattori di crescita di derivazione piastrinica. È possibile inoltre miscelare, a discrezione del medico, il cortisonico con l’acido ialuronico.

Infiltrazione ecoguidata di anca con approccio antero-inferiore.

La tecnica infiltrativa eco guidata prevede il posizionamento del paziente in decubito supino con anca lievemente intraruotata e la disinfezione accurata della cute con Betadine soluzione. Quindi si posiziona la sonda ecografica a bassa frequenza tipo Convex (munito di proteggi sonda sterile) lateralmente ai vasi femorali e lungo l’asse acetabolo-collo femorale, per visionare correttamente lo spazio articolare. Infine si esegue l’iniezione intra-articolare utilizzando un ago da spinale 20 o 22 G con un approccio antero-superiore, antero-inferiore (quello da noi preferito) o laterale. Con la guida ecografica siamo in grado di visionare perfettamente il procedere dell’ago attraverso i tessuti sottocutanei, la penetrazione della capsula articolare ed il contatto con la base del collo femorale o la testa femorale. A questo punto si retrae di circa 1 mm l’ago e si procede all’inoculazione del farmaco sempre sotto eco guida. Il procedimento ha una durata totale di 10-15 minuti e viene eseguito in campo sterile da uno o due operatori. Il ciclo infiltrativo prevede 3-5 sedute a cadenza di una ogni 15-30 giorni.

Per informazioni sul trattamento contattare il Dr. Alessandro Valent

Acido ialuronico

Molecola dell’acido ialuronico

L’acido ialuronico (AI) è un componente fondamentale dei tessuti connettivi. L’AI è un polisaccaride lineare che fa parte della famiglia dei glicosaminoglicani ed è presente nella sostanza amorfa di cartilagine e tendine, nel liquido e nella membrana sinoviale. Nel tessuto cartilagineo e tendineo l’acido ialuronico e i proteoglicani costituiscono una struttura tridimensionale in grado di assorbire acqua, conferendo ai tessuti elasticità e resistenza. Nel liquido sinoviale l’AI è responsabile della viscosità ed ha azione lubrificante ed ammortizzante. Nella membrana sinoviale invece esercita una protezione meccanica sui sinoviociti e sulle terminazioni nervose, mantenendo l’omeostasi dell’ambiente articolare.

L’utilizzo terapeutico dell’acido ialuronico in sede articolare o tendinea viene denominato viscosupplementazione. Questa metodica è molto diffusa nella pratica clinica e la sua efficacia è comprovata da numerosi studi scientifici. Nelle condropatie e nell’artrosi l’AI iniettato direttamente in articolazione è in grado di determinare diversi effetti biologici:

  • Effetto visco-elastico: ripristino delle proprietà meccaniche e viscoelastiche del liquido sinoviale,
  • Effetto visco-induttivo: stimolo alla produzione di AI endogeno,
  • Riduzione degli indici di infiammazione sinoviale
  • Riduzione dell’apoptosi indotta da NO

In queste patologie vengono solitamente utilizzati preparati a medio/basso peso molecolare (500-1200 kDalton) nelle forme iniziali ed ad alto peso molecolare (1300-3600 kD) in quelle avanzate. Da un punto di vista clinico la viscosupplementazione intra-articolare ha un buon effetto sul dolore a medio-lungo termine (6-12 mesi), determina un buon incremento funzionale e pochi effetti collaterali. Il trattamento necessita solitamente di applicazioni multiple (3-5 sedute) e non deve essere effettuato in caso di sinovite acuta (in questo caso è meglio partire con un cortisonico retard).

La viscosupplementazione è effettuata con successo anche nelle tendinopatie degenerative e nelle lesioni parziali (in particolare nella patologia di cuffia dei rotatori, del tendine rotuleo e dell’achilleo). Gli studi infatti dimostrano che l’acido ialuronico è in grado di regolare la produzione di Metallo-proteasi (MMP), promuovere la riparazione e la biosintesi delle componenti tendinee e ridurre la neo-vascolarizzazione e il conseguente sviluppo di terminazioni nervose sensitive (che provocano dolore). I protocolli terapeutici in caso di tendinopatia prevedono l’esecuzione di 3-5 sedute a cadenza settimanale/bisettimanale con acido ialuronico a medio/basso peso molecolare. Recentemente i protocolli infiltrativi eco guidati vengono sempre più utilizzati, al fine di garantire una sempre maggiore precisione ed efficacia di trattamento.

Ginocchio del saltatore (Jumper’s knee) o tendinopatia rotulea

Il ginocchio del saltatore o “jumper’s knee” è una tipica tendinopatia inserzionale a carico dell’apparato estensore del ginocchio che affligge soprattutto gli atleti dediti a sport con frequenti scatti e balzi (pallavolo, pallacanestro, atletica).  Il ginocchio del saltatore ha una prevalenza tra gli sport di circa l’8% e colpisce il 14% dei pallavolisti ed il 13% dei cestisti. La tendinopatia può essere localizzata al polo inferiore della rotula (65%), al polo superiore (25%) o alla tuberosità tibiale (10%). L’eziopatogenesi del ginocchio del saltatore è legata ad un sovraccarico funzionale dell’apparato estensore da microtraumi eccentrici ripetuti nel tempo, con tentativi di riparazione inefficaci. I fattori predisponenti sono sia di tipo estrinseco che intrinseco:

  • Malallineamento rotuleo ed alterato appoggio plantare
  • Osteocondrosi del ginocchio (Osgood-Schlatter, Sinding-Larsen-Johansson).
  • Ridotta dorsiflessione della caviglia
  • Sovrappeso
  • Calzature non idonee.
  • Superfici di gioco inadatte.
  • Intensità, frequenza e metodiche di allenamento scorrette.

A causa della patologia il tendine si presenta ispessito e con aree inserzionali di degenerazione, microlesione e neovascolarizzazione senza evidenti processi infiammatori.

Sintomatologia: Il dolore si presenta in particolare durante la fase eccentrica del movimento e cioè nelle fasi di decelerazione, salto, discesa con andamento ingravescente, dapprima a riposo e successivamente durante l’attività tale da limitare od impedire l’attività stessa. La classificazione secondo Blazina (1973) è in quattro gradi:

  1. Dolore dopo attività sportiva senza limitazione funzionale.
  2. Dolore all’inizio dell’attività, scompare con il riscaldamento per ricomparire dopo l’attività, condiziona la prestazione fisica.
  3. Dolore durante e dopo l’attività con limitazione del rendimento atletico.
  4. Lesione tendinea, impossibilità di effettuare qualsiasi attività.
Figura 1 – tendinopatia rotulea all’esame ecografico

La diagnosi è prevalentemente clinica, coadiuvata dall’ecografia e dalla Risonanza Magnetica. Importante differenziare il ginocchio del saltatore dalla condropatia rotulea (talvolta coesiste) e dalla sindrome femoro-rotulea (più frequente nel sesso femminile). Nei pazienti adolescenti è necessario escludere la presenza di apofisite alla tuberosità tibiale (Osgood-Schlatter) o all’apice inferiore rotuleo (Sinding-Larsen-Johansson).

Il trattamento è generalmente conservativo. Il protocollo riabilitativo prevede inizialmente la riduzione dell’attività sportiva, associando terapia antiinfiammatoria,

Figura 2 – esercizio eccentrico per tendinopatia rotulea

crioterapia, stretching ed utilizzo di cinturino sottorotuleo. In questa fase è utile anche la correzione degli eventuali difetti d’appoggio con plantari. Tra le terapie strumentali quelle più utilizzate sono Laser ad alta potenza, Diatermia, US a freddo ed Onde d’urto. In fase subacuta iniziano gli esercizi di potenziamento muscolare isometrico ed in particolare eccentrico (secondo Curwing e Stanish), associando stretching ed esercizi propriocettivi. Nelle forme più gravi si può rendere utile il Massaggio trasverso profondo ed il trattamento infiltrativo con acido ialuronico e/o PRP. Infine si procede al ricondizionamento cardiorespiratorio ed al ritorno allo sport. Il Trattamento chirurgico è da riservare in caso di insuccesso delle terapie conservative per oltre 6 mesi. Gli interventi più frequentemente eseguiti sono:

 

  •  Toilette inserzionale, perforazioni, scarificazioni
  •  Microdebridment con vaporizzatore

Infiltrazioni ecoguidate nelle tendinopatie

Figura 1: tendinopatia rotulea alla RMN.

Le infiltrazioni ecoguidate trovano ampia indicazione nelle tendinopatie. I tendini sono strutture scarsamente vascolarizzate che a causa del sovraccarico funzionale e con il passare del tempo facilmente instaurano fenomeni degenerativi ed involutivi. Tale patologia è in realtà molto frequente e viene classicamente definita tendinosi. Un tendine degenerato perde le proprie capacità elastiche e di forza determinando quadri clinici vari, spesso caratterizzati da dolore, rigidità e limitazione funzionale. Il segno più frequente è un ispessimento localizzato del tendine. I principali tendini interessati sono la cuffia dei rotatori della spalla, gli epicondiloidei di gomito, il tendine rotuleo ed il tendine d’achille.

Tra le molte terapie proposte ricoprono un ruolo di primo piano le infiltrazioni ecoguidate con acido ialuronico, sostanza endogena fisiologicamente presente nei tendini e nella cartilagine, in grado di stimolare la rigenerazione della struttura tendinea. Il trattamento ecoguidato, inoltre, permette di inoculare in maniera precisa l’acido ialuronico a basso peso molecolare direttamente dove serve.

Generalmente sono sufficienti 3-4 sedute infiltrative, a cadenza settimanale o bisettimanale, per migliorare  qualitativamente il tessuto tendineo, riducendo di conseguenza la sintomatologia del paziente. Utile un follow-up ecografico nei mesi successivi per monitorare gli effetti della terapia e la persistenza di questi nel tempo.

A completamento terapeutico è molto utile eseguire specifici esercizi di stretching e potenziamento eccentrico (consiste nel potenziamento del muscolo mentre questo si allunga) e l’integrazione con sostanze favorenti il trofismo tendineo.

Figura 2: Esame ecografico del tendine d’achille. A sx prima del trattamento (diametro 11,8 mm, aspetto marcatamente disomogeneo); a dx dopo 15 giorni e due infiltrazioni con Acido Ialuronico a basso peso molecolare (diamentro 9,1, discretamente omogeneo).